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RIO Secretaria Municipal de Sade

Boletim de Divulgao Tcnica e Cientfica

Superintendncia de Controle de Zoonoses, Vigilncia e Fiscalizao Sanitria / SCZ

Centro de Estudos

n 07 - julho 2000

PREFEITURA DO RIO
S E C R E TA R I A M U N I C I PA L D E S A D E

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ano 2 | nmero 07 | julho de 2000

Editorial Shigella: aspectos gerais, clnicos e epidemiolgicos Roseli Vgio Ribeiro Doenas transmitidas por alimentos: Staphylococcus aureus Eduardo de Souza S Barretto Resenha do artigo: Controle evolutivo de doenas infecciosas: perspectivas para patgenos transmitidos por vetores e veiculados pela gua. Maria Sylvia Ripper Vianna Referncias bibliogrficas dos artigos

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Entrega de artigos
Os artigos para publicao no Boletim de Divulgao Tcnica e Cientfica da S/SCZ devero ser entregues no Centro de Estudos at o dia 10 de cada ms. Cada artigo dever ser apresentado em folha tamanho A4 com letra tamanho 12 (Microsoft Word), com uma via em disquete 3 12 e outra via impressa, contendo no mximo 3 laudas.

Expediente
Comisso editorial: Osvaldo Luiz Carvalho, Adriana Gondim Toledo e Sylvia Ripper. Colaboradores neste nmero: Roseli Vgio Ribeiro, Eduardo de Souza S Barretto e Sylvia Ripper. As opinies contidas nos artigos assinados so de inteira responsabilidade de seus autores.

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Editorial

Na atualidade, o conhecimento cientfico na rea da biotecnologia e particularmente das cincias biomdicas vem avanando rapidamente, quanto ao diagnstico de afeces e suas causas genticas, tratamento, preveno, provas imunolgicas, formas de ao de microrganismos, e processos de transmisso de doenas infecciosas. Particularidades da biologia de agentes patgenos e comportamento de vetores e reservatrios vm sendo pesquisadas, inclusive padres genticos de cepas de microrganismos, insetos, etc.. So questes que podem levar a modificaes em procedimentos diagnsticos e teraputicos de vrias doenas, assim como elucidao de novos mecanismos de deteco e controle de doenas transmissveis endemo-epidmicas. A integrao entre os rgos que produzem o conhecimento e os que o aplicam, principalmente no que diz respeito a servios pblicos que atendem e controlam doenas na populao, pode ser um fator de aperfeioamento destas aes. Tanto a reformulao de rotinas e condutas, quanto a capacitao de profissionais, podem estar aqum do necessrio para dar respostas ocorrncia de agravos, nos grandes centros urbanos, considerando as modificaes que vm ocorrendo nos perfis clnicos e epidemiolgicos das doenas. Ocorre que muitas dvidas que surgem no dia-a-dia dos servios no so respondidas por existirem lacunas no conhecimento, considerando as vrias questes pertinentes identificao e controle de agravos em grandes grupos de populao. E muitos conhecimentos gerados nas instituies de pesquisa, que teriam aplicao prtica, no so suficientemente divulgados, no gerando o retorno social devido, quando poderiam contribuir para melhoria da qualidade de vrios servios prestados populao. A interrelao entre pesquisa e servios, em uma cidade com a complexidade do Rio, por exemplo, onde ocorrem vrias situaes que vm sinalizando problemas na forma de abordar o controle de algumas doenas, pode tornar-se elemento importante para melhorar a eficcia de aes de sade e aplicao de recursos. Por outro lado, a demanda dos servios pode contribuir para nortear linhas de investigao, garantindo a democratizao do acesso aos benefcios da produo cientfica.

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Roseli Vgio Ribeiro1

Shigella: aspectos gerais, clnicos e epidemiolgicos

A primeira amostra do gnero, Shigella dysenteriae, foi descrita por Kiyoshi Shiga, em 1898, no Japo, de uma epidemia com 25% de mortalidade. O gnero Shigella, pertence famlia Enterobacteriaceae, tribo Escherichieae. A Escherichia coli entero invasora (EIEC) muito similar bioquimicamente Shigella e tambm pode provocar diarria e/ou disenteria. Algumas so tambm relacionadas sorologicamente, como por exemplo, a EIEC sorotipo O124, que aglutina cruzadamente com S.dysenteriae sorotipo 3. So bastonetes Gram negativos, imveis, aerbios facultativos, fermentam a glicose com produo de cido, geralmente sem gs, so acapsulados, exceto certos sorotipos de S.flexneri e S.boydii, no hidrolisam uria, no produzem gs sulfdrico, no descarboxilam a lisina e no utilizam nem o citrato nem o acetato de sdio como nica fonte de carbono. O gnero diferenciado em quatro espcies, divididas em grupos sorolgicos de acordo com o antgeno somtico, a saber: Grupo sorolgico A: S.dysenteriae (12 sorotipos) Grupo sorolgico B: S.flexneri (10 sorotipos) Grupo sorolgico C: S.boydii (18 sorotipos) Grupo sorolgico D: S.sonnei (1 sorotipo - forma I, lisa; forma II, rugosa) Os sorogrupos A, B e C so muito similares fisiologicamente, enquanto o D pode ser diferenciado dos demais pela positividade nas reaes bioqumicas de ornitina descarboxilase e fermentao tardia da lactose (88%) e sacarose (85%). O Homem o reservatrio primrio das shigelas, com primatas superiores (chimpanzs e gorilas) podendo ser hospedeiros acidentais. Podem sobreviver nos alimentos por perodos em torno de um ms. Nos pases em desenvolvimento, onde prevalecem condies de saneamento inadequadas e habitao em aglomerados, a transmisso feita, na maioria das vezes, pelas fezes de indivduos contaminados, via direta, por contaminao fecal-oral e insetos, como, por exemplo, as moscas, podem servir como veculo mecnico para a contaminao dos alimentos. Nos pases desenvolvidos, surtos espordicos de fonte comum, envolvendo predominantemente S.sonnei, so transmitidos por alimentos com coco insuficiente ou gua contaminada. Nestes, a shigelose endmica pode ser encontrada em instituies e em algumas reas com padres sanitrios no adequados. Tipicamente, 10 a 20% das doenas entricas e 50% das diarrias com sangue ou disentricas, em crianas menores que cinco anos, podem ser caracterizadas como shigelose. No entanto, a prevalncia destas infeces diminui significativamente aps os cinco anos de vida. A shigelose possui duas apresentaes clnicas bsicas, a saber: Diarria aquosa associada com vmito e desidratao branda a moderada; Disenteria caracterizada por pequeno volume de fezes, com sangue, muco e dor abdominal. A severidade dos sintomas varia de mais grave para menos grave, na mesma ordem da designao dos grupos sorolgicos (A D). S.dysenteriae sorotipo 1 (bacilo de Shiga) produz a forma mais grave de diarria, com maior ndice de mortalidade (5 a 10%). Algumas complicaes podem acontecer, como bacteremia, convulses, artrite reativa e sndrome hemoltica urmica. As convulses tm sido reportadas em 25% das infeces por Shigella envolvendo crianas abaixo de quatro anos de idade. Tanto a febre alta quanto a histria familiar de ataques so fatores de risco para o episdio convulsivo. A artrite reativa, uma seqela da infeco por S.flexneri, ocorre em torno de 2% dos indivduos que expressam o antgeno de histocompatibilidade HLA-B27. Ocasionalmente, bacteremia pode acompanhar a infeco por S.dysenteriae sorotipo 1 em crianas desnutridas, sendo por outro lado, incomum em indivduos sadios. A sndrome hemoltica urmica, caracterizada pela trade anemia hemoltica, trombocitopenia e falncia renal aguda, uma complicao rara em crianas infectadas por S.dysenteriae 1.

Professora da Faculdade de

Farmcia - UFRJ

Estudos com voluntrios demonstraram que a shigelose pode ser produzida com inculo extremamente pequeno, sendo a dose infectante 101 a 102 clulas. Os sintomas geralmente aparecem aps 24 a 48 horas da ingesto do agente etiolgico e normalmente persistem por 2 a 7 dias, sendo usualmente

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autolimitados. O microrganismo pode ser cultivado das fezes por 30 dias ou mais. No incio do sculo XX, entre os sorogrupos de Shigella, a S.dysenteriae 1 era o principal agente etiolgico envolvido em surtos diarricos, seguida pela S. flexneri e S.sonnei. Esta hoje a espcie mais comumente isolada nos EUA, seguida de S.flexneri. No Brasil, ocorre o inverso, sendo S.flexneri a mais incidente, seguida pela S.sonnei. O mecanismo patognico das shigeloses complexo, envolvendo enterotoxinas e/ou citotoxinas que promovem srias inflamaes do clon e necrose do epitlio intestinal. O passo que inicia esta cadeia inflamatria comea com a invaso das bactrias no epitlio intestinal e na lmina prpria, resultando em colites e ulceraes da mucosa, com aparecimento de sangue e muco nas fezes. Portanto, a virulncia da Shigella est diretamente relacionada com a sua capacidade de invadir as clulas epiteliais, se multiplicar e passar de uma clula a outra, expandindo o foco de infeco. Embora alguns sinais clnicos possam levantar suspeitas de shigelose, o diagnstico dependente do isolamento e identificao de Shigella nas fezes. Culturas positivas so mais facilmente obtidas em espcimens fecais recentemente emitidos, com presena de sangue e muco, coletados durante a fase aguda da doena. Swab retal tambm pode ser usado para cultura, se for processado rapidamente ou transportado em soluo salina glicerinada tamponada. O isolamento no laboratrio envolve a semeadura direta em meio seletivo-indicador (Ex: gar Xilose Lisina Desoxicolato, gar MacConkey, gar Entrico Hektoen, gar SS) e em meio lquido de enriquecimento (Caldo GN de Hajna, Meio de Silliker), com posterior semeadura em meio seletivo-indicador. Aps incubao a 37C, por 18-24 horas, colnias suspeitas, lactose negativas, so passadas para meio de triagem (Triple Sugar Iron Agar, Costa & Vernin, Kliglers Iron Agar, etc.). Aps triagem, so feitas provas bioqumicas complementares (Lisina -; Citrato -; Acetato -). A caracterizao antignica com antissoro polivalente somtico caracteriza a espcie. Diferentes metodologias rpidas so descritas para identificao tanto de Shigella quanto de EIEC. Entre estas, podemos citar sonda gentica, ELISA e PCR. No rastreamento epidemiolgico, utiliza-se fagotipagem (caracterizao de uma cepa com base na suscetibilidade a bacterifagos especficos, isto , vrus que penetram e se multiplicam na clula bacteriana), colicinotipia (pesquisa da capacidade de sintetizar colicinas, que so substncias produzidas por certas enterobactrias que so capazes de matar outras), anlise do DNA plasmidial (extrao dos plasmdios das cepas em estudo e separao eletrofortica em gel de agarose para determinar seu nmero e peso molecular) e eletroforese de campo pulsado - PFGE (tcnica eletrofortica na qual o gel submetido a campos eltricos alternados em ngulos diferentes, permitindo assim uma melhor separao dos fragmentos do DNA cromossmico). De uma maneira geral, a reidratao o tratamento mais seguro e eficiente das diarrias agudas. A antibioticoterapia depende da severidade da doena, idade do paciente e da probabilidade adicional da transmisso da infeco. O tratamento efetivo com antibitico reduz a durao mdia da doena de aproximadamente 5 a 7 dias para mais ou menos trs dias e tambm reduz o perodo de excreo da Shigella aps o aparecimento dos sintomas. A resistncia aos antimicrobianos est relacionada a fator R, isto , DNA extracromossmico, tambm denominado plasmdio. A maioria das transferncias de resistncia ocorre por transduo (transferncia do DNA plasmidial atravs de bacterifago) e algumas por conjugao (transferncia de DNA atravs de mecanismo sexuado, onde uma estrutura designada pili, permite a passagem do fator R ou plasmdio). Portanto, sempre que se consiga isolar o microrganismo deve-se efetuar o teste de sensibilidade aos antimicrobianos. Quando no, a OMS (Organizao Mundial de Sade) recomenda a utilizao de cido nalidxico, seguido de ampicilina e sulfametoxazol-trimetoprim, assinalando-se entretanto, que todas as cepas de S.flexneri isoladas no Brasil, nos ltimos dois anos (1999-2000), tm apresentado resistncia aos dois ltimos antimicrobianos. No que tange profilaxia, a nica maneira de tornar um pas refratrio s doenas diarricas, desenvolver aes gerais de saneamento do meio ambiente, higiene individual e dos alimentos.

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Eduardo de Souza S Barretto 1

Doenas transmitidas por alimentos: Staphylococcus aureus

As bactrias do gnero Staphylococcus, que aparecem microscopia sob a forma de cachos de uva por dividirem-se em planos diferentes, apresentam 27 espcies e 7 subespcies. Destas, as seguintes apresentam interesse potencial em microbiologia de alimentos: S. aureus, S. hycius, S. chromogens e S. intermedius, sendo S. aureus a mais freqentemente associada s doenas estafiloccicas, quer sejam de origem alimentar ou no. Este microrganismo foi descrito inicialmente por Alexander Ogston, em 1882 como causador de infeco piognica. Em 1914 Barber demonstrou que estas bactrias eram capazes de causar intoxicao alimentar aps o consumo do leite proveniente de vacas com mastite estafiloccica. Em 1930, Dack comprovou que o quadro clnico da infeco era causado por uma enterotoxina. As bactrias do gnero Staphylococcus so cocos Gram positivos, pertencentes famlia Micrococcaceae, anaerbias facultativas, com maior crescimento em aerobiose, quando, ento, produzem catalase. exceo de S. chromogens, as demais espcies apresentam teste positivo para Coagulase (coagulam plasma de sangue de coelho). Crescem em temperaturas de 7oC a 48oC, sendo o timo de crescimento entre 35 e 37oC, apresentam D72 de 4,1 segundos no leite (relao tempo/temperatura necessria para destruio do microrganismo). O pH timo para o seu desenvolvimento encontra-se na faixa de 6,0 a 7,0, embora cresam em nveis que variam de 4,0 a 9,8. Possuem tolerncia a concentraes de NaCl de at 20%, com o tempo de gerao de 300 minutos em mdia. Dentre as bactrias so as que utilizam menos gua livre (aw) para o seu crescimento, sendo este valor de 0,83, a produo de toxina s ocorre com concentraes de gua livre a partir de 0,86. Produzem vrias toxinas (A, B, C1, C2, C3, D, E), sendo estas pr-formadas no alimento. So protenas higroscpicas e facilmente solveis em gua e solues salinas, sendo ainda resistentes tripsina, quimiotripsina, renina, papana e pepsina, com exceo da enterotoxina tipo B que destruda pela pepsina, em pH ao redor de 2,0. A produo de toxinas atinge o seu auge em temperaturas entre 40oC e 45oC, sendo nfima em pH abaixo de 6,0. As toxinas so termo-resistentes. Tal fator especialmente importante para a indstria de alimentos, porque a maioria dos alimentos industrializados sofre algum tipo de tratamento trmico durante o processamento, podendo haver destruio do microrganismo sem, no entanto, haver inativao da toxina, que destruda temperatura de 180oC/3 minutos. Estas toxinas podem ser desnaturadas durante o processamento trmico para produo de conservas enlatadas (appertizao, tindalizao, isto , esterilizao comercial - aquecimentos sucessivos em temperaturas ao redor de 100oC, seguidos de resfriamento). O homem e os animais so os principais reservatrios de S. aureus. A cavidade nasal o principal hbitat dos estafilococos no homem, sendo ainda encontrado na pele, glndulas anexas e mucosas; a partir deste foco, atingem tanto a epiderme e feridas infectadas como o ar, a gua, solo, leite e qualquer objeto ou utenslio que tenha entrado em contato com o homem. Os portadores nasais e os manipuladores de alimentos com mos e braos que apresentem feridas infectadas com estafilococos so importantes fontes de contaminao de alimentos. No caso dos animais de fundamental importncia o gado leiteiro, uma vez que queijos produzidos com leite de vacas portadoras de mastite estafiloccica clnica ou subclnica podero causar intoxicao alimentar. Estudos realizados em diferentes regies do Brasil demonstraram a alta incidncia de S. aureus em queijo tipo minas frescal e, principalmente queijo tipo coalho, chegando esta incidncia a ser de 50% (com toxina pr-formada) em alguns estados no Nordeste Brasileiro, onde o consumo deste tipo de alimento elevado. O consumo do queijo tipo coalho preocupante uma vez que este tipo de produto no permite que haja pasteurizao do leite, sendo produzido com leite cru, para que as caractersticas sensoriais do produto sejam mantidas, e o mesmo tenha o sabor e a consistncia caractersticos. Os alimentos mais freqentemente incriminados em surtos de intoxicao alimentar so: produtos de confeitaria recheados, cremes, bolos com coberturas cremosas, presuntos, charques, leite e derivados, pescado e derivados, saladas de maionese. Segundo alguns autores 75% dos surtos esto ligados refrigerao inadequada, aps prvia contaminao do produto com clulas viveis. As clulas contaminantes se reproduzem com posterior produo de toxina. A dose infectante segundo Donnelly de 106 a 1010 cel/g, com produo de toxina de 0,015 a

Mdico Veterinrio da S/SCZ.

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0,375 g (micro-grama)/Kg de peso corpreo. Caractersticas individuais e condies clnicas (lactentes, imunodeprimidos, idosos, gestantes) devero ser levadas em considerao. O perodo de incubao bastante curto, uma vez que as toxinas j esto pr- formadas no alimento, sendo de 1 a 6h, com mdia clssica de 2 a 4h. A doena autolimitante desaparecendo os sintomas em 24 - 48h. As toxinas apresentam vrias aes: Ao Emtica - a reao mais freqentemente observada (sintoma predominante). Os receptores especficos no intestino delgado, aps sofrerem ao das toxinas, ativam os nervos vago e simptico que por sua vez ativam o centro do vmito no SNC; levando retroperistalsia do estmago e do intestino delgado provocando o vmito. Por este motivo alguns autores j consideram as toxinas estafiloccicas como sendo neurotoxinas. Ao Diarrica - o segundo sintoma mais freqente, o mecanismo ainda no est perfeitamente elucidado, possivelmente h a ativao do mecanismo secretor de NaCl. A quantidade elevada de enterotoxina no alimento leva irritao e inflamao da mucosa do estmago e do intestino delgado. Estmulo das Clulas T. Segundo alguns autores as toxinas estafiloccicas teriam a capacidade de estimular a proliferao de clulas T do sistema imunolgico, sendo consideradas como superantgenos, e agindo sobre os macrfagos levariam liberao de interleucina 2, originando uma variedade de sintomas tais como: mal-estar generalizado, nuseas e, em menor freqncia, a febre. As medidas de controle devero estar associadas s Boas Prticas de Produo e Manufatura de Alimentos, uma vez que impossvel eliminar este patgeno do ambiente face a sua disseminao na natureza. A manipulao do alimento pelo homem que reservatrio natural deste microrganismo j um fator de risco potencial para os consumidores. O cozimento logo aps a manipulao leva destruio das clulas viveis, evitando com isto a produo de toxinas. A manuteno dos alimentos prontos sob refrigerao adequada (abaixo de 7oC) logo aps a manipulao evita a multiplicao bacteriana e a conseqente produo de toxinas, que so produzidas em temperaturas de 40 a 45oC. O crescimento de S. aureus inibido por cepas de Lactococcus lactis e Lactococcus cremoris, portanto, a competio microbiana ajuda o controle destas intoxicaes no caso de produtos lcteos industrializados. A rigorosa higiene pessoal dos manipuladores de alimentos, com afastamento dos portadores de feridas infectadas e de inflamaes das vias areas superiores fator preponderante no controle dos casos de intoxicao estafiloccica. A desinfeco de utenslios dever ser feita antes e aps cada utilizao para evitar a contaminao cruzada, principalmente em produtos que j sofreram processamento trmico. O perodo entre o preparo e o consumo dever ser o menor possvel, evitando-se assim a proliferao de clulas vegetativas e conseqente produo de toxinas, fator este que fundamental em grandes bolos confeitados (casamentos, aniversrios, festas), que no podem ser mantidos sob refrigerao e so produzidos com antecedncia; estes produtos devero ser confeitados com a mnima antecedncia possvel antes do consumo e com rigoroso asseio pessoal do manipulador. O ideal que este produto seja fatiado, embalado e congelado, sendo descongelado poucas horas antes de ser servido aos comensais.

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Paul Ewald Jeremy B. Sussman Mathew T. Distler Camila Libel Wahid P. Chammas Victor J. Dirita Carlos Andr Salles Anna Carolina Vicente Ingrid Heitmann Fellipe Cabello1 Maria Sylvia Ripper Vianna 2

Resenha do artigo: Controle evolutivo de doenas infecciosas: perspectivas para patgenos transmitidos por vetores e veiculados pela gua.
O contedo deste artigo, publicado no peridico abaixo, foi apresentado no III MEEGID (3 Oficina Internacional de Epidemiologia Molecular e Gentica Evolutiva de Doenas Infecciosas), realizada no Hotel Glria, na cidade do Rio, de 07 a 10 de junho de 1998. Ele aborda um aspecto relevante na questo do controle de doenas infecciosas, discutindo a hiptese que intervenes de saneamento bsico ou melhorias habitacionais, no decorrer do tempo em reas endmicas, poderiam modificar os padres de virulncia de determinados patgenos, ao alterarem as chances de transmisso de microrganismos mais virulentos veiculados pela gua ou vetores, e serem responsveis por reduo desta virulncia. Considerando as doenas de transmisso veiculada pela gua, esta resenha enfocar principalmente a parte relativa discusso sobre o Vibrio cholerae. Os autores colocam inicialmente que em termos evolutivos, a virulncia inerente dos microrganismos patgenos uma caracterstica adaptativa que possibilita obter recursos do hospedeiro para reproduo do parasita. A intensidade do dano que o patgeno causa ao hospedeiro, isto , sua virulncia, pode ser resultado do equilbrio entre os benefcios e custos desta explorao. Os ganhos pela explorao so dados pela reproduo das caractersticas genticas do microrganismo e sua disseminao para novos hospedeiros. Os prejuzos se traduziriam na imobilidade do portador doente devido aos danos causados ao seu organismo. A mobilidade do hospedeiro pode ser necessria para a transmisso do patgeno e suas instrues genticas. Em determinadas situaes, variantes do patgeno podem explorar intensamente seus hospedeiros sem diminuir significativamente suas chances de disseminao a outros suscetveis. Este o caso de patgenos de transmisso veiculada pela gua, e estas cepas tendem a ser particularmente virulentas. A transmisso veiculada pela gua permite que patgenos causadores de diarria sejam transportados de indivduos infectados imobilizados para hospedeiros no infectados, onde o fornecimento de gua no protegido e tratado. O indivduo com doena diarrica incapacitante poder liberar patgenos causadores de diarria nas roupas, lenis de cama, ou recipientes coletores de excretas. Estes objetos ento so usualmente removidos por acompanhantes e lavados em corpos hdricos como canais ou rios, que podem ser usados como fonte de gua para beber, ou transbordar para locais de suprimento de gua de consumo. Nesta situao, a variante do patgeno altamente espoliadora (e por esta razo altamente virulenta) deve ser favorecida pela seleo natural, porque os benefcios da explorao intensa so grandes e os custos desta explorao so pequenos. Neste caso, os benefcios so grandes porque grande nmero de indivduos suscetveis pode ser infectado por nmero crescente de bactrias na gua. Os custos so baixos porque a doena incapacitante associada a esta alta reproduo dos patgenos no hospedeiro tem relativamente pequeno efeito na transmisso veiculada pela gua. O patgeno no depende da mobilidade do portador doente para dissemin-lo, e usa preferencialmente a mobilidade dos acompanhantes e a gua de consumo para seu transporte. Isto , ao se implantar sistemas de tratamento e abastecimento adequados de gua para consumo humano nas localidades, patgenos de transmisso por veiculao hdrica que a circulassem tenderiam a decrescer sua virulncia. A interveno de saneamento influenciaria evolutivamente nesta caracterstica, para determinados microrganismos, por impedir a disseminao dos mais virulentos, j que no haveria possibilidades que suscetveis bebessem gua contaminada com estes agentes. Assim eles teriam suas chances de reproduo reduzidas. Com objetivo de verificar esta hiptese, so estudados indicadores de virulncia de microrganismos e variveis como letalidade e toxigenicidade, e transmisso via hdrica, acesso gua potvel e tempo, em diversas situaes. Em um primeiro estudo, verificada a letalidade (nmero de bitos sobre o total de doentes) de vrios surtos por diversos microrganismos causadores de diarria humana (Vibrio, Shigella, Salmonella, E. coli, Campylobacter) e o percentual destes surtos envolvendo transmisso via hdrica, indicando uma associao positiva. Quanto maior o percentual de surtos transmitidos por veiculao hdrica, maior a letalidade do agente causador. Isto sugere que ao se reduzir o potencial de transmisso por veiculao hdrica, poderia haver uma induo evolutiva diminuio da virulncia destes patgenos causadores de diarria, no decorrer do tempo.

Autores do artigo original, publicado no peridico Memrias do Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Vol. 93 (5): p. 567-576, Set./Out. 1998.
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Mdica sanitarista da

S/SCZ, autora da resenha

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O Vibrio cholerae ento estudado para uma anlise particular da hiptese colocada. Segundo os autores, a virulncia prpria de determinadas cepas pode ser avaliada por nveis quantificveis de toxina produzida in vitro permitindo medir este indicador, a toxigenicidade. A produo de toxina gera um fluxo de lquido no intestino delgado, que parece produzir dois efeitos: (1) expele os microrganismos competidores no trato intestinal, permitindo ao V. cholerae transitar por ele, e (2) cria uma evacuao diluda que provavelmente facilita a transmisso pela contaminao do ambiente externo e disseminao no abastecimento de gua de beber. O V. cholerae pode persistir no intestino durante este tumulto porque pode nadar e aderir ao revestimento intestinal. Os custos da produo incluem: (1) os custos metablicos de produo de toxina e (2) o efeito negativo na mobilidade do hospedeiro. A epidemia de clera que ocorreu na Amrica do Sul durante os anos 90 ofereceu um experimento natural com o qual se pde avaliar esta teoria geral. Os primeiros casos de clera ocorreram no Peru no incio de 1991 e em 02 anos a doena espalhou-se para vrios pases da Amrica Central e do Sul, com diferentes condies de abastecimento de gua. Esta disseminao levou a um padro geogrfico e temporal da infeco que permitiu avaliar com detalhes a associao evolutiva entre a transmisso veiculada pela gua e a toxigenicidade (nveis de produo de toxina) do Vibrio cholerae. Foram coletadas amostras de cepas de Vibrio cholerae que circularam no Chile, em vrios estados do Brasil (RO, BA, PA, AM, ES, AL, RJ, RS, MG), e em dois estados dos EUA (Texas e Louisiana). Foram medidos os nveis de toxina produzida por estas cepas, e correlacionados com o percentual da populao com acesso gua potvel em cada local. Demonstrou-se associao negativa estatisticamente significante entre o acesso gua potvel e a quantidade de toxina produzida pelo Vibrio cholerae. Isto , verificou-se a tendncia de associao entre maiores percentuais de populao com acesso gua potvel e produo de menores quantidades de toxina pelo Vibrio cholerae nestes locais. No entanto, segundo os autores, estes dados so preliminares em alguns aspectos, devido a questes metodolgicas de coleta e anlise das amostras. No Brasil, a qualidade de gua de consumo varia de acordo com as regies. Estes dados de saneamento foram fornecidos pelo Ministrio da Sade. Embora os dados do Brasil sugiram que o V. cholerae tenha evoludo para um baixo nvel de virulncia, isto no indica o quanto moderado ele se tornou em resposta passagem por ciclos em reas com gua potvel para abastecimento. J as taxas de toxina das cepas do Texas e Louisiana, que parecem estar presentes nos EUA h dcadas, apresentam baixa toxigenicidade indicando como isto ocorre ao V. cholerae, em rea com gua tratada. Nestas regies a freqncia de soropositivos grande entre a populao, mas os casos de clera so raros. Entre 1965 e 1991 ocorreram 50 casos. No Chile, o potencial de transmisso por veiculao hdrica era um dos mais baixos entre os pases da Amrica do Sul. O V. cholerae entrou neste pas vindo do Peru, onde a situao de saneamento estava mais precria. O suprimento de gua era muito mais contaminado no Peru que no Chile desde o comeo da epidemia sulamericana. O 1 caso registrado no Chile ocorreu 10 semanas aps o 1 caso registrado no Peru. Com objetivo de avaliar se a toxigenicidade declinava no tempo em regies com um baixo potencial para transmisso por veiculao pela gua depois que o Vibrio cholerae entrava, vindo de regies com gua mais contaminada, foram testadas 8 cepas chilenas isoladas de casos clnicos por um perodo que foi do ano de 1991 ao incio de 1998. A toxigenicidade das cepas chilenas testadas diminuiu significativamente, em funo do tempo. Isto , observou-se um decrscimo da quantidade de toxina produzida pelas cepas coletadas em anos mais recentes, em comparao com cepas mais antigas. Esta queda correspondeu a um pequeno nmero de casos de clera. Em 94, por exemplo, o Brasil registrou cerca de 50.000 casos, o Peru 25.000, e no Chile, apenas 1 caso. As diferenas de toxigenicidade entre as cepas chilenas mais recentes, e as cepas do golfo americano so similares, fortalecendo a idia que a influncia sobre a virulncia vivel para o V. cholerae, se o potencial de transmisso por veiculao hdrica for reduzido suficientemente, com o aumento do acesso da populao ao abastecimento de gua potvel. So colocadas ainda consideraes sobre pontos discutveis da hiptese inicial, que poderiam explicar a evoluo da toxigenicidade reduzida do V. cholerae em resposta a reduo da transmisso por veiculao hdrica: (1) a reduo da toxigenicidade poderia ser resultante de custos crescentes e benefcios decrescentes da produo de toxinas como colocado acima; (2) o crescimento do V. cholerae em ambientes marinhos reduziria sua toxigenicidade; (3) o declnio no Chile poderia ser interpretado como resultado da durao do ciclo da epidemia. Teorias sugerem que conforme um surto torna-se endmico,

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o patgeno pode evoluir para virulncia reduzida; (4) a diminuio na transmisso por veiculao hdrica poderia favorecer o decrscimo da virulncia pela reduo da heterogeneidade gentica da populao de patgenos nos hospedeiros. Estudos adicionais so necessrios para se avaliar estas alternativas. Observando-se, no entanto, que do ponto de vista prtico do controle evolutivo da virulncia da doena, conhecer o mecanismo preciso no to decisivo quanto o reconhecimento da existncia da associao. Isto , qualquer que seja a combinao correta destas explicaes, a virulncia do V. cholerae pode evoluir para nveis mais baixos em resposta a investimentos que reduzam a sua transmisso veiculada pela gua. Assim, intervenes em saneamento e melhorias habitacionais talvez possam induzir a uma modificao nos padres de virulncia de determinados patgenos, atenuando inclusive a gravidade de algumas infeces.

SMS.RIO

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Referncias bibliogrficas dos artigos

Shigella: aspectos gerais, clnicos e epidemiolgicos

SANSONETTI, P. Pathogenesis of shigellosis. Curr. Top. Microbiol. Immunol., 180: 1-141, 1992. EWING, W. H.: Edwards and Ewings. Identification of Enterobacteriaceae. 4a ed. New York: Elsevier Science Publishing Co., 1986. HALE, T. L. ; KEUSCH, G. T. Shigella. Medmicro. Chp. 22: 1-10, 2000.

Doenas transmitidas por alimentos: Staphylococcus aureus

ADAMS, M. R. Microbiologia de los Alimentos. Zaragoza: Ed. Acribia, 1997 .p 258-264. CONGRESSO BRASILEIRO DE HIGIENISTAS DE ALIMENTOS, 4. 1997. Recife. Anais... Recife: Soc. Bras. de Mdicos Veterinrios Higienistas de Alimentos, 1997. CONGRESSO BRASILEIRO DE HIGIENISTAS DE ALIMENTOS, 5. 1999. Foz do Iguau. Anais... Foz do Iguau: Soc. Bras. de Mdicos Veterinrios Higienistas de Alimentos, 1999. CONGRESSO BRASILEIRO DE MICROBIOLOGIA, 20. 1999. Salvador. Anais... Salvador: Soc. Bras. de Microbiologia, 1999. FRANCO, D. G. M. Microbiologia dos Alimentos. So Paulo: Atheneu, 1996. p. 43-46. FRAZIER, W. C. Microbiologia de los Alimentos. Zaragoza: Acribia, 1993. p. 547-556. HOBBS, B. C. Toxinfeces e Controle Higinico-Sanitrio de Alimentos. So Paulo: Ed. Varela, 1999. p.120-121.