0000011029 PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Tunjungan No. 1-3 (Lt3) Surabaya (60275) Telp. (031) 99001785 Fax. (031) 99001785 RAT IZ EK Nomor: §03.445/ (3 /B/SIA/496.7.17 /2021 Bordasarkan 1. oratuan Menter Kesohatan Republik Indonesia Nomer 9 Tahun 2017 tentang Apotok. 2. Peraturan Walkote Surabaya Nomor 41 Tahun 2021 Tentang Periinan Berusshe, Perzinan Non ‘Borusaha dan Pelayanan Non Petizinan 3, Pereotuvan Tekns dari Dinas Kesehatan Nomer $03,445 SIA/ 436 7.2/ 784/ /IK/2021 Tanggat 17 September 2021 {dengan nimemberkan Surat ln Apotek Nama Apotek APOTEK GEMMA FARMA ‘Alamat Apotek “JL PERUM CITRA RAYA RUKO TAMAN GAPURA BLOK W/2/16 Keturahan | LONTAR Kecamatan ‘SAMBIKEREP Kota ‘SURABAYA Telepon 01 -s74st80 ‘Masa Berohu SIA sampai 12 JULI 2024 Kepada Nama Lengkap APT. DYAN AYU PERMATASARI, SFARM. ‘Tempat, Tanggl aie GRESIK 12 JULI 1998 ‘Aemat Ruan JL. SIMO GUNUNG KRAMAT BARAT NO. 44 SURABAYA Nomor STRA {9607 12/STRA.UNAIR.Z010/262057 ‘Masa berlaku STRA sampsi | 12 JULI 2024 Nomer SIPA 503, 446/22626/SIPAV496 7 272021 ‘Masa berlaku IPA sampai = 12 JULI 2024 Dengan Ketentuan sebagai Berkut 1. Penyelonggaraan pokeraan J graktk kofarmasian | Apotek harus mengkiai etander dan perkombangen imu pengeishun dan knoll seria ketentuen peratuan perundeng-undangan. 2. SIA ini batal demi hukum apabia berteniangan dengan angka 1 di alas dan pekeraan !praktee kefarmasian dlakukan tidak sesuai dengan yang tercatum dalam SIA 2. SIR iniberlak apabia zn penunjanglainya mash beriku. NB. 186208181090051003 TTembusan 1. Direktur JorderalKefermasian dan Alat Kesehatan 2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur 43, Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya 4, Kepala Bala Besar! Balai POM oi Surabaya Wiebste: win. surabaya oid Email dpm-plsp@surabaya god