BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I :
Bulan Pelayanan :
Pelayanan
No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Kartu P/I/S/A/T Diagnosa Tanda Tangan
P RB Tind Lab KIA KB G R
 Pelayanan
No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Kartu P/I/S/A/T Diagnosa Tanda Tangan
P RB Tind Lab KIA KB G R
 JUMLAH
P = Pemeriksaan Lab = Laboratorium G = Gigi Dokter Faskes Tk I
RB = Rujuk balik KIA = Kesh. Ibu&anak R = Rujukan
Tind = Tindakan KB = keluarga Berencana

(dr.Slamet Santoso )
NIP.19730930 200501 1 007
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN

SURAT RUJUKAN PESERTA BPJS KESEHATAN

No. Rujukan : Y
Kode Faskes bln tahun No Urut
Nama Faskes : …………………………………… Kode : ………………….
Kab/Kota : …………………………………… Kode : ………………….

Kepada Yth. : TS Dr. Poli …………………………………

Di RS : …………………………………………………..
Mohon pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : …………………………………. Umur : ……Th/Bln (L/P)
No. Kartu BPJS : …………………………………. Status : P/I/S/1/2/3/T
Diagnosa : …………………………………………………………………………………
Telah Diberikan : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Demikian atas bantuannya disampaikan terima kasih

Salam sejawat

(………………………)
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

SURAT KETERANGAN MEMERLUKAN PELAYANAN AMBULANCE

Nama : …………………………………. Umur : ……… th/bln (L/P)

No. Kartu BPJS : …………………………………. Status : P/I/S/1/2/3/T
Diagnosa : …………………………………………………………………………………
Kondisi Pasien : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Dengan kondisi pasien diatas memerlukan pelayanan rujukan menggunakan
Ambulance ke …………………………………….
Dokter yang merawat

(………………………………..)

BUKTI PELAYANAN AMBULANCE

Nama : …………………………………. Umur : ……… th/bln (L/P)
No. Kartu BPJS : …………………………………. Status : P/I/S/1/2/3/T
Diagnosa : …………………………………………………………………………………
Kondisi Pasien : …………………………………………………………………………………
Kerangkatan Kedatangan
Dari : ………………………….. Tujuan : …………………………..
Hari / tanggal : …………………/……….. Hari / tanggal : …………………/………..
Jam : ………………………….. Jam : …………………………..
Tanda tangan Tanda tangan

(…………………………….) (…………………………….)
cap stempel cap stempel
(L/P)
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Nama Faskes : PUSKESMAS TENGGARANG Kode : 1332
Kab/Kota : BONDOWOSO

Mohon Penanganan Rawat Inap untuk penderita :

Nama : …………………………………. Umur : …. th/Bln (L/P)
No. Kartu BPJS : …………………………………. Status : P/I/S/1/2/3/T
NO. MR : …………………………………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………………………………………
BONDOWOSO, ………………….. 201
Dokter Penangung Jawab

(dr Setio Kusworo)

NIP.19721111 200604 1 020
BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP
Tanggal Masuk : …………………..
Tanggal Keluar : …………………..
Jumlah hari Rwt : ……………….. Hari (tgl masuk - tgl keluar)
Diagnosa : ……………………………………….
Keadaan setelah keluar : Sembuh/rujuk/meninggal/pulang Paksa
PELAYANAN YANG DIBERIKAN KEPADA PESERTA
Tanda Tangan
NO Tanggal Jenis Pelayanan
Petugas Pst/kelg

Bondowoso, …………………. 201

Pelayanan Tersebut telah diterima
Perserta/Keluarga

(…………………………….)
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Nama Faskes : PUSKESMAS TENGGARANG Kode : 1332
Kab/Kota : BONDOWOSO

Mohon Penanganan Rawat Inap untuk penderita :

Nama : …………………………………. Umur : …. th/Bln (L/P)
No. Kartu BPJS : …………………………………. Status : P/I/S/1/2/3/T
NO. MR : …………………………………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………………………………………
BONDOWOSO, ………………….. 201
Dokter Penangung Jawab

(dr Iriana Wahyu N)

NIP.19841124 201409 2 001
BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP
Tanggal Masuk : …………………..
Tanggal Keluar : …………………..
Jumlah hari Rwt : ……………….. Hari (tgl masuk - tgl keluar)
Diagnosa : ……………………………………….
Keadaan setelah keluar : Sembuh/rujuk/meninggal/pulang Paksa
PELAYANAN YANG DIBERIKAN KEPADA PESERTA
Tanda Tangan
NO Tanggal Jenis Pelayanan
Petugas Pst/kelg

Bondowoso, …………………. 201

Pelayanan Tersebut telah diterima
Perserta/Keluarga

(…………………………….)
Umur
Status : P/I/S/1/2/3/T

….………………, ………………….. 2014

Dokter Penangung Jawab

(………………………)
Umur
Status : P/I/S/1/2/3/T

….………………, ………………….. 2014

Dokter Penangung Jawab

(………………………)
 BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

REKAPITULASI PELAYANAN RAWAT INAP DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Nama Faskes Tk I : Rawat Inap Puskesmas Tenggarang
Bulan Pelayanan : FEBRUARI 2014
Hari Rawat Tarif Paket
No Nama Pasien No. Kartu Peserta P/I/S/A/T Alamat dan No telp. Diagnosa Jenis pelayanan Biaya (Rp)
tgl masuk tgl keluar jumlah (Rp)
1 Siti Sifak 0000704492133 P Dawuhan 11/05 Psikosa Rawat Inap 1/24/2014 1/30/2014 6 Rp. 100.000 Rp 600,000
2 Tohari 0001041324827 P Sumber Salam 27/08 Susp. KP Rawat Inap 1/25/2014 1/25/2014 1 Rp. 100.000 Rp 100,000
3 Sahrani 0000704394281 P Bataan 35/10 Thypoid Rawat Inap 1/26/2014 1/3/2014 8 Rp. 100.000 Rp 800,000
4 Sofiantini 0000704021762 P Pekalangan 11/02 Thypoid Rawat Inap 1/27/2014 2/1/2014 5 Rp. 100.000 Rp 500,000
5 Burawi 0000704046194 P Pekalangan 07/02 Post KLL Rawat Inap 1/28/2014 1/28/2014 1 Rp. 100.000 Rp 100,000
6 Fitriyah 0000703596047 P Lojajar 08/04 GII PI 000I + Thypoid Rawat Inap 1/28/2014 1/30/2014 2 Rp. 100.000 Rp 200,000
7 Aditia 0000704640058 P Bataan 16/05 Kejang Demam Rawat Inap 1/28/2014 1/30/2014 2 Rp. 100.000 Rp 200,000
8 Suhra 0000704158492 P Pekalangan 13/02 Susp. KP Rawat Inap 1/28/2014 2/1/2014 4 Rp. 100.000 Rp 400,000
9 Airin 0000705138491 P Bataan 01/01 Thypoid Rawat Inap 1/29/2014 1/30/2014 1 Rp. 100.000 Rp 100,000
10 Suhariyanto 0000703693427 P Sumber Salam 12/04 Susp. DHF Rawat Inap 1/30/2014 2/4/2014 5 Rp. 100.000 Rp 500,000
11 Rumyati 0000704020612 P Pekalangan 11/02 Susp. Bronkitis Rawat Inap 1/30/2014 2/7/2014 8 Rp. 100.000 Rp 800,000
12 M. Barik 0000704327264 P Dawuhan 11/05 Susp. Thypoid Rawat Inap 1/30/2014 2/1/2014 2 Rp. 100.000 Rp 200,000
13 Masia 0001041340779 P Bataan 30/09 Thypoid Rawat Inap 1/30/2014 2/1/2014 2 Rp. 100.000 Rp 200,000
14 Abdullah 0000703672762 P Kajar 05/02 Susp. Faringitis Rawat Inap 1/31/2014 2/4/2014 4 Rp. 100.000 Rp 400,000
15 juma'ati 0000704529584 P Lojajar 12/06 Herpes Rawat Inap 1/31/2014 2/7/2014 7 Rp. 100.000 Rp 700,000
16 Sara 0000704098157 P Sumber Salam 23/7 Thypoid Rawat Inap 1/31/2014 2/7/2014 7 Rp. 100.000 Rp 700,000
17 Saprawi 0000705108385 L Bataan 20/06 Thypoid Rawat Inap 2/1/2014 2/7/2014 7 Rp. 100.000 Rp 700,000
18 Hasanah 0001041324467 P Sumber Salam 23/07 Thypoid Rawat Inap 2/1/2014 2/8/2014 7 Rp. 100.000 Rp 700,000
19 Juhari 0000705241056 L Pekalangan 22/06 GEA+DHF Rawat Inap 2/1/2014 2/3/2014 2 Rp. 100.000 Rp 200,000
20 Asmija 0001041350231 P Tenggarang 21/07 GEA Rawat Inap 2/3/2014 2/3/2014 1 Rp. 100.000 Rp 100,000
21 Rusni 0000704591785 P 704591785 Susp.DM+Thypoid Rawat Inap 2/4/2014 2/5/2014 1 Rp. 100.000 Rp 100,000
JUMLAH 83 Rp 8,300,000
 Hari Rawat Tarif Paket
No Nama Pasien No. Kartu Peserta P/I/S/A/T Alamat dan No telp. Diagnosa Jenis pelayanan Biaya (Rp)
tgl masuk tgl keluar jumlah (Rp)
PINDAHAN 83 Rp 8,300,000
22 Septiarini 0001041338597 P Bataan 17/06 OBS.Febris Rawat Inap 2/4/2014 2/10/2014 6 Rp. 100.000 Rp 600,000
23 Suci Halimatus 0001041399202 P Pejaten 07/05 OBS.Febris Rawat Inap 2/4/2014 2/10/2014 6 Rp. 100.000 Rp 600,000
24 Sanusi 0000704921938 L Lojajar 07/04 Thypoid Rawat Inap 2/4/2014 2/11/2014 7 Rp. 100.000 Rp 700,000
25 Sri Utami 0000705033988 P Gebang 04/02 Thypoid Rawat Inap 2/8/2014 2/14/2014 6 Rp. 100.000 Rp 600,000
26 Misbahul 0000705177718 L Pekalangan 18/03 DHF Rawat Inap 2/9/2014 2/16/2014 8 Rp. 100.000 Rp 800,000
27 Niwati 0001041339025 P Bataan 05/02 Peradangan Per Vag Rawat Inap 2/9/2014 2/10/2014 1 Rp. 100.000 Rp 100,000
28 Surudin 0001041336044 L Kajar 01/01 Thypoid + DM Rawat Inap 2/9/2014 2/17/2014 8 Rp. 100.000 Rp 800,000
29 Riski P 0000704239795 L Kasemek 02/01 Thypoid Rawat Inap 2/9/2014 2/18/2014 9 Rp. 100.000 Rp 900,000
30 Sarijo 0000704178753 L Tangsil Kulon 11/03 Ht + CVA Rawat Inap 2/10/2014 2/15/2014 5 Rp. 100.000 Rp 500,000
31 Sumina 0001041332715 P Kasemek 01/01 Susp. Kp + Asma Rawat Inap 2/11/2014 2/19/2014 8 Rp. 100.000 Rp 800,000
32 Zahidatun 0001041332715 P Kasemek 10/05 Thypoid Rawat Inap 2/12/2014 2/20/2014 8 Rp. 100.000 Rp 800,000
33 M . Abdul Latif 0001272066074 L Tangsil Kulon 15/05 Diare Akut +Dehid Sdg Rawat Inap 2/13/2014 2/20/2014 8 Rp. 100.000 Rp 800,000
34 Agus R 0000705240876 L Pekalangan15/03 Kusta + Thypoid Rawat Inap 2/13/2014 2/22/2014 7 Rp. 100.000 Rp 700,000
35 Mursani 0000704679647 P Kasemek 01/01 Susp. Kp + Decomp Rawat Inap 2/14/2014 2/17/2014 9 Rp. 100.000 Rp 900,000
36 Jana 0000703488341 P Kasemek 18/08 GEA Rawat Inap 2/14/2014 2/21/2014 3 Rp. 100.000 Rp 300,000
37 Rahbini 0000704494607 L Kasemek 12/06 Thypoid Rawat Inap 2/14/2014 2/21/2014 7 Rp. 100.000 Rp 700,000
38 Sunaryo 0000704477485 L Tenggarang 26/09 Kolik ABD Rawat Inap 2/14/2014 2/21/2014 7 Rp. 100.000 Rp 700,000
39 M. Randi 00001041342579 L Bataan 02/01 Thypoid Rawat Inap 2/17/2014 2/23/2014 7 Rp. 100.000 Rp 700,000
40 Hasin 0001041337664 L Bataan 24/07 Thypoid Rawat Inap 2/18/2014 2/24/2014 6 Rp. 100.000 Rp 600,000
41 Mahdoli 0000704850581 L Tangsil Kulon 05/01 Thypoid Rawat Inap 2/18/2014 2/25/2014 6 Rp. 100.000 Rp 600,000
42 nita 0000704090902 P Pekalangan 01/02 Thypoid Rawat Inap 2/18/2014 2/25/2014 7 Rp. 100.000 Rp 700,000
JUMLAH 222 Rp 22,200,000

Lampiran tagihan : Tenggarang, 03 Maret 2014

1. Foto kopi Kartu BPJS Faskes Tingkat I
2. Surat perintah rawat inap dari Dokter
3. Bukti Pelayanan yang sudah ditanda tangani peserta/keluarga
(dr.Setio Kusworo)
NIP. 19721111 200604 1 020
 Hari Rawat Tarif Paket
No Nama Pasien No. Kartu Peserta P/I/S/A/T Alamat dan No telp. Diagnosa Jenis pelayanan Biaya (Rp)
tgl masuk tgl keluar jumlah (Rp)
43 Suripa 0000703505395 P Pekalangan03/02 Thypoid + THT Rawat Inap 2/19/2014 2/21/2014 2 Rp. 100.000 Rp 200,000
43 ABD Rahman 0000704139074 L Pekalangan 19/06 OBS.Febris Rawat Inap 2/20/2014 2/27/2014 7 Rp. 100.000 Rp 700,000
43 Jumauyah 0000704902307 P Dawuhan 04/01 DHF Rawat Inap 2/23/2014 2/25/2014 2 Rp. 100.000 Rp 200,000
43 Hidan 0000705423857 L Sumber Salam 06/02 Thypoid Rawat Inap 2/24/2014 2/4/2014 7 Rp. 100.000 Rp 700,000
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

REKAPITULASI PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATAL DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Nama Faskes Tk I : ………………………………………..
Bulan Pelayanan : ………………………………………..

Jenis Pelayanan
Komponen kapitasi
No Nama Pasien No. Kartu Peserta P/I/S/A/T Alamat dan No telp. GPA Non Kapitasi Tarif Paket
ANC PNC KB
K1 K2 K3 K4 KF1 KF2 KF3 KF4 Jenis pelayanan Tanggal Jenis pelayanan

JUMLAH
Jenis pelayanan Non kapitasi : Jenis pelayanan KB: …………………………, …………………. 2014
1. Persalinan Pervaginam Normal 1. Suntik Kb Pengaju Klaim
2. Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam 2. Pasang /lepas Implant/IUD Faskes TK I ……………………..
dengan tindakan emergensi dasar Lampiran tagihan :
3. Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. placenta manual) 1. Foto kopi Kartu BPJS
4. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal 2. Foto kopi lembar pelayanan di buku KIA (……………………………)
5. Penanganan komplikasi KB paska persalinan 3. Partograf Kepala
4. Bukti Pelayanan yang sudah ditanda tangani peserta/kelg
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

REKAPITULASI PELAYANAN AMBULANCE DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Nama Faskes Tk I : ………………………………………..
Bulan Pelayanan : ………………………………………..

No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta P/I/S/A/T Alamat dan No telp. Diagnosa Tujuan Rujukan Biaya (Rp)

JUMLAH
Lampiran tagihan :
1. Surat eligibilitas Peserta (FC atau tindasan NCR) dari faskes tujuan rujukan
2. Surat keterangan medis memerlukan pelayanan ambulance
3. Bukti pelayanan ambulance
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI
HASIL VERIFIKASI KLAIM KOLEKTIF
NOMOR REGISTER : ……………………….. TANGGAL DITERIMA : ………………………..
NAMA FASKES PENGAJU : ……………………….. TANGGAL PERSETUJUAN : ………………………..
BULAN PELAYANAN : ……………………….. TANGGAL PEMBAYARAN : ………………………..
JUMLAH TAGIHAH : ……………………….. VERIFIKATOR : ………………………..

Jumlah Diajukan Jumlah Disetujui

Kss/
No. Jenis pelayanan tind/Hr Kss/tind/ Keterangan
Biaya Biaya
rwt Hr rwt

Menyetujui Menyetujui Banyuwangi, …………………. 2014

Faskes Pengaju Klaim Kepala Unit Kepala Unit
Keuangan Umum & TI Management Pelayanan Kesh. Primer
(……………………………….) (……………………………….) (……………………………….)
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

LAPORAN KUNJUNGAN DAN RUJUKAN

PESERTA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
BULAN JANUARI 2014

KUNJUNGAN DAN RUJUKAN PESERTA BPJS KESEHATAN

KUNJUNGAN EX- RUJUKAN EX- KUNJUNGAN EX-RUJUKAN EX- KUNJUNGAN RUJUKAN KUNJUNGAN EX- RUJUKAN EX- TOTAL TOTAL
NO KABUPATEN NAMA PUSKESMAS
ASKES ASKES JAMKESMAS JAMKESMAS PESERTA PESERTA JAMSOSTEK JAMSOSTEK KUNJUNGAN RUJUKAN
MANDIRI MANDIRI
1 2 3 4 5 6 7 8

1 BONDOWOSO TENGGARANG 264 96 1528 68 16 13 3 0 1811 177

Dokter Faskes Tk I

(dr.Setio Kusworo)
NIP. 19721111 200604 1 020
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI
LAPORAN KUNJUNGAN DAN RUJUKAN
PESERTA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
BULAN JANUARI TAHUN : 2014
KUNJUNGAN DAN RUJUKAN PESERTA BPJS KESEHATAN
KUNJUNGAN EX- RUJUKAN EX- KUNJUNGAN EX-RUJUKAN EX-KUNJUNGAN RUJUKAN KUNJUNGAN EX-RUJUKAN EX- TOTAL TOTAL
NO NAMA PUSKESMAS NAMA PELAYANAN
ASKES ASKES JAMKESMAS JAMKESMAS PESERTA PESERTA JAMSOSTEK JAMSOSTEK KUNJUNGAN RUJUKAN
MANDIRI MANDIRI
1 2 3 4 5 6 7 8
1 TENGGARANG BP INDUK 212 87 236 60 11 8 3 0 462 155

2 KIA INDUK 26 4 41 8 4 4 71 16

3 GIGI INDUK 23 5 26 0 1 1 50 6
4 UGD 3 0 29 0 0 0 32 0

5 TENGGARANG KIA 7 7 0

TENGGARANG BP 70 70 0

6 BATAAN KIA 56 56 0
BATAAN BP 53 53 0

7 KAJAR KIA 41 41 0

KAJAR BP 40 40 0

8 LOJAJAR KIA 45 45 0
LOJAJAR BP 58 58 0

9 PEKALANGAN KIA 39 39 0

PEKALANGAN BP 38 38 0

10 KASEMEK KIA 46 46 0
KASEMEK BP 58 58 0

11 DAWUHAN KIA 31 31 0

DAWUHAN BP 20 20 0
12 GEBANG KIA 40 40 0

GEBANG BP 41 41 0

13 TANGSIL KULON KIA 72 72 0

TANGSIL KULON BP 66 66 0
14 SUMBER SALAM KIA 58 58 0

SUMBER SALAM BP 58 58 0

15 KDA KIA 49 49 0

KDA BP 73 73 0
16 KONCER KIDUL KIA 55 55 0

KONCER KIDUL BP 82 82 0
TOTAL 264 96 1528 68 16 13 3 0 1811 177
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI
LAPORAN KUNJUNGAN DAN RUJUKAN
PESERTA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
BULAN FEBRUARI TAHUN : 2014
KUNJUNGAN DAN RUJUKAN PESERTA BPJS KESEHATAN
KUNJUNGAN EX- RUJUKAN EX- KUNJUNGAN EX-RUJUKAN EX-KUNJUNGAN RUJUKAN KUNJUNGAN EX-RUJUKAN EX- TOTAL TOTAL
NO NAMA PUSKESMAS NAMA PELAYANAN
ASKES ASKES JAMKESMAS JAMKESMAS PESERTA PESERTA JAMSOSTEK JAMSOSTEK KUNJUNGAN RUJUKAN
MANDIRI MANDIRI
1 2 3 4 5 6 7 8

1 TENGGARANG BP INDUK 229 89 251 38 13 6 493 133

2 KIA INDUK 19 1 40 9 6 4 65 14
3 GIGI INDUK 15 12 1 27 1

4 UGD 7 24 31 0

5 TENGGARANG KIA 1 1 0
TENGGARANG BP 56 56 0

6 BATAAN KIA 44 44 0

BATAAN BP 65 65 0

7 KAJAR KIA 32 32 0
KAJAR BP 34 34 0

8 LOJAJAR KIA 55 55 0

LOJAJAR BP 63 63 0

9 PEKALANGAN KIA 14 14 0
PEKALANGAN BP 17 17 0

10 KASEMEK KIA 48 48 0

KASEMEK BP 50 50 0

11 DAWUHAN KIA 22 22 0
DAWUHAN BP 12 12 0

12 GEBANG KIA 32 32 0

GEBANG BP 39 39 0
13 TANGSIL KULON KIA 64 64 0

TANGSIL KULON BP 80 80 0

14 SUMBER SALAM KIA 70 70 0

SUMBER SALAM BP 46 46 0
15 KDA KIA 63 63 0

KDA BP 68 68 0

16 KONCER KIDUL KIA 47 47 0

KONCER KIDUL BP 85 85 0
 TOTAL 270 90 1434 48 19 10 0 0 1723 148

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KANTOR CABANG BANYUWANGI
LAPORAN KUNJUNGAN DAN RUJUKAN
PESERTA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
BULAN MARET TAHUN : 2014
KUNJUNGAN DAN RUJUKAN PESERTA BPJS KESEHATAN
KUNJUNGAN EX- RUJUKAN EX- KUNJUNGAN EX-RUJUKAN EX-KUNJUNGAN RUJUKAN KUNJUNGAN EX-RUJUKAN EX- TOTAL TOTAL
NO NAMA PUSKESMAS NAMA PELAYANAN
ASKES ASKES JAMKESMAS JAMKESMAS PESERTA PESERTA JAMSOSTEK JAMSOSTEK KUNJUNGAN RUJUKAN
MANDIRI MANDIRI
1 2 3 4 5 6 7 8

1 TENGGARANG BP INDUK 206 95 226 57 35 16 11 5 478 173

2 KIA INDUK 24 2 46 17 12 9 82 28
3 GIGI INDUK 7 30 1 37 1

4 UGD 35 35 0

5 TENGGARANG KIA 3 3 0

TENGGARANG BP 64 64 0
6 BATAAN KIA 49 49 0

BATAAN BP 49 49 0

7 KAJAR KIA 52 52 0

KAJAR BP 40 40 0
8 LOJAJAR KIA 44 44 0

LOJAJAR BP 63 63 0

9 PEKALANGAN KIA 15 15 0

PEKALANGAN BP 30 30 0
10 KASEMEK KIA 50 50 0

KASEMEK BP 48 48 0

11 DAWUHAN KIA 36 36 0

DAWUHAN BP 19 19 0

12 GEBANG KIA 31 31 0

GEBANG BP 34 34 0

13 TANGSIL KULON KIA 64 64 0

TANGSIL KULON BP 82 82 0

14 SUMBER SALAM KIA 60 60 0

SUMBER SALAM BP 69 69 0

15 KDA KIA 59 59 0
KDA BP 75 75 0
16 KONCER KIDUL KIA 63 63 0
KONCER KIDUL BP 93 93 0
TOTAL 237 97 1529 75 47 25 11 5 1824 202
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI
LAPORAN KUNJUNGAN DAN RUJUKAN
PESERTA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
BULAN APRIL TAHUN : 2014
KUNJUNGAN DAN RUJUKAN PESERTA BPJS KESEHATAN
KUNJUNGAN EX- RUJUKAN EX- KUNJUNGAN EX-RUJUKAN EX-KUNJUNGAN RUJUKAN KUNJUNGAN EX-RUJUKAN EX- TOTAL TOTAL
NO NAMA PUSKESMAS NAMA PELAYANAN
ASKES ASKES JAMKESMAS JAMKESMAS PESERTA PESERTA JAMSOSTEK JAMSOSTEK KUNJUNGAN RUJUKAN
MANDIRI MANDIRI
1 2 3 4 5 6 7 8
1 TENGGARANG BP INDUK 237 110 244 47 36 22 517 179

2 KIA INDUK 22 5 42 9 20 16 84 30

3 GIGI INDUK 29 6 28 2 6 3 63 11
4 UGD 19 19 0

5 TENGGARANG KIA 6 6 0

TENGGARANG BP 56 56 0

6 BATAAN KIA 51 51 0
BATAAN BP 47 47 0

7 KAJAR KIA 45 45 0

KAJAR BP 31 31 0

8 LOJAJAR KIA 52 52 0
LOJAJAR BP 40 40 0

9 PEKALANGAN KIA 26 26 0

PEKALANGAN BP 20 20 0

10 KASEMEK KIA 49 49 0
KASEMEK BP 47 47 0

11 DAWUHAN KIA 28 28 0

DAWUHAN BP 21 21 0
12 GEBANG KIA 28 28 0

GEBANG BP 33 33 0

13 TANGSIL KULON KIA 70 70 0

TANGSIL KULON BP 84 84 0
14 SUMBER SALAM KIA 49 49 0

SUMBER SALAM BP 69 69 0

15 KDA KIA 57 57 0

KDA BP 82 82 0
16 KONCER KIDUL KIA 68 68 0

KONCER KIDUL BP 84 84 0
TOTAL 288 121 1476 58 62 41 0 0 1826 220
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI
LAPORAN KUNJUNGAN DAN RUJUKAN
PESERTA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
BULAN MEI TAHUN : 2014
KUNJUNGAN DAN RUJUKAN PESERTA BPJS KESEHATAN
KUNJUNGAN EX- RUJUKAN EX- KUNJUNGAN EX-RUJUKAN EX-KUNJUNGAN RUJUKAN KUNJUNGAN EX-RUJUKAN EX- TOTAL TOTAL
NO NAMA PUSKESMAS NAMA PELAYANAN
ASKES ASKES JAMKESMAS JAMKESMAS PESERTA PESERTA JAMSOSTEK JAMSOSTEK KUNJUNGAN RUJUKAN
MANDIRI MANDIRI
1 2 3 4 5 6 7 8
1 TENGGARANG BP INDUK 135 91 304 47 38 23 477 161
2 KIA INDUK 12 2 41 10 14 11 67 23
3 GIGI INDUK 23 1 25 1 7 2 55 4
4 UGD 17 17 0
5 TENGGARANG KIA 7 7 0
TENGGARANG BP 55 55 0
6 BATAAN KIA 41 41 0
BATAAN BP 52 52 0
7 KAJAR KIA 58 58 0
KAJAR BP 40 40 0
8 LOJAJAR KIA 63 63 0
LOJAJAR BP 60 60 0
9 PEKALANGAN KIA 33 33 0
PEKALANGAN BP 17 17 0
10 KASEMEK KIA 52 52 0
KASEMEK BP 49 49 0
11 DAWUHAN KIA 28 28 0
DAWUHAN BP 15 15 0
12 GEBANG KIA 31 31 0
GEBANG BP 32 32 0
13 TANGSIL KULON KIA 69 69 0
TANGSIL KULON BP 90 90 0
14 SUMBER SALAM KIA 54 54 0
SUMBER SALAM BP 92 92 0
15 KDA KIA 64 64 0
KDA BP 78 78 0
16 KONCER KIDUL KIA 64 64 0
KONCER KIDUL BP 73 73 0
TOTAL 170 94 1604 58 59 36 0 0 1833 188

Dokter Faskes Tk I

(dr.Setio Kusworo)
NIP. 19721111 200604 1 020
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI
LAPORAN KUNJUNGAN DAN RUJUKAN
PESERTA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
BULAN AGUSTUS TAHUN : 2014

TOTAL
NO NAMA PUSKESMAS NAMA PELAYANAN
KUNJUNGAN

1 TENGGARANG BP INDUK 670

2 KIA INDUK 73

3 GIGI INDUK 68
4 UGD 70

5 TENGGARANG KIA 52

TENGGARANG BP 57

6 BATAAN KIA 27
BATAAN BP 65

7 KAJAR KIA 72

KAJAR BP 73

8 LOJAJAR KIA
LOJAJAR BP 79

9 PEKALANGAN KIA 25

PEKALANGAN BP 54

10 KASEMEK KIA 40
KASEMEK BP 40

11 DAWUHAN KIA 65

DAWUHAN BP 20
12 GEBANG KIA 67

GEBANG BP 53

13 TANGSIL KULON KIA 33

TANGSIL KULON BP 45
14 SUMBER SALAM KIA 31

SUMBER SALAM BP 44

15 KDA KIA 31

KDA BP 88
16 KONCER KIDUL KIA 41

KONCER KIDUL BP 39
TOTAL 2022
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI
LAPORAN KUNJUNGAN DAN RUJUKAN
PESERTA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
BULAN DESEMBER TAHUN : 2016

TOTAL
NO NAMA PUSKESMAS NAMA PELAYANAN
KUNJUNGAN

1 TENGGARANG BP INDUK 634

2 KIA INDUK 52

3 GIGI INDUK 34
4 UGD 33

5 IMUNISASI 4

6 TENGGARANG KIA 4

TENGGARANG BP 5
7 BATAAN KIA 9

BATAAN BP 25

8 KAJAR KIA 3

KAJAR BP 7
9 LOJAJAR KIA 7

LOJAJAR BP 33

10 PEKALANGAN KIA 2

PEKALANGAN BP 15
11 KASEMEK KIA 47

KASEMEK BP 35

12 DAWUHAN KIA 45
DAWUHAN BP 5

13 GEBANG KIA 4

GEBANG BP 6

14 TANGSIL KULON KIA 8

TANGSIL KULON BP 52

15 SUMBER SALAM KIA 10

SUMBER SALAM BP 13

16 KDA KIA 19
KDA BP 60

17 KONCER KIDUL KIA 9

 KONCER KIDUL BP 20
TOTAL 1200
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI
LAPORAN KUNJUNGAN DAN RUJUKAN
PESERTA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
BULAN SEPTEMBER TAHUN : 2017

TOTAL
NO NAMA PUSKESMAS NAMA PELAYANAN
KUNJUNGAN

1 TENGGARANG BP INDUK 690

2 KIA INDUK 77

3 GIGI INDUK 50
4 UGD 102

5 IMUNISASI 22

6 TENGGARANG KIA 60

TENGGARANG BP 100
7 BATAAN KIA 54

BATAAN BP 72

8 KAJAR KIA 70

KAJAR BP 100
9 LOJAJAR KIA 32

LOJAJAR BP 87

10 PEKALANGAN KIA 55

PEKALANGAN BP 65
11 KASEMEK KIA 40

KASEMEK BP 44

12 DAWUHAN KIA 42
DAWUHAN BP 15

13 GEBANG KIA 65

GEBANG BP 70

14 TANGSIL KULON KIA 42

TANGSIL KULON BP 50

15 SUMBER SALAM KIA 31

SUMBER SALAM BP 47

16 KDA KIA 32
KDA BP 76

17 KONCER KIDUL KIA 35

 KONCER KIDUL BP 33
TOTAL 2258
 BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI
LAPORAN KUNJUNGAN DAN RUJUKAN
PESERTA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
BULAN OKTOBER TAHUN : 2017

TOTAL
NO NAMA PUSKESMAS NAMA PELAYANAN
KUNJUNGAN

1 TENGGARANG BP INDUK 784

2 KIA INDUK 90

3 GIGI INDUK 61

4 UGD 40

5 IMUNISASI 12
6 TENGGARANG KIA 43

TENGGARANG BP 100

7 BATAAN KIA 60

BATAAN BP 100
8 KAJAR KIA 92
KAJAR BP 100

9 LOJAJAR KIA 74

LOJAJAR BP 90

10 PEKALANGAN KIA 49
PEKALANGAN BP 85

11 KASEMEK KIA 44

KASEMEK BP 49

12 DAWUHAN KIA 60

DAWUHAN BP 20

13 GEBANG KIA 46

GEBANG BP 80
14 TANGSIL KULON KIA 67

TANGSIL KULON BP 68

15 SUMBER SALAM KIA 80

SUMBER SALAM BP 57
16 KDA KIA 32

KDA BP 75

17 KONCER KIDUL KIA 59

KONCER KIDUL BP 47
TOTAL 2564
 BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI
LAPORAN KUNJUNGAN DAN RUJUKAN
PESERTA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
BULAN NOPEMBER TAHUN : 2017

TOTAL
NO NAMA PUSKESMAS NAMA PELAYANAN
KUNJUNGAN

1 TENGGARANG BP INDUK 825

2 KIA INDUK 80

3 GIGI INDUK 54

4 UGD 65

5 IMUNISASI 14
6 TENGGARANG KIA 66

TENGGARANG BP 100

7 BATAAN KIA 60

BATAAN BP 194
8 KAJAR KIA 47
KAJAR BP 100

9 LOJAJAR KIA 83

LOJAJAR BP 91

10 PEKALANGAN KIA 75
PEKALANGAN BP 78

11 KASEMEK KIA 80

KASEMEK BP 90

12 DAWUHAN KIA 60

DAWUHAN BP 22

13 GEBANG KIA 46

GEBANG BP 70
14 TANGSIL KULON KIA 83

TANGSIL KULON BP 77

15 SUMBER SALAM KIA 75

SUMBER SALAM BP 58
16 KDA KIA 22

KDA BP 62

17 KONCER KIDUL KIA 46

KONCER KIDUL BP 54
TOTAL 2777
 DAFTAR NAMA PEGAWAI PUSKESMAS TENGGARANG
YANG MENGURUS PERGANTIAN KARTU ASKES SECARA KOLEKTIF

NO NAMA NOKA KET

1 dr SETIO KUSWORO 0000115592005
IFTITACHIL LAILI, SE 0000115592016
SYIFA SAHRA KUSWORO 0000115592038
AFILA REZA KUSWORO 0000115592027
2 drg AZIZAH ABDAT 0000115590644
MUHAMMAD BAHARUN 0001078616215
RIFDAH AMALIA 0001078616248
HUSEIN ILYAS 0001078616316
3 SAPARI 0000115712346
4 SARI INDAH KURNIAWATI 0000200446367
5 KA SOEDARMAN 0000115709319
ZAITIN SULISTIYOWATI 0000115709321
NEKTAR FIRDAUS 0000115709332
ROSA BALQIS 0000115709343
6 IDHA TRI INDARTI 0000115708678
HERU KURNIAWAN 0000115708689
PUTRA MAULUDA ALAMESTA 0000115708702
7 SITI HANIFAH 0000115712706
SITI HANIFAH 0000115586774
FARAH AULIA KHANSA WARDANI 0000173206708
AHMAD SAYADI,Drs 0000115586763
DEVA MERENDA SHOHIBUL M. 0000115586785
8 KRISTIN IRANINGTYAS 0000115709589
DANIEL DWI KRISTIANTO 0000115709613
SUYANTO 0000115709591
NATALIA AYU P 0000115709602
9 LUSI SULFIANA SISWARINI 0000115709894
KEVIN SULTAN R 0000115709916
KEANU AZRIEL AKBAR R 0000115709927
EDI HARTOYO 0001143198775
10 RISTA MITASARI 0001079947258
11 LULUK MURSIDA 0000197823442
EDDO LAKSONO TRI SANTOSO 0000197823576
WALDAN PRATAMA SANTOSO 0000197823677
ADELIO TYAGA SANTOSO 0001822795042
MINUK SISIYOWANTINI 0000115446508
EDDYANTO SANTOSO 0000115446519
12 FAIQOTUL MUNAWAROH 0000115820087
MOH. BISMANTARA AULIA 0000115827175
RUDIANTORO AGUS SUYADI 0000115827164
ADELA SAFANA APRILLIA P 0000199190294
13 NORMAN YOGA NUSANTARA 0001096309001
MUHAMMAD FAREL PUTRA N 0001276116175
RISKA INDRA RINI 0001276115589
14 AHMAD TAJUDIN NUR, S.Kep.Ns 0000115851172
RISE TRIANA 0000115790376
JASMINE KHAIRUNNISA NUR F 0000115851205
AGUNG PUTRA RISTA N 0000115851194
15 ENGGAR PRASETYO 0000197824511
ELVAN EFFENDI 0000197824904
M KINZA AIDAN EFFENDI ISLAMI 0000207816884
16 KINANTHI AISYAH F 0000199873135
17 NANANG JANUANWAR 0000200405946
PRIMA SEPTARIA L 0000204896709
ALYA NUR MAULIDA AZZAHRA 0001428750753
18 SAMIYATUN 0000115712267
PITTOYO HENDRA JAYA 0000115712278
19 WIDYA DWIFANI 0000200178988
SURYADI 0000115836592
DWI KURNIAWATI 0000115819222
NAJA AFRIHAN MALIK 0000172549833
FAJAR ALAM BASUKI 0000148307916
BHAYU ARDIAN FAHREZI 0000115819233
20 SITI KHOSIFAH 0000115828064
M. SUPRIANTO 0000196839551
BAGAS PRIVANTORO SAPUTRA 0000196839808
21 ZAIFUL RAHMAN 0000194531051

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tenggarang

dr Setio Kusworo
NIP.19721111 200604 1 020