SALVAGE VEHICLE PURCHASER AFFIDAVIT 
(Space provided for answers that may need or require comments or details.) 

Description Vehicle Section: 
Year: ______________ Make: _______________ Model: _______________ Color: _________________________ 
VIN: _________________________________________________________Odometer: ______________________ 
 
Purchase Detail Section:  
How  did  you  first  become  aware  of  or  learn  about  the  sale  of  this  vehicle  (Internet,  auction,  referal,  ad,  etc.)? 
____________________________________________________________________________________________ 
Seller’s Name: _______________________Seller’s Address: ___________________________________________ 
Did you understand the seller to be the owner of the vehicle or an agent or broker acting on behalf of the owner? 
  Owner          Agent or Broker    Name of Agent or Broker:  ________________________________________ 
What was the initial asking price? ______________What was your actual purchase price paid? ________________ 
Date of Purchase: __________________ Location of Purchase: __________________________________________ 
Payment Method:                 Cash                      Check                 Credit Card                   Wire Transfer    
Payment check number, credit card number, or account number: _______________________________________ 
 
Title Document Section: 
Were you provided a title or other sales document?               Yes              No        
Type of Title:            Clean (non‐branded)           Salvage Title                  Certificate of Destruction          
                                      Bill of Sale (No TTL)                Other (describe: ___________________________________ 
 
Vehicle Condition Section:  
Describe the vehicle’s past history or condition that was  represented by the seller or seller’s agent at the time of 
sale: ________________________________________________________________________________________ 
Describe the vehicle’s condition at the time of sale: _________________________________________________ 
Were there any major component parts damage or missing at the time of purchase?        Yes           No 
List any major component parts missing or damaged:__________________________________________________ 
What was the status of the airbags at the time of purchase?    All Intact       Deployed       Missing                      
List which airbags were deployed or missing: _______________________________________________________ 
Were there any warrantees represented to you by the seller or seller’s agent?                 Yes           No 
_____________________________________________________________________________________________ 
 
General Information Section: 
Was the vehicle delivered to you and if so by what towing or transport company?              Yes           No 
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If you picked up the vehicle, location where you retrieved vehicle at? __________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
Were you aware of the salvage condition of the vehilce when you made the purchase?        Yes           No 
_____________________________________________________________________________________________ 
If the vehicle was advertised in a sale ad or on the internet, was the current or past salvage condition reflected in 
the advertisment?      Yes      No _______________________________________________________________ 
If the vehicle was sold by a dealer, was the title declared as being a “clean” or “non‐branded” title?  
 
 Yes           No _____________________________________________________________________________ 
Were you aware that the rebulder is required by Federal Law to report the condition of the salvage vehicle to the 
National Motor Vehicle Title Information System (NMVTIS)?     Yes      No ______________________________ 
Was the title you were provided branded to reflect the current or past salvage condition?       Yes       No 
_____________________________________________________________________________________________ 
If you received a clean non‐branded title, were you aware that this title was required to have been converted to a 
salvage title?      Yes       No  __________________________________________________________________ 
Were you provided a NMVTIS or CARFAX history report when you purchased the vehilce?        Yes      No 
_____________________________________________________________________________________________ 
If  yes  can  you  provide  a  copy  of  the  NMVTIS  or  CARFAX  History  Report?    Yes    No 
_____________________________________________________________________________________________ 
Were  you  aware  that  the  value  of  the  vehicle  will  be  reduced  when  the  salvage  condition  is  reported  to  the 
NMVTIS? _____________________________________________________________________________________ 
Were you aware that the value of the vehicle will be reduced when the title record is corrected with the salvage 
or a rebuilt brand added?     Yes      No _________________________________________________________ 
Knowing  now  of  the  vehicle’s  salvage  status,  would  you  have  paid  the  same  amount  for  the  salvage  motor 
vehicle?     Yes      No ________________________________________________________________________ 
Knowing now of the vehicle’s prior salvage condition, would you have bought the vehicle?       Yes        No 
Are you aware, that you must disclose the prior salvage condition and rebuilt status of the vehicle to anyone you 
sell the rebuilt salvage vehicle?    Yes       No ___________________________________________________ 
Since purchasing the vehicle have you found any major unexpected problems with the vehicle?     Yes      No 
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____________________________________________________________________________________________ 
 
PURCHASER CONTACT INFORMATION SECTION: 
Purchaser’s Name: _______________________________ Driver License #: ________________________________ 
Purchaser’s Address: ___________________________________________________________________________ 
Purchaser’s Phone Numbers:  Home: _______________ Work: __________________ Cell.: ___________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
 
I swear and affirm that I have reviewed this form and the information contained in this form is true and correct. 
___________________________________________                                                __________________________ 
                  Signature of Purchaser (affiant)                                                                                     Date 
 

Sworn  to  and  subscribed  before  me  this  _______  day  of  ____________,  2012  by  _________________________________, 
who did take an oath and who is personally known to me or produced identification.  
Type identification produced: ________________________________________. 
 
_________________________________________________________________ 
Notary Public or Law Enforcement Officer 
 
Jurisdiction _________________________