SURAT KUASA BLOKIR STNK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Alamat :

No. Telepon :

Selanjutnnya disebut “Pemberi Kuasa”

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :

NIK :

Alamat :

No. Telepon :

Selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”

Untuk dan atas nama pemberi kuasa melakukan pengurusan blokir STNK motor karena telah dijual
dengan data kendaraan sebagai berikut :

Nomor Polisi :

Merk / tipe :

Tahun pembuatan :

Nomor Rangka :

Nomor Mesin :

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

_______,_________________

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

(Ttd diatas meterai

Rp. 10.000 )

(nama) (nama)