PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 SANGA DESA
Jl. Kolonel Inf. H. Arifin Djalil No. 40 Telp. 0813 7788 3278 - Ngulak 30752
website: http://smkn1sangadesa.sch.id. email : smkn1sangadesa@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. Erlina, M.M.

NIP : 19610706 198903 2 007
Pangkat, golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Bidang SMK

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa PNS dibawah ini :

Nama : A. Letri, S.Pd., M.Si.

NIP : 19700204 199703 1 010
Pangkat, golongan : Pembina Tk. I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah

Dalam 2 tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Palembang, 16 Januari 2017

Kepala Bidang SMK,

Dra. Erlina, M.M.

NIP. 19610706 198903 2 007