took fev CLIENT LASH FORM Nombre N'deC Contacto de emergencia Telef Nombre eapellido FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA EXTENSIONES DE PESTANA -Acepto que extensiones de pestaias sean apicadas y/o eliminadas de is pestafias, Antes de que imi técnico califcado en pestafas profesionales pueda realizar este procedimierto,entiendo que ‘debo completar este acuerdo y dar mi consentimiento firmado yfechade este formlaria de consentimiento, dande se indica a continuacién, Las siguientes condiciones pueden determinar que no es apto para recibir la apicacion de estas CONDICION | REACCIONES ADVERSAS to NOLO PADEZCO | PADEZCO. NergiaaTor Tn ios extensiones de pstafon se uizan adhesives. pegament,parches, eles, lo que puede provocar una reac alergica, Gamoterapis Elmedicamento provocapérdia de plo, ademés de la posible reaciénalérsica sl adhesvo TMedicamremtoparala | Las extensones no duraran por ecto tioides seeundari deimedcamens Gragaldser Tos ojos pueden continuar enable aloe (Correccin de vista) | elementos necesaros parala correcta olocacin dels pestanas Tentes de contacto | Eladhesive pudiera entrar entre ellente de contacto ye ojo provocando ‘quemaduras yrozamiento. (Se deben retiarloslentes de contacto antes de ‘ada apicacion) Cabelloy piel Las grasas naturales del cuerpo deshacen cetremadamente | eladhesivolo que provocala caida de la grasosa extension, Estoy de acuerdo conlo siguiente: Entiendo que hay resgos asociados con a aplcacin y/o eliminacion de pestafas artfiiales de mis pestahias naturales. Entiendo que as extensiones de pestaas se aplcarén als pestaias naturales segin lo Aetermine el técrico para no crear un peso excesivo en ls pestafias naturales, preservando asa salud, el crecimiento y el aspecto natural dela pestfias naturals del cliente. ‘Entiendo que come parte del procedimiento puede legar a exstiiritacién ocular, dolor ocular, comez6n en los os, malestar, yen casos excepcionales infeccn ocular. Entiendo yacepto que si experimentoalguno de estos problemas con mis pests, me pondré cen contacto con mi éenicay retiaré las pestaas y consltare aun médico por mi cuenta, ‘Entiendo que aunque el écnico puede apicary quitar las pestahias correctamente, os materiales adhesives pueden alojarse durante o después de procedimiento, lo que puede iritar mis ojos 0 requerie méscuidados de seguimiento ‘Entiendo yacepto seguirlasinstrucciones de cuidado posterior provistas por mi técnico. El incumplimiento de lasinstrucciones de cuidado posterior puede hacer que las extensiones de as pestafas se caigan.-Entiendo que para que las extensiones de pestafias se apliquen a mis pestafias, tendré que mantener los ojos cerrados durante 60-180 minutos durante el procedimiento. -También entiendo que tendré que estar acostada en posicién reclinada. Cualquier condicién médica que pueda agravarse al permanecer inmévil durante un periodo prolongado de tiempo y que puede significar que no pueda realizar el procedimiento de mis ojos. Este acuerdo permaneceré vigente para el procedimiento y todos los procedimientos futuros realizado por mi técnico por un afio a partir de la fecha de este formulario firmado. Entiendo que este acuerdo es vinculante y que he leido y entiendo completamente toda la informacién mencionada anteriormente. Yo represento que tengo més de 18 afios. Si es menor de 18 afios un padre o tutor también debe firmar este formulario. Nombre del cliente: ‘ma del cliente: Firma y nombre del padre o tutor en caso de ser menor de edad: Fecha: Firma del técnico: ‘monte a abonar para a servis es del 60% del cost dela aplcacion hecha sl trae o1 20% del aplicade) en caso que pacient traiga as [pestaflasunS0% yino cumple con la fecha de retogue se le cobrora a monto total del service, Pr que ex un trabajo de cero