RISIKO KLINIS / KESELAMATAN PASIE

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi

1 Sangat jarang

2 Jarang

3 Mungkin

4 Sering

5 Sangat sering
Risk Grading Matrix
Frekuensi/

Likelihood

Sangat Sering Terjadi

(Tiap mgg /bln)

5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi
(>2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali
(>5 thn/x)
1
 Can be manage by procedure

(Tindak lanjuti sesuai SPO)

11 Insignificant
12 Insignificant
13 Insignificant
14 Insignificant
15 Insignificant
21 Minor

22 Minor

23 Minor

24 Minor

25 Minor

31 Moderate

32 Moderate

33 Moderate

34 Moderate

35 Moderate

41 Major
42 Major
43 Major
44 Major
45 Major
51 Cathastropic
52 Cathastropic
53 Cathastropic
54 Cathastropic
55 Cathastropic
ELAMATAN PASIEN : GRADING MATRIKS

DAMPAK KLINIS / C
REKUENSI / LIKELIHOOD
SEVERITY
Kejadian aktual

Dapat terjadi dalam

lebih dari 5 tahun

Dapat terjadi dalam 2

– 5 tahun

Dapat terjadi tiap 1 –

2 tahun

Dapat terjadi
beberapa kali dalam
setahun

Terjadi dalam minggu

/ bulan
rading Matrix
Potencial Conceq

Insignificant Minor

1 2

Moderate Moderate

Moderate Moderate

Low Moderate

Low Low

Low Low
 Can be manage by Clinical Manager / Lead
procedure Clinician should assess the
consequences againts cost
of treating the risk
(Tindak lanjuti sesuai SPO) (Manajer analisa dampak
yg akan timbul terkait
cost)

Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)

Low
1
Low Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
Low Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
Moderate Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
Moderate Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Low
1
Low Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
Moderate Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
Moderate Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
Moderate Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Moderate
1
Moderate Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
High Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
High Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
High Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
High
1
High Jarang terjadi (2-5 thn/x)
Extreme 2Mungkin terjadi (1-2 thn/x)

Extreme 3Sering terjadi (Bebrp x /thn)

Extreme 4Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)

Extreme 5Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)

1
Extreme Jarang terjadi (2-5 thn/x)
Extreme 2Mungkin terjadi (1-2 thn/x)

Extreme 3Sering terjadi (Bebrp x /thn)

Extreme 4Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)

5
RADING MATRIKS RISIKO

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES /

SEVERITY
Level DESKRIPSI

1 Insignificant

Minor

3 Moderate

4 Major

5 Cathastropic
 Potencial Concequences

Moderate Major

3 4

High Extreme

High Extreme

High Extreme

Moderate High

Moderate High
 Detailed review & urgent Immediate review &
treatment should be action required at
undertaken by senior Board level. Director
management must be informed
(Analisa detail & urget (RCA) (Analisa segera (RCA)
oleh Manajemen senior) di BOD. Dirut di
informasikan

p mgg /bln)

p mgg /bln)

p mgg /bln)

p mgg /bln)

p mgg /bln)
QUENCES /
CONTOH DESKRIPSI

Tidak ada cedera,

·Cedera ringan, Dapat diatasi dengan pertolongan

pertama,

· Cedera sedang, Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /

psikologis atau intelektual secara semipermanent /
reversibel / tidak berhubungan dengan penyakit
· Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

· cedera berat / luas

· Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual), permanen/irreversibel/tidak
berhubungan dengan penyakit
· Kerugian keuangan besar

· Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan

penyakit
Catastropic
dampak

Extreme

Extreme

Extreme

Extreme

Extreme
RISIKO NON KLINIS / KESELAM

KRITERIA R

Level

2
 1

Level

DAMPAK R
level

5
5

1
INIS / KESELAMATAN PASIEN : GRADING

KRITERIA RISIKO NON KLINIS

KRITERIA RISIKO
Peringkat Risiko Tindakan
Zone

Diperlukan tindakan
> 15 SANGAT TINGGI segera untuk
mengelola risikonya.
Diperlukan tindakan
untuk mengelola
10 s.d. 14 TINGGI risikonya.

Disarankan diambil
5 s.d. 9 SEDANG tindakan jika tersedia
sumber dayanya.

Tidak diperlukan
tindakan. Buat rencana
darurat (contingency
3 s.d. 4 RENDAH plan) dan terus lakukan
monitoring.
 Tidak perlu tindakan.
1 s/ 2 SANGAT RENDAH
Monitoring

PROBABILITAS RISIKO

Peristiwa selalu terjadi hampir pada setiap kondisi

Hampir Pasti Terjadi
Pensentase > 90% dalam 1 periode

Peristiwa sangat mungkin terjadi pada sebagian

Sering Terjadi kondisi
Pensentase > 50-90%kegiatan dalam 1 periode
Peristiwa kadang-kadang bisa terjadi
Kadang Terjadi
Pensentase > 30-50%
Peristiwa diharapkan tidak terjadi
Jarang Terjadi
Pensentase > 10-30%
Hampir Tidak pasti Peristiwa hanya akan timbul pada kondisi yang
Terjadi luar biasa 0-10%
Pensentase

DAMPAK RISIKO
Dampak dari kejadian terhadap Tujuan, apabila Risiko terjadi

Sebagian besar tujuan intansi/kegiatan gagal

dilaksanakan

Sangat Tinggi
 Terganggunya minggu

Sangat Tinggi
Mengancam program dan organisasi serta
stakeholders.

Kerugian sangat besar bagi organisasi dari

segi keuangan
Sebagian tujuanmaupun non keuangan
intansi/kegiatan gagal
dilaksanakan
Terganggunya pelayanan lebih dari 2 hari
Tinggi tetapi kurangfungsi
dari 1 program
Minggu yang efektif dan
Mengancam
organisasi.
Kerugian besar bagi organisasi dari segi
keuangan
Mengganggu maupun non keuangan.
pencapaian tujuan
intansi/kegiatan
Mengganggu secarapelayanan
kegiatan signifikan secara
Sedang signifikan
Mengganggu administrasi program.
Kerugian keuangan cukup besar
Mengganggu pencapaian tujuan
intansi/kegiatan
Cukup menggangu meskipun
jalannyatidak signifikan
pelayanan
Rendah
Mengancam efisiensi dan efektivitas beberapa
aspek program.
Kerugian kurang material dan sedikit
mempengaruhi
Tidak berdampak stakeholders
pada pencapaian tujuan
intansi/kegiatan
Agak mengganggu secara umum
pelayanan
Sangat Rendah
Dampaknya dapat ditangani pada tahap
kegiatan rutin.
Kerugian kurang material dan tidak
mempengaruhi stakeholders
: GRADING MATRIKS RISIKO

LINIS

MATRIKS ANALISIS RISIKO (5X5)

Hampir Pasti
5 Terjadi

4 Sering Terjadi
PROBABILITAS

3 Kadang Terjadi

2 Jarang Terjadi
 1 Hampir Tidak pasti
Terjadi

Derajat
Skor (tingka Dampak Tuntutan Penundaan
Keuangan Ganti Rugi Pelayanan
t)

Sangat > 12% > Rp

5 Tinggi anggaran 50.000.000 > 5 hari kerja

> 8 - 12% > Rp > 3 - 5 hari

4 Tinggi anggaran
25.000.000 -
kerja
Rp 50.000.000
 > Rp
> 8 - 12% > 3 - 5 hari
4 Tinggi anggaran
25.000.000 -
kerja
Rp 50.000.000

>5 - 8% > Rp 5.000.000 > 2 - 3 hari

3 Sedang anggaran - Rp kerja
25.000.000

> 3 - 5% > Rp 1.000.000 > 1 - 2 hari

2 Rendah anggaran – Rp 5.000.000 kerja

1 Sangat ≤ 3%
≤ Rp 1.000.000 ≤ 1 hari kerja
Rendah anggaran
 DAMPAK
1 2 3 4 5
Sangat Sangat
Rendah Rendah Sedang Tinggi Tinggi

5 10 15 20 25

4 8 12 16 20

3 6 9 12 15

2 4 6 8 10
 1 2 3 4 5

Dampak pada
Dampak
Kesehatan Reputasi pada pihak
dan
terkait
Keselamatan
Dimuat oleh media
Luka berganda atau nasional/
internasional dan Berdampak pada
kematian atau media sosial/media lebih dari 5 pihak
cacat permanen online diingat lama
oleh masyarakat

Dimuat di media
Luka serius pada nasional dan media Berdampak pada
orang atau online dan diingat
beberapa orang sementara oleh 4-5 pihak
masyarakat
 Dimuat di media
Luka serius pada nasional dan media
orang atau online dan diingat Berdampak pada
4-5 pihak
beberapa orang sementara oleh
masyarakat

Dimuat oleh media

Luka berarti pada massa lokal & media Berdampak pada
orang atau sosial namun cepat 3 - 4 pihak
beberapa orang
dilupakan masyarakat

Dimuat oleh media

Luka kecil berarti massa lokal namun Berdampak pada
pada orang atau
beberapa orang cepat dilupakan 2 - 3 pihak
masyarakat

Luka kecil pada Diketahui oleh seisi Hanya

orang atau berdampak pada
beberapa orang kantor satu pihak
 SELERA RISIKO KLINIS
P
5 5 10 15 20 25
R
O
B 4 4 8 12 16 20
A
B
I 3 3 6 9 12 15
L
I
T 2 2 4 6 8 10
A
S
1 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
DAMPAK

SELERA RISIKO NON KLINIS

5 5 10 15 20 25
P
R
O 4 4 8 12 16 20
B
A
B
I
3 3 6 9 12 15
L
I
T 2 2 4 6 8 10
A
S
1 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
DAMPAK
KLINIS
SANGAT TINGGI

TINGGI

SEDANG
RENDAH
- - - - - - - = SELERA RISIKO

N KLINIS
15 s.d. 25 SANGAT TINGGI
10 s.d. 14 TINGGI

5 s.d. 9 SEDANG
3 s.d. 4 RENDAH

1 s.d. 2 SANGAT RENDAH

- - - - - - - = SELERA RISIKO
 DAFTAR SASARAN KEGIATAN
DAN PEMILIK RISIKONYA (Klinis & NON Klinis)

NO NAMA KEGIATAN TUJUAN KEGIATAN (S.M.A.R.T)- PEMILIK RISIKO KATEGORI SUB KATEGORI RL UNIT/INST/KOMITE
1 Pemberian Obat Pada Pasien Rawat Inap Pasien menerima Obat tepat waktu sesuai instruksi DPJP di Rekam Medis Kepala Rawat Inap Operasional_Klinis KPRS Peningkatan keamanan
100%; dalam waktu 1 tahun. obat

pengelolaan IPAL baku mutu limbah cair sesuai standard kepala unit kesling Operasional_Non_Klinis K3RS Pengelolaan B3 serta kesling
limbahnya
 RISK REGISTER RSI DARUS SYIFA' SURABAYA TAHUN 2022

Identifikasi risiko ANALISA RISIKO INHERENT

PENGENDALIAN YANG
No NAMA KEGIATAN (PROSES BISNIS) Tujuan KEGIATAN*) AREA / LOKASI
SUDAH ADA SAAT INI CONCAT
SEBAB KODE RISIKO RISIKO DAMPAK PERNYATAAN RISIKO DAMPAK PROBABILITAS SKOR PERINGKAT RISIKO
(D & P)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 Pemberian Obat Pada Pasien Rawat Pasien menerima Obat tepat waktu sesuai Rawat inap Karena keterbatasan tenaga R.1 Kemungkinan Sehingga Karena keterbatasan tenaga SPO Pemberian Obat Pada
Inap instruksi DPJP di Rekam Medis 100%; dalam perawat di ranap pasien menerima memperlambat perawat di ranap Kemungkinan Pasien Rawat Inap
waktu 1 tahun. obat tidak sesuai kesembuhan
pasien menerima obat tidak
dengan jadwal pasien 4 5 45 20 Extreme
yang ditetapkan sesuai dengan jadwal yang
oleh DPJP ditetapkan oleh DPJP Sehingga
memperlambat kesembuhan
pasien
pengelolaan IPAL baku mutu limbah cair sesuai standard IPAL blower pada sistem IPAL mati R31 mungkin saja sehingga blower pada sistem IPAL mati mungkin saja SPO pemeliharaan IPAL 4 2 42 8 Sedang
bakteri aerob IPAL parameter NH 3 bakteri aerob IPAL banyak yang kolaps
banyak yang dan mikrobiologi sehingga parameter NH 3 dan mikrobiologi
kolaps tidak sesuai tidak sesuai standard
standard
 EVALUASI RIISIKO ALTERNATIF TEKNIK PENANGANAN RISIKO RISIKO RESIDUAL
PEMILIK RISIKO/
OPSI TEKNIK URAIAN PENANGGUNGJA TARGET WAKTU KATEGORI Sub Kategori RL UNIT/INST/KOMITE
APAKAH PERLU WAB
PENGENDALIAN PENANGANAN PEMBIAYAAN RISIKO DAMPAK PROBABILITAS SKOR PERINGKAT RISIKO
PENANGANAN RISIKO ?
RISIKO RISIKO
(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (30)
Kepala Rawat Inap 1 tahun Operasional_Klinis KPRS Peningkatan URI Lt 1
keamanan obat
Cegah kerugian
Menambah perawat
ya (Mengurangi Retensi risiko 2 2 4 Low
di Ranap
Probabilitas)
ya Reduksi kerugian kontrol jadwal Retensi risiko 2 2 4 Rendah kepala unit kesling 3 bulan Operasional_Non_ K3RS Pengelolaan B3 kesling
(Mengurangi Dampak) pelaksanaan Klinis serta limbahnya
pemeliharaan rutin
 PETA PANAS RISIKO KLINIS

RISK ASSESSMENT HEATMAP

5 20
MODERATE

4
Probabilitas

MINOR

0 30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
0 1 2 3 4 5
Dampak

PETA PANAS NON KLINIS

 PETA PANAS NON KLINIS

MODERATE
CATASTROP
4
Probabilitas

2 13

MINOR
1

0 90
8
7
6
5
4
3
2
1
12
11
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
0 1 2 3 4

Dampak
 No Risiko Dampak Probabilitas
CATASTROPHIC R1 #REF! #REF!
R2 #REF! #REF!
R3 #REF! #REF!
R4 #REF! #REF!
R5 #REF! #REF!
R6 #REF! #REF!
R7 #REF! #REF!
R8 #REF! #REF!
R9 #REF! #REF!
R10 #REF! #REF!
R11 #REF! #REF!
R12 #REF! #REF!
R13 #REF! #REF!
R14 #REF! #REF!
R15 #REF! #REF!
R16 #REF! #REF!
MAJOR R17 #REF! #REF!
R18 #REF! #REF!
R19 #REF! #REF!
R20 4 5
R21 0 0
R22 0 0
R23 0 0
R24 0 0
R25 0 0
R26 0 0
R27 0 0
R28 0 0
R29 0 0
R30 0 0
 KODE RISIKO DAMPAK PROBABILITAS
R31 0 0
R32 0 0
R33 0 0
R34 0 0
R35 0 0
CATASTROPHIC R36 0 0
R37 0 0
R38 0 0
R39 0 0
R40 0 0
R41 0 0
R42 0 0
R43 4 2
R44 #REF! #REF!
R45 0 0
R46 0 0
13 R47 0 0
R48 0 0
R49 0 0
R50 0 0
MAJOR R51 0 0
R52 0 0
R53 0 0
R54 0 0
R55 0 0
R56 0 0
3 4 5 R57 0 0
R58 0 0
R59 0 0
R60 0 0
 PROFIL RISIKO RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA' SURABAYA TAHUN 2022

NO KATEGORI RISIKO PERNYATAAN RISIKO AKAR MASALAH (PENYEBAB UTAMA DAMPAK PROBABILITAS CONTROLLABILITY
RISIKO) (D) (P) (Pengendalian)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Operasional_Klinis KPRS Karena keterbatasan tenaga perawat di ranap belum ada perencanaan dan 4 4 1
Kemungkinan pasien menerima obat tidak sesuai dengan perhitungan tenaga keperawatan
jadwal yang ditetapkan oleh DPJP Sehingga
memperlambat kesembuhan pasien

2 Operasional_Non_ K3RS blower pada sistem IPAL mati mungkin saja bakteri aerob belum ada staf terlatih melakukan 4 2 2
Klinis IPAL banyak yang kolaps sehingga parameter NH 3 dan pemeliharaan blower
mikrobiologi tidak sesuai standard
3 0 0 0

4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0

8 0 0 0

9 0 0 0

10 0 0 0

11 0 0 0

12 0 0 0

13 0 0 0
14 0 0 0

15 0 0 0

16 0 0 0

17 0 0 0

18 0 0 0

19 0 0 0

20 0 0 0

21 0 0 0

22 0 0 0

23 0 0 0

24

25 0 0 0
26 0 0 0

27 0 0 0
 Surabaya, 3 Januari 2022
Ketua Sub Komite Manajemen Risiko

drg. Ethi Miliasari

NPP. 01.276.05.11

Keterangan Controlability (Pengendalian):

kolom
1 ; easy2 diisi oleh kategori
= mudah untuk risiko (strategis, operasional, kebijakan, keuangan, kepatuhan, kecurangan (fraud), dan legal
dikontrol
kolom 3 diisi pernyataan risiko yang menggambarkan peristiwa atau kejadian yang menggambarkan tidak tercapainya program atau kegiatan
2; Moderate
kolom easy
4 diisi oleh akar= masalah
agak mudah dikontrol
atau penyebab terjadinya risiko
3; Moderate
kolom 5 skor difficult
dampak=[1-5],
agak tergantung
sulit dikontrol
tingkatan dampak
kolom 6 skor
4; Difficult probabilitas
= sulit [1-5], tergantung tingkat kemungkinan (P)
untuk dikontrol
kolom 7 skor controllability [1-4], yaitu:
1 : Easy = mudah untuk dikontrol
2 : Moderate easy = agak mudah dikontrol
3 : Moderate difficult = agak sulit dikontrol
4 : Difficult = sulit untuk dikontrol
 ALTERNATIF TEKNIK PENANGANAN RISIKO
Risiko (Prioritas)
No KEGIATAN SASARAN tinggi/sangat
tinggi
Opsi Teknik
Penanganan Risiko

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Pemberian Obat Pada Pasien menerima Mungkin saja Cegah kerugian
Pasien Rawat Inap Obat tepat waktu pasien telat (Mengurangi
sesuai instruksi menerima obat Probabilitas)
DPJP di Rekam
Medis 100%; dalam
waktu 1 tahun.

2 pengelolaan IPAL baku mutu limbah mungkin saja Reduksi kerugian

cair sesuai standard bakteri aerob IPAL (Mengurangi
banyak yang Dampak)
kolaps

Kolom (2) diisi dengan kegiatan (sama dengan kolom B di Register Risiko)
Kolom (3) diisi dengan sasaran kegiatan (sama dengan kolom C di Register Risiko)
Kolom (4) diisi dengan risiko prioritas, yaitu tinggi atau sangat tinggi
kolom (5) diisi dengan Opsi Teknik Penanganan Risiko (menghindar, mengurangi probabiilitas, mengurangi dampak, tra
Kolom (6) diisi dengn Uraian Penanganan Risiko (sama dengan kolom R di Register Risiko)
 Kolom (2) diisi dengan kegiatan (sama dengan kolom B di Register Risiko)
Kolom (3) diisi dengan sasaran kegiatan (sama dengan kolom C di Register Risiko)
Kolom (4) diisi dengan risiko prioritas, yaitu tinggi atau sangat tinggi
kolom (5) diisi dengan Opsi Teknik Penanganan Risiko (menghindar, mengurangi probabiilitas, mengurangi dampak, tra
Kolom (6) diisi dengn Uraian Penanganan Risiko (sama dengan kolom R di Register Risiko)
kolom (7) diisi dengan pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang diidentifikasi (sama dengan kolom J
kolom (8) diisi dengan jelas, (efektif, kurang efektig atau tidak efektif)
kolom (9) diisi jelas dengan pengendalian yang harus ada
kolom (10) diisi kegiatan untuk rencana pengendalian yang akan dilakukan
kolom (11) diisi jelas waktu untuk rencana pengendalian
kolom (12) diisi jenis rencana pengendalian; Detektif (D): untuk mendeteksi / Preventif (P): untuk mencegah / Korektif
Kolom (13) diisi pemilik risiko
kolom (14) diisi penanggung jawab TL pengendalian Risiko

Pemilik Risiko

................
NIP
 RENCANA PENANGANAN RISIKO

NATIF TEKNIK PENANGANAN RISIKO Pengendalian yang sudah ada

Uraian Penanganan Pengendalian yang sudah Efektif/ Kurang Pengendalian yang

Risiko ada efektif harus ada

(6) (7) (8) (9)

Menambah perawat di SPO Pemberian Obat Kurang Efektif monitoring
Ranap Pada Pasien Rawat Inap pemberian obat
secara 5 benar

kontrol jadwal SPO pemeliharaan IPAL Kurang Efektif monitoring jadwal

pelaksanaan pelaksanaan
pemeliharaan rutin pemeliharaan rutin

probabiilitas, mengurangi dampak, transfer risiko (sama dengan kolom Q pada Register Risiko
er Risiko)
)

probabiilitas, mengurangi dampak, transfer risiko (sama dengan kolom Q pada Register Risiko
er Risiko)
ng diidentifikasi (sama dengan kolom J pada Register Risiko)

eventif (P): untuk mencegah / Korektif (K): untuk perbaikan

.......,dd/mm/yyyy
Koordinator Manajemen Risiko

.............
NIP
 Rencana pengendalian
Penanggung
Pemilik Risiko Jawab TL
Jenis (Detektif (D), Pengendalian
Kegiatan Waktu Preventif (P),
Korektif (K))
(10) (11) (12) (13) (14)
monitoring setiap Korektif (K) Bagian Rawat Kepala Rawat Inap
pemberian obat bulan Inap
secara 5 benar
dengan
menggunakan cek
list pemberian obat

monitoring jadwal setiap Preventif (P) unit kesling kepala unit kesling
pelaksanaan bulan
pemeliharaan rutin
serta ceklis
pemeliharaan rutin
IPAL

o
o
 PEMANTAUAN PENANGANAN PENGENDALIAN

Pe
No Kegiatan Sasaran Risiko (Prioritas)
Rencana
(Pengendalian yg harus ada)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Ketepatan Waktu Pasien menerima Obat Pasien telat menerima Menambah perawat di Ranap
Pemberian Obat tepat waktu sesuai obat
Pada Pasien instruksi DPJP di
Rawat Inap Rekam Medis 100%;
dalam waktu 1 tahun.

2 pengelolaan IPAL baku mutu limbah cair mungkin saja bakteri kontrol jadwal pelaksanaan
sesuai standard aerob IPAL banyak pemeliharaan rutin
yang kolaps

3
4

kolom (2) diisi kegiatan (sama seperti kolom B di Rencana Penanganan Risiko)
Kolom (3) diisi sasaran kegiatan (sama seperti kolom C di Rencana Penanganan Risiko)
Kolom (4) diisi dengan risiko prioritas, yaitu tinggi atau sangat tinggi (sama seperti kolom D di Rencana Penanganan Ris
kolom (5) diisi rencana penaganan (sama seperti kolom I di Rencana Penanganan Risiko)
kolom (6) diisi realisasi penanganan (sama seperti kolom J di Rencana Pengendalian Risiko)
kolom (7) diisi penanganan yang belum tertangani
kolom (8) diisi usulan perbaikan
kolom (9,10) diisi rencana dan realisasi waktu penanganan
kolom (11) diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang ditangani
 kolom (11) diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang ditangani

Pemilik Risiko

................
NIP
GANAN PENGENDALIAN RISIKO

Penanganan Waktu Pemantauan

Realisasi Usulan perbaikan
Yang Belum Tertangani Rencana
(Kegiatan Rencana Pengendalian )
(6) (7) (8) (9)
monitoring pemberian obat secara tidak ada tidak ada 1 tahun
5 benar dengan menggunakan cek
list pemberian obat

monitoring jadwal pelaksanaan pembuatan jadwal dalam melatih 2 staf UPS 3 bulan
pemeliharaan rutin serta ceklis sistem inventarisasi
pemeliharaan rutin IPAL

Rencana Penanganan Risiko)

.......,dd/mm/yyyy
Koordinator Manajemen R

.............
NIP
Waktu Pemantauan Penanggung
Jawab
Realisasi Pemantauan
(10) (11)
Setiap Kepala Rawat
bulan Inap

Setiap kepala unit

bulan kesling
.......,dd/mm/yyyy
Koordinator Manajemen Risiko
 pasien
dengan
Jumlah
Month pemberian %
pasien
obat tepat
waktu

Jan 230 220 95.7

Feb 200 150 75.0
mar 100 96 96.0
Persentase Pemberian Obat Pasien Rawat
100
Apr 150 130 86.7 90

percent
80
Mei 220 200 90.9
70
#N/A 60
#N/A 50
#N/A 40
30
#N/A
20
#N/A 10
#N/A 0
m1 m2 m3 m4 m5
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A

jumlah baku Mutu Limbah Cair

standar stabdard
Month %
baku mutu yang
percent

sesuai 100 100.0

90
80
Jan 7 4 57.1 70 71.4 71.4 71.4
60 57.1 57.1
Feb 7 5 71.4 50
mar 7 5 71.4 40
30
Apr 7 5 71.4 20
Mei 7 7 100.0 10
0
juni 7 4 57.1
Jan Feb mar Apr Mei juni juli
juli #N/A
Agst #N/A
Sept #N/A
Okt #N/A
Nov #N/A
Des #N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
mberian Obat Pasien Rawat Inap Goal

m5

baku Mutu Limbah Cair Goal

100.0

1.4
57.1

Mei juni juli Agst Sept Okt Nov Des

 Laporan Pemantauan

Koordinator Manajemen Risiko

Periode : januari

Penanganan Risiko
Prioritas Risiko
Aksi/Pengendalian Output Target
(1) (2) (3) (4)
Ketepatan Waktu Menambah jadwal ketepatan pemberian obat pasien menerima
Pemberian Obat perawat dan monitoring pasien rawat inap obat tepat waktu
mencapai 95.7%
Pada Pasien sesuai instruksi
Rawat Inap DPJP di rekam
medis 100%

pengelolaan IPAL melatih 2 staf UPS dan baku mutu limbah cair baku mutu limbah
monitoring jadwal 57.1% cair sesuai standard
pelaksanaan

kolom (1) diisi prioritas risiko

Kolom (2) diisi aksi/pengendalian penanganan risiko
Kolom (3) diisi ouput penanganan risiko
kolom (4) diisi target penanganan risiko
kolom (5) diisi realisasi penanganan risiko
kolom (6) diisi waktu implementasi penanganan risiko
kolom (7) diisi penanggung jawab
kolom (1) diisi prioritas risiko
Kolom (2) diisi aksi/pengendalian penanganan risiko
Kolom (3) diisi ouput penanganan risiko
kolom (4) diisi target penanganan risiko
kolom (5) diisi realisasi penanganan risiko
kolom (6) diisi waktu implementasi penanganan risiko
kolom (7) diisi penanggung jawab
kolom (8) diisi trend status risiko (naik/turun)
kolom (9) diisi level risiko

Pemilik Risiko

................
NIP
 Laporan Pemantauan

nganan Risiko Status Risiko

Waktu Peringkat/ Level
Realisasi Implementasi Penanggung Jawab Trend (naik/turun) Risiko
(5) (6) (7) (8) (9)
sudah tercapai 1 tahun kepala rawat inap Turun rendah

belum tercapai 3 bulan kepala unit kesling Turun sedang

.......,dd/mm/yyyy
Koordinator Manajemen Risiko

.............
NIP