PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
Jalan Perangkau Nomor : 240 RT. 04 Benangin I Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73881 Email : pkmbng@baritoutarakab.go.id

NOTA PERTIMBANGAN
USUL PENERBITAN SPT / SPPD

Kepada : Kepala UPT. Puskesmas Benangin Kecamatan Teweh Timur

Dari : Kepala Sub Bagian Tata Usaha UPT Puskesmas Benangin
Tanggal : 23 Oktober 2021
Nomor : 094/ /NP/PKM-BN/2021
Sifat :
Lampiran :
Hal : Melaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka Pendataan Penyehat / Pengobatan Tradisional di Desa
Benangin I Wilayah Kerja UPT. Puskesmas Benangin Tahun 2021.

Isi Pertimbangan :

1. Terlampir dalam Dana Alokasi DPA-SKPD Bidang PSDK Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara TA 2021
tercantum Belanja Perjalanan Dinas Biasa untuk biaya Kegiataan Operasional Puskemas Pembantu/ Poskesdes/
Polindes untuk triwulan I, II, III dan IV.
2. Berkaitan dengan poin 1, dalam melaksanakan kegiatan perjalanan dimaksud, menugaskan kepada :

1. Nama : I Wayan Sutenaya, SKM

NIP : 19760114 199603 1 004
Pangkat / Gol. : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Kepala Puskemas Benangin

2. Nama : Susan Joni, A.Md.Kep

NIP : 19790619 200604 1 009
Pangkat / Gol. : Penata Muda Tk. I (III/b)
Jabatan : Perawat mahir
3. Nama :
NIRPK : Apt. Sitiorenta Tambunan, S.Farm
Pangkat / Gol. : 15.7.0511669
Jabatan -
:
Tenaga Apoteker Nusantara Sehat

3. Kegiataan Pendataan Penyehat / Pengobatan Tradisional di Desa Benangin I Wilayah Kerja UPT. Puskesmas
Benangin Tahun 2021 yang menugaskan seperti poin nomor 2 diatas dilaksanakan selama 1 (Satu ) hari, pada
tanggal 30 Oktober 2021.

4. Demikian Nota Pertimbangan ini di ajukan atas perkenan Bapak sudilah kiranya menerbitkan SPT dan SPPD
untuk kegiatan tersebut.

Benangin, 23 Oktober 2021

Kepala Sub Bagian Tata Usaha

UPT. Puskesmas Benangin

Roy Lasidus Tulus, S.Kep

NIP. 19790204 200501 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
Jalan Perangkau Nomor : 240 RT. 04 Benangin I Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73881 Email : pkmbng@baritoutarakab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /SPT/PKM-BN/2021

DASAR: 1. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 40 tahun 2020 Tentang Perubahan atas Peraturan Bupati No. 13
Tahun 2020 Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
2. Keputusan Bupati Barito Utara Nomor : 188.45/526/2020 tanggal 30 Desember 2020 Tentang Standar
Biaya Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
3. Nota Pertimbangan Nomor :094/ /NP/PKM-BN/2021

MEMERINTAHKAN

KEPADA :
1. Nama : I Wayan Sutenaya, SKM
NIP : 19760114 199603 1 004
Pangkat / Gol. : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Kepala Puskemas Benangin

2. Nama : Susan Joni, A.Md.Kep

NIRPTT : 19790619 200604 1 009
Pangkat / Gol. : Penata Muda Tk. I (III/b)
Jabatan : Perawat mahir
3. Nama :
NIRPK Apt. Sitiorenta Tambunan, S.Farm
:
Pangkat / Gol. : 15.7.0511669
Jabatan -
:
Tenaga Apoteker Nusantara Sehat

UNTUK : Melaksanakan Perintah Perjalanan Dinas dalam rangka Pendataan Penyehat / Pengobatan Tradisional di
Desa Benangin I Wilayah Kerja UPT. Puskesmas Benangin Tahun 2021.
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Lama Penugasan 1 (Satu) hari, dari tanggal 30 Oktober 2021.
2. Melapor hasil pelaksanaan tugas tersebut kepada yang memberikan perintah tugas.
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Benangin
Pada Tanggal : 25 Oktober 2021

Kepala UPT. Puskesmas Benangin

I WAYAN SUTENAYA, SKM

NIP. 19760114 199603 1 004

TEMBUSAN :
1. Kepala DPPKA Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh.
2. Bagian Kepala TU/Sekretaris SKPD yang bersangkutan.
3. Bendahara pengeluaran SKPD yang bersangkutan.
I. Tiba di : Desa Benangin I II. Berangkat dari : Desa Benangin I
Pada Tanggal 2021
: Ke : UPT. Puskesmas Benangin
Pada Tanggal : 04 Oktober 2021

Kepala Desa Benangin I Kepala Desa Benangin I

............................................. .............................................
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPT Nomor : 094/ /SPT/PKM-BN/2021

Tanggal : 25 Oktober 2021

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH (Rp) KETERANGAN

1. Transportasi : - Pegawai yang diperintahkan untuk

- melakukan perjalanan dinas :
2. Uang Harian An : I Wayan Sutenaya, SKM - dkk
Provinsi :- - NIP : 19760114 199603 1 004
>10 Km :- - Ke : Desa Benangin I

<10 Km :
Lokal : Rp. 126.000,- x 1 hri x 3 org Rp. 378.000,-

3. Biaya Penginapan : - -
JUMLAH Rp. 378.000,-

Terbilang : //// TIGA RATUS TUJUH PULUH DELAPAN RIBU RUPIAH ////

Benangin, 05 November 2021

Telah Dibayar Uang Telah Menerima Sejumlah Uang

Sejumlah : Rp. 378.000,- Sebesar : Rp. 378.000,-

Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara Yang Menerima,

(Hendy Syahri Alam DK, AMG) (I Wayan Sutenaya, SKM)

NIP. 19871014 201001 1 006 NIP. 19760114 199603 1 004

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp. 378.000,-

Yang Telah Dibayar Semula : Rp. -
Sisa Kurang Atau Lebih : Rp. 378.000,-

Pejabat Penatausahaan Keuangan

Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara

PARIADI AR, SKM

NIP. 19671002 198901 1 003
 TANDA TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS
Sesuai SPT Nomor : 094/ /SPT/PKM-BN/2021
Tanggal : 25 Oktober 2021

Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPT. Puskesmas Benangin.

Uang Sebesar : //// TIGA RATUS TUJUH PULUH DELAPAN RIBU RUPIAH ////

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pendataan Penyehat / Pengobatan
Tradisional di Desa Benangin I Wilayah Kerja UPT. Puskesmas Benangin Tahun 2021.

Dengan rincian sebagai berikut :

JUMLAH
UANG TANDA
NO NAMA / NIP / NRPTT TRANSPORT PENGINAPAN YANG
HARIAN TERIMA
DITERIMA

1. I Wayan Sutenaya, SKM - Rp. 126.000,- - Rp. 126.000,- 1......................

19760114 199603 1 004

2. Susan Joni, A.Md.Kep - Rp. 126.000,- - Rp. 126.000,- 2......................

19790619 200604 1 009

3 Apt. Sitiorenta Tambunan, - Rp. 126.000,- - Rp. 126.000,- 3. ...................

S.Farm
15.7.0511669

JUMLAH - Rp. 378.000,- - Rp. 378.000,-

Benangin, 05 November 2021

Mengetahui Bendahara Pengeluaran Pembantu

Atasan Langsung, UPT. Puskesmas Benangin

I WAYAN SUTENAYA, SKM SUSAN JONI, A.Md.Kep

NIP. 19760114 199603 1 004 NIP. 19720619 200604 1 009
 Benangin, 01 November 2021
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) eks Kepada
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas Yth. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BARITO UTARA
di -
Muara Teweh

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : I Wayan Sutenaya, SKM

NIP : 19760114 199603 1 004
Pangkat / Gol. : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Kepala Puskemas Benangin

2. Nama : Susan Joni, A.Md.Kep

NIRPTT : 19790619 200604 1 009
Pangkat / Gol. : Penata Muda Tk. I (III/b)
Jabatan : Perawat mahir
Nama :
3. NIRPK Apt. Sitiorenta Tambunan, S.Farm
:
Pangkat / Gol. : 15.7.0511669
Jabatan -
:
Tenaga Apoteker Nusantara Sehat

Sesuai dengan SPT Nomor : 094/ /SPT/PKM–BN/2021 tanggal 25 Oktober 2021, diperintahkan untuk melaksanakan
Perjalanan Dinas dalam rangka melaksanakan Kegiatan Pendataan Penyehat / Pengobatan Tradisional di Desa
Benangin I Wilayah Kerja UPT. Puskesmas Benangin Tahun 2021.

dengan ini menyampaikan laporan perjalanan dinas sebagai berikut :

1. Melaksanakan Perjalanan Dinas ke Desa Benangin I Sesuai SPT.

2. Melaksanakan pendataan penyehat / pengobatan Tradisional di Desa Benangin I, terdapat 6 (enam) orang
pelaksana Penyehat Tradisional dengan metode Ramuan : 1 orang, metode ketrampilan manual: 5 orang.
3. Mengunjungi ke rumah pelaksana Penyehat Tradisional untuk melakukan wawancara metode yang digunakan
dalam praktek pelayanan penyehat tradisional.
4. Pelayanan Penyehat Tradisional praktek mandiri di rumah pribadi atau ke rumah orang yang menggunakan jasa
penyehat tradisional dengan menggunakan metode ramuan dan ketrampilan manual.
5. Terdapat Asman pemanfataan Toga Binaan PKK Desa Benangin I.
6. Mengunjungi lokasi toga desa yang dibina PKK desa Benangin I terlihat dikelola dan dilakukan perawatan dengan
rutin.

Demikian laporan ini disampaikan sebagai bahan pertanggung jawaban kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Utara.

PELAPOR :

1. I Wayan Sutenaya, SKM ………………

2. Susan Joni, A.Md.Kep ………………

3. Apt. Sitiorenta Tambunan, S. Farm ……………….

 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jalan Yetro Sinseng No. 23 Telp. ( 0519 ) 21250 Fax ( 0519 ) 21692
MUARA TEWEH - 73812

Lembar ke : Dibayar dan dibukukan :

Pada Tanggal :
Bukti Kas No. :
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.33.5.2.1.23.01
KWITANSI Jenis Pengeluaran : Belanja Perjalanan Dinas Biasa

Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
Uang sebanyak : //// SATU JUTA DUA RATUS DELAPAN BELAS RIBU RUPIAH ////
Yaitu : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas An. I Wayan Sutenaya, SKM, dkk dalam rangka
Kegiataan Pendataan Penyehat / Pengobatan Tradisional di Desa Benangin II, Benangin V dan
Benangin I Wilayah Kerja UPT. Puskesmas Benangin Tahun 2021, selama 3 (tiga) hari pada
tanggal 28 s/d 30 Oktober 2021, sesuai SPT Nomor: 094/ /SPT/PKM BN/2021 tanggal:
25 Oktober 2021.

Terbilang : Rp. 1.218.000,- Muara Teweh, 05 November 2021

Tanda Terima,

I WAYAN SUTENAYA, SKM

NIP. 19760114 199603 1 004

Mengetahui : Pejabat Pelaksana Teknis Dibayar Lunas :

Kepala Puskesmas Benangin, Kegiatan Bendahara Pengeluaran,

( I WAYAN SUTENAYA, SKM) ( ASKIAH, SE) (HENDY SYAHRI ALAM DK, AMG)
NIP. 19760114 199603 1 004 NIP. 19680411 198802 2 001 NIP. 19871014 201001 1 006

Barang2 tersebut telah diterima dengan Barang2 tersebut dimasukan Uang tsb telah dibayar Lunas kepada yang
Cukup dalam keadaan baik oleh : dalam daftar inventasi/pemakaian : berhak menerimanya oleh:
Bendahara Pembantu Pengeluaran,

Nama : Tanggal: (SUSAN JONI, A.Md.Kep)

Jabatan: No. Inv.: NIP. 19790619 200604 1 009

Setuju Dibayar :
Pengguna Anggaran,

( H. SISWANDOYO,SKM.,M.Kes)
NIP. 19690715 199303 1 011
DOKUMENTASI KEGIATAAN PENDATAAN PENYEHAT / PENGOBATAN TRADISIONAL
DI DESA BENANGIN II WILAYAH KERJA UPT. PUSKESMAS BENANGIN
KAMIS, 28 OKTOBER 2021