PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LONG IRAM
Jl. Dr Soewondo RT. IV Kec. Long Iram Kab. Kutai Barat
Kode Pos 75566
IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU KANDUNG
PENGKAJIAN AWAL No Rekam Medik : No Reg Simpus : Nama :
IBU HAMIL Nama : Nama : Tgl Lahir :
Tgl lahir : Tgl Lahir : Pendidikan :
(Untuk Kunjungan Pertama
Pendidikan : Pendidikan : Pekerjaan :
Ibu Hamil / ANC Terpadu)
Pekerjaan : Pekerjaan:
Alamat :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
SUBYEKTIF
RIWAYAT □ Tidak Ber-KB □ Suntik □ Pil
KONTRASEP-
SI TERAKHIR □ IUD □ Implan □ Lain-lain : ………………………………………………………..
RIWAYAT Hamil Ke- BERAT PENOLONG PERSALINAN CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI
LAHIR Dukun
KEHAMIL - Umur
Dokter Bidan
Dukun
Tak Normal Sungsang Alat SC Sehat
Sakit/
Mati
Perdarahan Perdarahan
HT Infeksi
Partus Partus
Anak (gram) Terlatih Cacat Antepartum Postpartum lama Praterm
AN Terlatih

TERDAHU- 1
LU 2
3
4
5
6
7
8
9
10
RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan Utama : …………………………………………
KEHAMIL-AN Bersuami : □ Ya □ Tidak …………………………………………
SEKARANG Berapa lama : ………………………………… Keluhan Lain :
Berapa kali : ………………………………… - Nafsu Makan : □ baik □ kurang
Usia pertama kali kawin : …………………………………………………….. - Muntah-muntah : □ wajar □ terus menerus
RIWAYAT MENSTRUASI - Pusing : □ wajar □ terus menerus
HPHT : ……………………………………………………….. - Nyeri perut : □ tidak □ ya
Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur - Oedema : □ umum □ pretibia
HPL …………………………………………………………. - Riwayat Penyakit Dahulu :
□ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
Banyaknya haid : □ banyak □ sedang □ sedikit □ peny. Jantung □ Malaria
Gumpalan : □ gumpal □ biasa □ encer □ peny. Liver □ Epilepsi
Merasa sakit : □ sebelum haid □ peny. Ginjal □ Psikosis
□ selama haid □ Hipertensi □ Lainnya : …………....
□ sesudah haid - Riwayat Penyakit Keluarga :
Leukorea : □ Ya □ Tidak □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
Berapa lama : ……………… □ peny. Jantung □ Malaria
Warna : …………………….. □ peny. Liver □ Epilepsi
Jumlah : banyak / sedikit □ peny. Ginjal □ Psikosis
Bau : ………………………… □ Hipertensi □ Lainnya : …………....
STATUS IMUNISASI - Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan :
Imunisasi TT : ……………………………………………….. (bulan/tahun) □ merokok □ narkoba
□ minum obat penenang □ minum alkohol
OBYEKTIF
PEMERIK- STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
SAAN 11 [51] [61] 21
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 12 [52] [62] 22
Kesadaran : GCS …….. / ……… / ……… 13 [53] [63] 23
Tanda – tanda vital : Tekanan Darah : ………..…… mmHg 14 [54] [64] 24
Nadi : …………….. x/menit 15 [55] [65] 25
Frekuensi nafas : …………….. x/menit 16 26
Suhu : …………….. oC 17 27
Bentuk Tubuh : □ normal □ kelainan panggul
□ kelainan tlg belakang □ kelainan tungkai
Kepala / leher : Anemis : □ Ya □ Tidak
Icterus : □ Ya □ Tidak
Tonsillitis : □ Ya □ Tidak
Faringitis : □ Ya □ Tidak
Lainnya : ……………………….…………
Thorax : Jantung : …………………………………
Paru : …………………………………
Payudara : □ normal □ benjolan 18 28
□ kemerahan □ retracted nipple
Lainnya : …………………………………… 48 38
Abdomen : Hepar/lien : □ normal □ abnormal 47 37
Bising Usus : □ normal □ abnormal 46 36
Pembesaran : □ normal □ abnormal 45 [85] [75] 35
Lainnya : …………………………………… 44 [84] [74] 34
Ekstremitas : superior : □ normal □ abnormal 43 [83] [73] 33
Inferior : □ normal □ abnormal 42 [82] [72] 32
Lainnya : …………………………………………………. 41 [81] [71] 31
………………………………………………….
Kesimpulan : normal / abnormal

RM.RJ.05a
 STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI

Tinggi Fundus Uteri : ………………… Tinggi Badan : ……………………. cm

□ sesuai kurva □ tidak sesuai kurva Berat Badan : …………………….. kg
Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal IMT : ……………………..
Letak janin : □ kepala □ sungsang □ lintang Lingkar Lengan : …………………….. cm
Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak ada
Detak Jantung Janin : …………………………………..x/ menit Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih lanjut
Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ carticitis oleh ahli gizi.
□ tumor/ ca cervix
Perdarahan : □ Ya □ tidak
Pemeriksaan dalam atas indikasi :
□ panggul normal □ panggul sempit

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine :
- Albumin
HIV
HbsAg
Golongan Darah
Gula darah
………………………………………………….

ASSESMENT

Diagnosa : ………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

PLANNING
PEMBERIAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
IMUNISASI …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
PEMBERIAN ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OBAT ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
EDUKASI □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga
□ Perawatan Payudara dan ASI □ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari □ lainnya : ………………………
□ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi □ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya
□ KB setelah melahirkan □ Persalinan oleh tenaga terlatih
RENCANA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PELAYANAN ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
LAINNYA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam : Jam : Jam :
Dokter, Dokter Gigi, Ahli Gizi, Bidan,

_______________________ __________________________ __________________________ __________________________

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

RM.RJ.05b