PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAWANGMANGU
Jl. Srikaton No.01 Tawangmangu Telp (0271) 697874 Kode Pos 57792
Email : puskesmastawangmangu@gmail.com
Nama pasien :......................................................... No.RM .............................................
Tgl Lahir /Umur :........................................................ Kelamin :L/P
Alamat :……………………………………….. Tgl Masuk : …………………
Jam : …………….
FORMULIR PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

PASIEN DAN ATAU WALI DIMINTA MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI
BERIKUT

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama :

Tanggal lahir/Umur :

Alamat :

No. Telp/hp :

Selaku Pasien/wali pasien di UPT PUSKESMAS TAWANGMANGU dengan ini menyatakan

persetujuan :

1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

a. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan
medis, saya mengijinkan dokter dan tenaga profesional lainnya untuk melakukan
prosedur diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang
diperlukan dalam penilaian profesional mereka. Prosedur diagnostik dan
perawatan medis termasuk tetapi tidak terbatas pada pemeriksaan
elektrokardiogram, pemeriksaan darah, terapi fisik, dan pemberian obat.
b. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya
mengerti bahwa tidak ada jaminan atas hasil terhadap pemeriksaan, pengobatan
atau tindakan apapun yang telah dilakukan kepada saya.

Lanjut ke halaman berikut

 c. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a) Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan
yang diusulkan (termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau
mengamati pengobatan setiap saat)
b) Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk menyetujui
atau menolak persetujuan untuk setiap prosedur / terapi.
c) Saya bersedia memberikan data dengan benar.
2. BARANG MILIK PASIEN
Saya telah memahami bahwa UPT Puskesmas Tawangmangu tidak bertanggung
jawab atas semua kehilangan barang – barang milik saya dan saya secara pribadi
bertanggung jawab atas barang berharga yang saya miliki namun tidak terbatas
pada uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone, atau barang lainnya.

3. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

a. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium, hasil test diagnostik, yang digunakan untuk perawatan medis di UPT
Puskesmas Tawangmangu akan dijamin kerahasiaannya.
b. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila di perlukan untuk proses
klaim asuransi, atau BPJS, atau jamkesda/kuota daerah, atau perusahaan dan
atau lembaga pemerintah.
c. Saya tidak memberikan / memberikan (coret salah satu) wewenang kepada
Puskesmas untuk memberikan informasi tentang data dan informasi kesehatan
saya kepada keluarga terdekat saya , yaitu :
1. …………………………………………
2. …………………………………………
3. ………………………………………….
d. Saya mengetahui dan menyetujui bahwa berdasarkan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis, fasilitas pelayanan
Kesehatan wajib membuka akses dan mengirim data rekam medis kepada
Kementrian Kesehatan melalui Platform SATUSEHAT.
e. Menyetujui untuk menerima dan membuka data Pasien dari Fasilitas Pelayanan
Kesehatan lainnya melalui SATUSEHAT untuk kepentingan pelayanan Kesehatan
dan/atau rujukan.
4. KEINGINAN PRIVASI
a. Saya mengijinkan / tidak mengijinkan* Puskesmas untuk memberi akses bagi
keluarga dan handaitaulan serta orang – orang yang menengok / menemui saya
(sebutkan nama dan profesi bila ada permintaan khusus)
1) ………………..
2) ………………..
b. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus* sebutkan bila ada
permintaan khusus.
1) …………..
2) …………..
5. PENGAMBIL KEPUTUSAN TERKAIT PERAWATAN PASIEN
Saya memberikan wewenang kepada Puskesmas untuk memberikan kewenangan untuk
terlibat dalam pengambilan keputusan mengenai perawatan saya , data dan informasi
mengenai diri saya dan keadaan kesehatan saya termasuk dalam situasi tertentu , kepada
keluarga saya bernama :
1. ………………………………………………..
2. ………………………………………………..
3. ……………………………………………….
6. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya
dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang hak dan tanggung jawab pasien di UPT
Puskesmas Tawangmangu melalui lampiran dalam persetujuan umum ini.
7. INFORMASI RAWAT INAP
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh UPT
Puskesmas Tawangmangu dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya
termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di UPT
Puskesmas Tawangmangu.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh UPT Puskesmas Tawangmangu dan demi
keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang mengunjungi saya diluar
jam kunjung bersedia untuk diminta atau diperiksa identitasnya.
8. INFORMASI BIAYA

Lanjut ke halaman berikut

 Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan
oleh petugas UPT Puskesmas Tawangmangu.

TANDA TANGAN

Dengan tandatangan di bawah,saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan

memahami item pada persetujuan umum / General Consent.

Yang menyatakan Saksi dari Keluarga Saksi dari RumahSakit

(…………......................) (…………………………) (………………………………)

Ttd dan Nama jelas Ttd dan Nama jelas Ttd dan Nama jelas