SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSENGKETA

Yang tersebut di bawah ini seorang bangsa Indonesia:

Nama :HALOMOAN SITORUS
Tempat tgl.lahir :TAPUT,01.01.1965.
Pekerjaan :WIRASWASTA
No.KTP :1401130101650004
Alamat :RT.001/RW.007DSN.SEI.PINASO DESA SIABU.
Dengan berbadan sehatserta berpikiran waras dan tidak di gagahi oleh siapa pun
juga ,dengan ini membuat pernyataan bahwa saya benar memiliki(sipemilik)dari sibidang
tanah yang terletak di Kawasan RT…….RW……Desa/Kel………siabu……kecamatan salo dengan
ukuran sebagai berikut:

 Utara berbatasan dengan TANAH SUDIRMAN :100meter

 SELATAN berbatasan dengan PARIT:100meter
 Timur berbatasan dengan TANAH ANUWAR REGEN:200meter
 Barat berbatasan dengan HUTAN ULAYAT:200meter
Tanah tersebut sejak saya miliki sampai dengan surat pernyataan ini saya buat
tidak pernah bersengketa dengan pihak lain atau sama sekali tidak termasuk milik
orang lain.dan apabila surat pernyataan ini tidak bener (palsu)maka saya bersedia di
tuntut menurut hokum yang berlaku.
Demikian surat pernytaan ini saya buat dan saya tanda tangani,dengan saksi-
saksi swmpadan untuk dapat di pergunakan dimana perlu.