HXNGNADIM PT BANDARA INTERNASIONAL BATAM- BANDAR UDARA INTERNASIONAL HANG NADIM BATAM SISTEM MANAIEMEN K3 FORMULIRZIN KERJA (WORK PERMIT) 7] [Waktu = 07 September 2022 No. Dokumen »FM/aTHSSM/s0.23-08 [Rewsis00 Halide [RAPLIKAST Permit No 05 an di Ruana | Penganglatan KiWtal ] _Bekerja dengan Sumber indengan | Pekerjaon Sat Pengsalan Bakara a Keingaian Bekerja dengan Aa Berat ertutup Kia sara v Lakai [ea Aide at 117472023 54. 3076/2023 lPemohon PT wilaya Kara (Persera) Tok PASBANDARA: ADA v_TIDAKADA 8. DESKRIPST KERIA nis Peralatan landal yang sesual). Pekeraan sol test investigation (pekerjaan Standart Penetration Test Work & Cone Penetration Test Work SPT & CPT) esi endaraan (ea, 6 v Peralatan Tangan| (€ PERALATAN (sebutkan seeara Find) [Peralatan Keri yang digunatan [Mein bor hidrols, st alt SPT, tabung berdinding tipi, resin sondirKapasas 2.5 T, seperanglatppa sondir angkur & kelengkapannya, Konus, bikonus, manometer [Material yang digunakan [ornah Teno Kea [D. BAHAYA YANG MUNGKIN TERIADI [Tandal yang Sesvai) Lantai icin lBahaya Kebakaran lPercikan Material angunan Paparan Radia (Sinar x) lbebu dan Partket kegagalan Peralatan IKegagalan struktur / lat Bantu lPaparan Bahan Kimia Jerangan Hewan /Serangea ior erin dar ketnggian |Peeriaan lan dengan jrak dekat Pekerjaancatas kepala |sambungan Gas /Tekanan |aas [cetap (Maia) v [Teriept/Terperanekap Y [orang masuk tan in x Salah Penyetelan Ergonomi Y Tersandung/Jatuh A |euaca Burak a Tenggetam Ikejatuhan Benda / Mater ‘~ [suhu Uaara Renda [suhu Udara Tings (Hest v lungkungan Sesak/ Rama lseban Berat Habrakan / Benturan Benda Bergerak lPerckan /Leburan Bes! Paras yang berlubang salah Komunikas lethantam Benda Low Back Pain cerakan Berulang ae langin asap [Bend Tarn kebisingan [vibra / Getaran Tepian Banguran et [stare /sinar wv Lain Lain [Bahava lain yong mongkn teriadhtu Masuk /Pintu Keluar lpenyaneea safety Briefing JPenyediaan Kotak P3K SRK Debu v F_ALAT PERUNDUNGAN DIR (Tandal yang Sesual) safety Helmet safety cap ~ [Googles /Kacamata Pelindung Pelindung Muka / Las ~ Pelindung Oi ainnya [G: PIHAK YANG MENGELUARKAN TZN [ain alberta untuk Kerja djolankon seper yang tetera aa loari: 11 April 2023 Jam 21.00 wi8 Sampat = 30 uni 2023 Jam 22,00 Wi8 varies meinene] WOR Dany Patn wo - Airport Safety, ualty Management & fs -onment Senior Manager Whe PERSETUIUAN PENANGGU TAWAB (dis oleh Kontraktor) [Saya menyatakan bahwa saya fi membaca dan memahami K3 dan pekerjaan ini aan diaanakan seal dengan sepa persyaratan yang 3d, Noma Tandatangan’ Tonal Tm Kontakior Perwakilan Kon Fendi Obtafiandr 11/04/2023, 16.00 PT WijayaKarya(Persero) Tok 1 PEMBATALAN ‘Surat an Dibatalkan Tama Tandatangan Tanasal am Rontraktor