PROPOSAL

PERMOHONAN
BANTUAN NORMALISASI
LAPANGAN SEPAK BOLA
 KELOMPOK MASYARAKAT

“GANESHA PINUNJUL”
DESA KLUMUTAN KECAMATAN SARADAN
KABUPATEN MADIUN
TAHUN 2024
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“GANESHA PINUNJUL”
DESA KLUMUTAN KECAMATAN SARADAN KAB. MADIUN

Kepada
Nomer : 002/POKMAS.GP/IV/2023 Yth. Ibu Gubernur
Lampiran : 1 (SATU) Berkas Propinsi Jawa Timur
Prihal : Permohonan Bantuan Jl. Pahlawan no. 110
Normalisasi Lapangan Sepak Bola
ola di
SURABAYA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : TRI PRASETIONO
Pekerjaan : Ketua Kelompok
Lembaga : Kelompok Masyarakat/ POKMAS “GANESHA
PINUNJUL”
Alamat : Desa Klumutan Kecamatan Saradan Kab. Madiun
NO. Telp

:
08573636001
4

Bersama ini kami sampaikan proposal bantuan Dana, sehubungan desa kami
sangat membutuhkan Pembangunan Dan Peningkatan Infratruktur Desa, khususnya
sarana Olahraga Desa Klumutan Kecamatan Saradan Kab. Madiun.

Mengingat sarana/prasarana dimaksud sangat yang vital untuk kegiatan

kemasyarakatan khususnya dibidang Olah Raga yang dapat menunjang kegiatan yang
positif dan menghasilkan bibit atlit sepak bola baik tingkat Desa, Kecamatan
ataupun tingkat kabupaten, maka dengan ini kami berharap kepada Bapak untuk
berkenan mempertimbangkan permohonan bantuan ini demi kepentingan masyarakat
di Desa kami, sedangkan jenis kegiatan dan rencananya anggaran biaya sebagaimana
terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir syarat-syarat antara lain :

1. Uraian Proposal
2. SK Pokmas yang dikeluarkan oleh kepala Desa setempat
3. Berita acara Pembentukan Pengurus Pokmas
4. Foto copy KTP pengurus Pokmas
5. Usulan RAB sementara da Gambar Teknis
6. Denah Lokasi
7. Foto Lokasi
 Berkenan dengan perihal diatas, maka kami atas nama kepala Desa dan
masyarakat Desa Klumutan Kecamatan Saradan Kab. Madiun, dengan ini mohon
kepada Bapak Gubernur Jawa Timur berkenaan untuk memberikan dana guna
pembangunan yang dimaksud.

Demikian permohonan ini kami dan atas perhatian serta kebijakan Ibu
Gubernur kami sampaikan terima kasih.
Madiun, 02 April 2023
Mengetahui,
Kepala Desa Klumutan Ketua POKMAS “GANESHA PINUNJUL”

AGUS PROKLAMANTO TRI PRASETIONO

Mengetahui,
Camat Saradan

DODI SETIAWAN
Pembina TK.I
NIP. 198603182007011001
 PROPOSAL
PERMOHONAN NORMALISASI
LAPANGAN SEPAK BOLA
1. Dasar Pemikiran
Lapangan sepak bola merupakan sarana yang vital untuk kegiatan
kemasyarakatan khususnya dibidang Olah Raga yang dapat menunjang
kegiatanyang positif dan
menghasilkan bibit olahragawan baik tingkat Desa, Kecamatan
ataupun tingkat kabupaten bahkan bisa mencapai olahragawan tingkat Nasional,
keberadaan lapang Sepak bola bagi masyarakat sangatlah dibutuhkan apalagi di
Magiak, Senunuk desa Agak sehubungan dengan banyaknya anak-anak muda yang
berpotensi pada bidang olah raga Sepak bola. Begitu juga dengan keadaan Desa
Klumutan yang berantusias dalam bidang Sepak bola dan tidak bisa melakukan
latihan sepak bola dilapangan Desa Klumutan dikarenakan sarana prasarana yang
kurang memadai. untuk itu memerlukan dukungan yang sangat besar khususnya
dukungan materil untukmemfasilitasi kegiatan mereka dibidang bidang Sepak bola. 

2. Latar Belakang
Pembangunan sarana dan prasarana umum diantaranya pembuatan lapang
Sepak bolapada hakekatnya merupakan tanggung jawab bersama antara
Pemerintah dan masyarakat.Keberhasilan pembuatan lapang tersebut akan
ditentukan oleh berbagai hal, diantaranyaketerpaduan program pembangunan,
dukungan dari Pemerintah serta peran sertamasyarakat dalam mensukseskan
pembangunan. Oleh karena itu untuk mendukungterciptanya keterpaduan
pembangunan dan pelestarian pembangunan yang telahdilaksanakan oleh
Pemerintah dan masyarakat Desa Klumutan memberikankepercayaan kepada
masyarakat untuk melaksanakan berbagai kegiatan pembangunan, yangsalah
satunya pembangunan di bidang Olah Raga yang sumber dananya terdiri dari
bantuanPemerintah Desa dan Swadaya rekan-rekan generasi muda dan swasta.

3. Maksud
Seiring dengan pertumbuhan dan perkembangan kota di jawa timur umumnya
untuk kabupaten Madiun khususnya, kami sebagai warga yang sedang membenahi
lingkungan dalam segala hal agar tidak tertinggal dari desa lainnya, sehingga
pembangunan infrastruktur dapat segera teratasi. Sebagai tujuan cita-cita akhir
pembangunan ini adalah unuk kesejahteraan dan kesetaraan kehidupan
masyarakat secara umum menurut standart IPM.
4. Tujuan
1. Untuk memberikan gambaran tentang kesiapan masyarakat khususnya generasi
muda di Desa Klumutan dalam rangka pelaksanaan kegiatan pembuatan lapangan
Sepak bola yang berlokasi di Desa Klumutan Kecamatan Saradan Kabupaten
Madiun
2. Terciptanya kesatuan dan persatuan Generasi Muda melalui pembuatan Lapangan
Sepak bola.
3. Mencari bibit olah ragawan yang selama ini belum tersalurkan dan belum
terpantau. 

5. Sasaran Kegiatan
Sasaran dari pelaksanaan bantuan pembangunan infrastruktur ini adalah :
tersedianya infrastruktur Desa yang sesuai dengan kebutuhan masyarakat
handal, berkelanjutan dan berwawasan lingkungan.
6. Jenis Kegiatan

Normalisasi Lapangan sepak bola

7. Penutup

Demikian proposal usulan rencana kegiatan sarana prasarana berupa

normalisasi, dengan besar harapan semoga bapak mengabulkan dan
sebelumnya kami sampaikan terima kasih.
Madiun, 02 April 2022
Mengetahui, Ketua Pokmas
Kepala Desa KLUMUTAN “GANESHA PINUNJUL”

AGUS PROKLAMANTO TRI PRASETIONO

 BERITA ACARA
Keputusan musyawarah kelompok masyarakat (POKMAS) “GANESHA
PINUNJUL” yang ada di Desa Klumutan Kecamatan Saradan Kab. Madiun, pada hari
Senin tanggal 20 Maret 2023 telah melaksanakan musyawarah untuk usulan
program Bantuan Dana Pemerintah Provinsi Tahun Anggaran 2024.

Musyawarah itu dihadiri oleh Kepala Desa Klumutan da tokoh mmasyarakat

sebagai daftar terlampir dalam musyawarah tersebut memperoleh kesepakatan usulan
Normalisasi Lapangan Sepak Bola di Desa Klumutan kecamatan Saradan
Kabupaten Madiun.

1. Program : kelompok Masyarakat (POKMAS) “GANESHA PINUNJUL”

2. Pekerjaan : Normalisasi Lapangan Sepak Bola
3. Lokasi : Desa Klumutan Kec. Saradan Kab. Madiun
4. Sumber dana : APBD PROVINSI JAWA TIMUR
5. Tahun Anggaran : 2024

Demikian berita acara musyawarah kelompok masyarakat (POKMAS)

“GANESHA PINUNJUL” ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinyadan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan.

Madiun, 20 Maret 2023

Kepala Desa Klumutan

AGUS PROKLAMANTO
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT “GANESHA PINUNJUL”
DESA KLUMUTAN KECAMATAN SARADAN KABUPATEN MADIUN

Pada hari Senin, tanggal 20 Maret 2023 kami yang bertanda tangan di bawah
ini, melalui forum musyawarah pembentukan pengurus kelompok masyarakat,
bertempat di Desa Klumutan Kecamatan Saradan Kabupaten Madiun. Pengurus
kelompok masyarakat “ GANESHA PINUNJUL ” Desa Klumutan Kecamatan Saradan
Kabupaten Madiun dipilih secara musyawarah dengan penuh tangung jawab tanpa ada
tekanan dari pihak manapun.
Hasil dari musyawarah desa tersebut di tetapkan :
NO NAMA ALAMAT JABATAN
1. TRI PRASETIONO Desa Klumutan Kecamatan Saradan Ketua

2. DINAR WICAKSONO Desa Klumutan Kecamatan Saradan Sekertaris

3. JOKO SETIAWAN Desa Klumutan Kecamatan Saradan Bendahara

4. HERU SUTOPO Desa Klumutan Kecamatan Saradan Anggota

5. YOGA ABDULLAH P Desa Klumutan Kecamatan Saradan Anggota

6. SAKIMIN Desa Klumutan Kecamatan Saradan Anggota

7. MUHAMMAD YANI Desa Klumutan Kecamatan Saradan Anggota

Kami yang bertanda tangan selaku pengurus kelompok masyarakat “ GANESHA

PINUNJUL “ Desa Klumutan Kecamatan Saradan Kabupaten Madiun dengan ini
menyatakan :
1. Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelengaraan kagiatan kegiatan di Desa
Klumutan Kecamatan Saradan Kab. Madiun secara berdaya menghasilkan guna
perlu membina dan melestarikan nilai-nilai kehidupan masyarakat khususnya
kegiatan gotong royongan dan kekeluargaan dalam ikut serta membantu
kelancaran pembangunan di Desa Klumutan Kec. Saradan Kab. Madiun dalam
wadah kelompok masyarakat.
2. Hasil pemilihan pengurus kelompok masyarakat, dalam rangka perlindungan dan
penanggung jawab kegiatan pelayanan masyarakat guna memfasilitasi
masyarakat dengan Pemerintah Desa.

Demikan berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Madiun, 20 Maret 2023

Mengetahui, Ketua,
Kepala Desa Klumutan

AGUS PROKLAMANTO TRI PRASETIONO

 1.

KEPUTUSAN KEPALA DESA KLUMUTAN

NOMOR : 141 / 15 / 402.413.06 / 2023

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARKAT “GANESHA PINUNJUL”
TAHUN 2023
DESA KLUMUTAN KECAMATAN SARADAN KABUPATEN MADIUN
KEPALA DESA KLUMUTAN

Menimbang : a. Bahwa dalam secara berdayaguna dan berhasil Pembangunan, perlu

membentuk Kelompok Masyarakat Normalisasi Lapangan Sepak Bola Desa
Klumutan Saradan Madiun Tahun Anggaran 2023.

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a,

perlu menetapkan Struktur Kepengurusan Kelompok Masyarakat
Normalisasi Lapangan Sepak Bola dimaksud dengan Keputusan Kepala
Desa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;

2. Undang – Undang No.23 Tahun 2014, Tentang Pemetintahan
Daerah.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 11 Tahun 2019;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2021 tentang Badan Usaha
Milik Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor
21, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6623);
5. Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Pengganti
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2020 tentang
Kebijakan Negara dan Stabilitas Sistem Kebijakan Untuk
Penanganan Pandemi Corona Viruse Disease 2019 (Covid-19)
dan/atau dalam rangka menghadapi ancaman yang membahayakan
perekonomian nasional dan/atau Stabilitas Sistem Keuangan;

6. Peraturan Presiden Nomor 104 Tahun 2021tentang Rincian

Pendapatan dan Belanja Negara Tahun 2023;

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang

Pedoman Teknis Peraturan di Desa;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pembangunan Desa;

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018 tentang

Pengelolaan Keuangan Desa;

10. Peraturan Daerah Kabupaten Madiun Nomor 1 Tahun 2015 tentang

 Desa sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Madiun Nomor 3 Tahun 2019;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Madiun Nomor 2 Tahun 2015 tentang
Keuangan dan Aset Desa;
12. Peraturan Bupati Madiun Nomor 37 Tahun 2014 tentang Tata Cara
Pengadaan Barang dan Jasa di Desa sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Bupati Madiun Nomor 24 Tahun 2018;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Madiun Nomor 1 tahun 2019 tentang
rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah Kabupaten
Madiun Tahun 2018-2023;
14. Peraturan Bupati Madiun Nomor 22 Tahun 2021 atas perubahan
Peraturan Bupati Madiun Nomor 78 Tahun 2018 tentang Pengelolaan
Keuangan Desa;
15. Peraturan Daeran Kabupaten Madiun Nomor 7 Tahun 2021 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
16. Peraturan Desa Klumutan Nomor 5 tahun 2023 tentang Rencana
Kerja Pemerintah Desa Tahun Anggaran 2023.
Memperhatikan : Hasil musyawarah antara Pemerintah desa, BPD, LPKMD serta Tokoh
Masyarakat pada tanggal 20 Maret 2023

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA KLUMUTAN TENTANG KELOMPOK
MASYARAKAT GANESHA PINUNJUL NORMALISASI LAPANGAN SEPAK
BOLA , DESA KLUMUTAN KECAMATAN SARADAN KABUPATEN MADIUN.

Pertama

Dengan Keputusan ini menetapkan Struktur Kepengurusan Kelompok

Masyarakat ”GANESHA PINUNJUL” pembangunan Normalisasi Lapangan
Sepak Bola Desa Klumutan Kecamatan Saradan kabupaten Madiun
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

Kedua

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhir sampai
dengan pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan Khusus yang dimaksud
selesai.

Ketiga

Keputusan ini akan dibetulkan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari

terdapat kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapkan di : Klumutan
Pada tanggal : 21 Maret 2023

KEPALA DESA

AGUS PROKLAMANTO
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA KLUMUTAN
NOMOR : 141 / 15 / 402.413.06 / 2023
TANGGAL : 21 Maret 2023

STRUKTUR KEPENGURUSAN KELOMPOK MASYARAKAT ”GANESHA PINUNJUL”

DESA KLUMUTAN KECAMATAN SARADAN KABUPATEN MADIUN

NO NAMA ALAMAT JABATAN

1. TRI PRASETIONO Desa Klumutan Kecamatan Saradan Ketua

2. DINAR WICAKSONO Desa Klumutan Kecamatan Saradan Sekertaris

3. JOKO SETIAWAN Desa Klumutan Kecamatan Saradan Bendahara

4. HERU SUTOPO Desa Klumutan Kecamatan Saradan Anggota

5. YOGA ABDULLAH P Desa Klumutan Kecamatan Saradan Anggota

6. SAKIMIN Desa Klumutan Kecamatan Saradan Anggota

7. MUHAMMAD YANI Desa Klumutan Kecamatan Saradan Anggota

KEPALA DESA KLUMUTAN

AGUS PROKLAMANTO
 DAFTAR HADIR PEMBENTUKAN
STRUKTUR KEPENGURUSAN KELOMPOK MASYARAKAT ”GANESHA PINUNJUL”

Hari : Senin,
Tanggal : 20 Maret 2023
Jam : 20.00
Tempat : Kantor Desa Klumutan
Acara : pembentukan Struktur kepengurusan kelompok masyarakat
NO NAMA TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

Kepala Desa Klumutan

AGUS PROKLAMANTO
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“GANESHA PINUNJUL”
DESA KLUMUTAN KECAMATAN SARADAN KAB. MADIUN

SURAT PENGESAHAN
NOMOR :…………………………………..

Memperhatikan surat keputusan Dari Kepala Desa Klumutan Kecamatan

Saradan Kabupaten Madiun, Dengan ini bahwa Nomor : 141 / 15 / 402.413.06 / 2023
pada tanggal 21 Maret 2023 tentang surat keputusan pembentukan kelompok
masyarakat (POKMAS) “GANESHA PINUNJUL” maka Camat Saradan Kabupaten
Madiun menegaskan :
Nama pokmas : pokmas “GANESHA PINUNJUL”
Alamat : Desa Klumutan Kec. Saradan Kab. Madiun
Nama Ketua : TRI PRASETIONO

Bahwa kelompok masyarakat (POKMAS) tersebut di atas tersebut benar-benar

dan sudah di sahkan oleh Camat Saradan.

Demikian surat Pengesahan ini kami buat agar pihak yang berkepentingan dapat
mengetahuinya.

Madiun, 30 Maret 2023

Mengetahui, Camat
Saradan

DODI SETIAWAN, S.IP., MH

Pembina
NIP. 198603182007011001
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“GANESHA PINUNJUL”
DESA KLUMUTAN KECAMATAN SARADAN KAB. MADIUN

SURAT PERYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TRI PRASETIONO

Nama pokmas : Pokmas “GANESHA PINUNJUL”
Alamat pokmas : Desa KLUMUTAN Kec. SARADAN Kab. Madiun

Dengan ini menuyatakan bahwa Ketua kelompok masyarakat (POKMAS)

“GANESHA PINUNJUL” Tidak menerima Bantuan Hibah dari APBD Propinsi Jawa
Timur Secara Terus Menerus.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan
dapat digunakan sebagaiman mestinya.

Madiun, 02 April 2022

Mengetahui, Ketua
Kepala Desa Klumutan Kelompok masyarakat (POKMAS)
“GANESHA PINUNJUL”

AGUS PROKLAMANTO TRI PRASETIONO

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“GANESHA PINUNJUL”
DESA KLUMUTAN KECAMATAN SARADAN KAB. MADIUN

SURAT PERYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TRI PRASETIONO

Jabatan : ketua kelompok masyarakat (POKMAS) “GANESHA PINUNJUL”
Alamat : Desa Klumutan Kec. Saradan Kab. Madiun

Dengan ini menyatakan bahwa tanah yang akan dilakukan pembangunan

pengaspalan jalan yang berlokasi di Desa Klumutan Kecamatan Saradan Kabupaten
Madiun siap untuk dilakukan pengaspalan jalan dan tanah tersebut tidak dalam
sengketa.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Madiun, 02 April 2022

Mengetahui, Ketua
Kepala Desa Klumutan Kelompok masyarakat (POKMAS)
“GANESHA PINUNJUL”

AGUS PROKLAMANTO TRI PRASETIONO

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“GANESHA PINUNJUL”
DESA KLUMUTAN KECAMATAN SARADAN KAB. MADIUN

SURAT PERYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WIKDATUL WURRIH

Nama Pokmas : pokmas “GANESHA PINUNJUL”
Jabatan : ketua kelompok masyarakat (POKMAS) “GANESHA PINUNJUL”
Alamat : Desa Klumutan Kec. Saradan Kab. Madiun

Dengan ini menyatakan Desa Kami :

Tidak pernah Menerima Bantuan dari APBD Propinsi Jawa Timur 1 ( Satu) Tahun
anggaran 2023.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Madiun, 02 April 2022

Mengetahui,
Kepala Desa Klumutan Ketua
Kelompok masyarakat (POKMAS)
“GANESHA PINUNJUL”

AGUS PROKLAMANTO TRI PRASETIONO

 KTP PENGURUS POKMAS GANESHA PINUNJUL
NO NAMA JABATAN

1. TRI PRASETIONO Ketua

2. DINAR WICAKSONO Sekertaris

3. JOKO SETIAWAN Bendahara

4. HERU SUTOPO Anggota

5. YOGA ABDULLAH P Anggota

6. SAKIMIN Anggota

7. MUHAMMAD YANI Anggota

LOKASI NORMALISASI LAPANGAN SEPAK BOLA DESA KLUMUTAN
DENAH LOKASI NORMALISASI LAPANGAN SEPAK BOLA DESA KLUMUTAN
FOTO LOKASI NORMALISASI LAPANGAN SEPAK BOLA DESA KLUMUTAN