Professional Documents
Culture Documents
2023 Daftar Tilik Supervisi Suportif Imunisasi TK Puskesmas Kirim
2023 Daftar Tilik Supervisi Suportif Imunisasi TK Puskesmas Kirim
SUPERVISI SUPORTIF
PELAYANAN IMUNISASI
TINGKAT PUSKESMAS
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
2023
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS
2. GEOGRAFI
2
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS
3
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS
A. INPUT
1. FASILITAS FISIK RUANGAN Aktual
Ya Tidak N/A
1.1 Spesifikasi luas ruangan (minimal 12 m )
2
1
1.2 Kebersihan (tidak ada debu, kotoran, sampah atau sarang
1
laba laba)
1.3 Ruangan hanya untuk program imunisasi 1
1.4 Pencahayaan (bisa untuk membaca dengan baik) 1
1.5 Ventilasi (sirkulasi udara baik) 1
1.6 Outlet listrik (soket) minimal 1 satu di ruangan 1
1.7 Tempat cuci tangan dengan air mengalir dengan sabun
1
cuci tangan (sabun-antiseptik)
1.8 Lantai semen/keramik 1
1.9 Kondisi pintu ruangan baik dan bisa dikunci 1
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual 7
Tanggal: Nilai Harapan 9
Device)
4.2 Apakah tersedia Vaksin BCG & pelarut 1
4.3 Apakah tersedia Vaksin Polio Tetes (bOPV) 1
4.4 Apakah tersedia Vaksin DPT-HB-Hib 1
4.5 Apakah tersedia Vaksin IPV (Polio Suntik) 1
4.6 Apakah tersedia Vaksin PCV* 1
*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi
tersebut
4.7 Apakah tersedia Vaksin JE* 1
*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi
tersebut
4.8 Apakah tersedia Vaksin Campak Rubela & pelarut 1
4.9 Apakah tersedia Vaksin DT 1
4.10 Apakah tersedia Vaksin Td 1
4.11 Apakah tersedia Vaksin HPV* (untuk pelaksanaan BIAS) 1
*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi
tersebut
4.12 Apakah tersedia Auto Disable Syringe (ADS) 0,05 mL? 1
4.13 Apakah tersedia Auto Disable Syringe (ADS) 0,5 mL ? 1
4.14 Apakah tersedia alat suntik habis pakai 5 mL ? 1
4.15 Apakah tersedia Safety Box 5 L ? 1
4.16 Apakah tersedia Safety Box 2,5 L ? 1
4.17 Apakah tersedia kapas steril / alcohol swab? 1
4.18 Apakah tersedia KIPI kit/Anaphylactic Shock Kit sesuai
standar termasuk form KIPI (1 Ampul epinefrin 1:1000, 1
alat suntik 1 mL, 3 mL, 5 mL, infus set (dengan ukuran 1
jarum suntik untuk bayi sampai dengan dewasa), 1
kantong NaCl 0.9%, dexamethasone ampul)
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual 15
Tanggal: Nilai Harapan 18
B. PROSES
1. COLD CHAIN (RANTAI DINGIN) Aktual
Ya Tidak N/A
1.1 Apakah vaksin di dalam Vaccine Refrigerator
disusun/disimpan sesuai dengan standar?
- Vaksin Sensitif Beku: Td, DPT-HB-Hib, IPV, DT,
HB0, (pilihan PCV, HPV) jauh dari evaporator; 1
- Vaksin Sensitif Panas: BCG, Campak Rubela,
Polio tetes (bOPV), (pilihan JE) dekat dengan
evaporator)?
1.2 Apakah suhu Vaccine Refrigerator dicatat 2x sehari
pada kartu suhu setiap hari? (Lihat kartu suhu). Kartu
suhu diletakkan di atas/di dinding dekat Vaccine 1
Refrigerator yang bersangkutan. Kartu suhu harus
disimpan minimal 3 tahun
1.3 Apakah hasil rekaman alat pemantau suhu kontinu
dicetak dan dianalisa setiap bulan (laporan grafik suhu 1
ditanda tangani oleh supervisor)?
1.4 Apakah alat pemantau paparan beku/Freeze Tag masih
menunjukkan Tanda Centang “” ?
Catatan: 1
Jika Freeze Tag menunjukkan Tanda Silang “X”, maka
anjurkan untuk melakukan uji kocok pada vaksin yang
sensitif beku.
1.5 Apakah suhu di dalam Vaccine Refrigerator 1
memenuhi syarat penyimpanan vaksin (2oC
6
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS
Catatan:
Berdasarkan alat pemantau suhu yang berada di
dalam refrigerator
1.6 Apakah semua vaksin sensitif beku (DT, Td, DPT-HB-
Hib, IPV, HepB PID, PCV*, HPV*) tidak pernah
terpapar suhu beku?
1
Catatan:
Periksa alat pemantau suhu kontinu dan alat pemantau
paparan beku
1.7 Apakah ada keterangan tanggal dan jam pertama kali
dibuka pada semua vaksin sisa yang terbuka (pelayanan 1
dalam gedung) di dalam Vaccine Refrigerator?
1.8 Jika Ya, apakah vaksin vial yang terbuka tidak
1
melewati batas waktu pemakaian?
1.9 Apakah vaksin yang pernah keluar dari Vaccine
Refrigerator namun belum digunakan, dipisahkan ke
1
dalam dus vaksin tersendiri dan diberi tanda khusus
untuk digunakan lebih dahulu?
1.10 Apakah di dalam Vaccine Refrigerator tidak dijumpai
1
bunga es dengan ketebalan > 0,5 cm ?
1.11 Apakah Vaccine Refrigerator hanya digunakan untuk
penyimpanan vaksin saja?
Catatan: 1
- Tidak ada penyimpanan barang kebutuhan rumah
tangga (contoh: sayuran, buah, makanan dan minuman)
- Tidak ada penyimpanan obat-obatan, serum.
1.12 Apakah pemakaian semua vaksin dibawah ini sudah
efisien?
Catat Indeks Pemakaiannya (IP):
Td DPT 1
Campak- Polio IP
IP (BIAS BCG -HB- PCV*
Rubela Tetes V
) Hib
Standar 8 4 4 4 8 4 4
Hasil
1.13 Letak Vaccine Refrigerator dalam posisi rata, tegak
1
sempurna terhadap lantai
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual 11
Tanggal: Nilai Harapan 13
Catatan:
Vaksin kadaluwarsa harus dibuatkan berita acara
pemusnahan dan diletakkan di luar Vaccine Refrigerator
2.3 Apakah terdapat dokumen perencanaan logistik yang
tersusun dan dilengkapi dengan anggaran untuk
kegiatan di tahun berjalan?
(Lihat dokumen)
2.4 Selama 3 bulan terakhir tidak pernah terjadi
kekosongan vaksin/stock out 1
(Lihat buku stok vaksin)
2.5 Apakah dalam penerimaan dan pengeluaran vaksin
memperhatikan ”VVM” dan tanggal kadaluwarsa
(Early Expiry First Out dan First In First Out)? 1
(Lihat catatan di buku stok vaksin/SBBK/Vaccine Arrival
Report)
2.6 Apakah jumlah pelarut dan sesuai dengan jumlah
ketersediaan vaksin (BCG, Campak Rubela, JE) pada 1
saat Supervisi?
2.7 Apakah jumlah dropper sesuai dengan jumlah vaksin
1
Polio tetes?
2.8 Apakah ketersediaan ADS sesuai dengan ketersediaan
vaksin (dosis) pada saat Supervisi?
1
Catatan:
Jumlah ADS yang tersedia harus minimal sama dengan
jumlah dosis vaksin
2.9 Apakah tersedia safety box dalam jumlah cukup?
(Bandingkan dengan jumlah ADS dan kapasitas safety box)
1
Catatan:
- Safety box 2,5 L maksimal 50 pcs ADS
- Safety box 5 L maksimal 100 pcs ADS
2.10 Apakah penyimpanan bahan habis pakai (ADS, kapas,
alcohol swab) dan bahan kering telah mengikuti
1
standar penyimpanan logistik yang berlaku, misalnya
ditaruh di atas palet?
2.11 Apakah sudah ditetapkan stok maksimum dan stok
minimum vaksin?
1
Catatan:
Puskesmas: minimum 4 minggu, maksimum 5 minggu
2.12 Apakah saat kunjungan, status stok vaksin rutin
Puskesmas berada di antara stok minimum dan 1
maksimum?
2.13 Apakah permintaan vaksin ke kabupaten/kota telah
1
mempertimbangkan stok minimum dan maksimum?
2.14 Apakah terdapat jadwal untuk pengambilan vaksin ke
1
kabupaten/kota?
8
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS
4. KEMITRAAN Aktual
(dalam 1 tahun terakhir) Ya Tidak N/A
4.1 Apakah melibatkan program promosi kesehatan untuk
1
kegiatan promosi atau Demand Creation untuk imunisasi?
4.2 Apakah sudah ada kerjasama/kemitraan dengan minimal 3 1
dari mitra dibawah ini:
a. Program terkait (KIA, Surveilans)
b. Instansi terkait (Sekolah, KUA, Kantor
Kecamatan/Kelurahan)
9
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS
6. MANAJEMEN Aktual
Ya Tidak N/A
6.1 Apakah ada SOP pemberian imunisasi yang dipasang di
1
ruangan?
6.2 Apakah ada SOP kegawatdaruratan (mati lampu, kebakaran,
1
banjir, gempa dll) yang dipasang di ruangan?
6.3 Apakah ada SOP penangangan limbah medis yang dipasang di
1
ruangan?
6.4 Apakah ada jadwal pelayanan imunisasi di dalam dan/atau di
1
luar gedung Puskesmas?
6.5 Apakah pelaksanaan pelayanan imunisasi sudah sesuai dengan
jadwal yang ditetapkan? 1
(Konfirmasi secara random sampling berdasarkan waktu pelayanan)
6.6 Apakah terdapat arsip/kumpulan laporan kegiatan program
imunisasi (minimal 3 tahun sebelumnya)?
(Lihat dokumen arsip baik manual atau digital) 1
Catatan:
(contoh laporan kegiatan program: laporan kegiatan BIAS;
laporan pencatatan suhu, dll)
6.7 Apakah ada kegiatan supervisi suportif yang dilakukan oleh 1
10
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS
Catatan:
Jawab Tidak, bila akurasi data “<” atau “>” 100%.
Temukan penyebabnya sebagai masukan untuk RTL
7.4 Apakah tersedia buku stok vaksin (manual/elektronik)?
Catatan: 1
Dapat menunjukkan data stok vaksin baik manual/elektronik
7.5 Apakah jumlah vaksin dalam Vaccine Refrigerator sama
11
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS
Tabel 2.
Jumlah Vaksin (Vial)
Vaccine
Vaksin Tercatat pada buku
Refrigerator/Cold
stok vaksin
Room/Freeze Room
BCG
DPT-HB-Hib
Campak Rubela
IPV
bOPV
7.6 Apakah laporan imunisasi dilaporkan tepat waktu?
Lihat arsip dokumen/email/WhatsApp dalam 3 bulan terakhir 1
(Puskesmas maksimal tanggal 5 tiap bulan)
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 6
12
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS
Catatan:
Supervisor menunjukkan/memberikan Panduan Skrining TT
9.3 Apakah setiap kasus KIPI dilaporkan dalam satu tahun
terakhir termasuk bila tidak ada kasus maka dilaporkan nihil
(zero report)? 1
Catatan:
Lihat arsip laporan atau lihat dashboard website keamanan vaksin
dari user Puskesmas
9.4 Apakah Puskesmas menggunakan salah satu dari instrumen
pelacakan bayi dan baduta? 1
(My Village My Home (MVMH), daftar pelacakan, kantong
imunisasi, kotak pengingat, SMS/WhatsApp reminder)
9.5 Jika Ya, apakah terdapat laporan imunisasi kejar di wilayah
1
yang tidak mencapai minimal 80% IDL?
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual 5
Tanggal: Nilai Harapan 5
14
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS
Penilaian Tambahan
Apakah ada peningkatan total Nilai Aktual pada Puskesmas yang disupervisi? Bandingkan
hasil rekapitulasi supervisi daftar tilik terakhir dengan hasil rekapitulasi daftar tilik
sebelumnya dalam Tahun Anggaran yang sama?
Catatan:
Hasil skoring ini dapat menjadi salah satu indikator dalam menentukan Puskesmas untuk
kunjungan supervisi suportif pada periode selanjutnya.
15
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS
(…………………………………) (…………………………………)
16