Rasteesmas JARO FORMAT VERIFIKATOR KABUPATEN/ KOTA KABUPATEN TABALONG. ‘Jumlah Pasien dalam satu Bulan ...C4. .pasien/spesimen Bulern ; MAET 2010 ‘Ada | Tidak | Keterangan No. ‘Yang Diverifikasi dan Valid I“7_| Validitas SDM yang diusulkan terhadap tugas penanganan | Covid-19 dan validitas jumlah kasus yang dilaporkan serta nominalnya insentifnya. Hal ini berdasarkan Keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau Vv pimpinan institusi kesehatan mengenai penetapan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan COVID-19.disertai nominal yang diusulkan 7 | Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimy Vv fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan 3 | Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTIM) dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi Vv keschatan/Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) | SK Tim Verifikator yang ditetapkan oleh dinas kesehatan v 3 | Hasil verifikasi di tingkat — fasilitas_pelayanan Kesehatan atau institusi_kesehatan oleh Tim | / | Verifikator yang ditetapkan oleh dinas kesehatan Kesimpulan : No. Tindak Lanjut catatan Dokumen lengkap dan valid diteruskan ke Kepala Badan PPSDMK [—] Dokumen perlu perbaikan dikembalikan ke fasilitas pelayanan Kesehatan atau institusi_—_—kesehatan pengusul | Keterangan : Tindak lanjut diberi checklist ( V ) sesuai dengan hasil verifikasi Tabalong, 4 Quai 2020 No. ae NIP ] satan | Tanda Tengan 1 |H. Agus Sugiarto, S.Kep 19780412 200501 1 008 | Verifikator | 2 Rina Setyana, S.Sos, M. 19720410 200003 2 013 | Verifikator 3__|H. Ahmad Rivai, SKM, MKes, M.Si_ {19650911 198903 1 012 | Verifikator | ae u 4H. Ahmad Baihaki, S.Kep 19730928 199303 1 005 | Verifikator | \ 3 _ dr. Agus Suseno, M-Kes 19690808 200012 | 001 | Verifikator 6 _|H. Evi Ledia, S.Kep, Ns 119760628 199803 1 001 | Verifikator 7__ Budi Gunawan, SST 119820419 200501 1 006DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALON® PUSKESMAS JARO Sin. Lintas Propinsi Desa Jaro RY.15 Kecamatan Jaro Kode Pos 71574 Email : upt.okmiaro.tabalong@gmailcom SURAT TUGAS Nomor : B. 49 /KES-PKM.JR/445/03/2020 ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : dr Hj SEMIATUN NIP : 19740311 200604 2 017 Pangkat/Gol : Pembina, IV/a Jabatan : Kepala Puskesmas Jaro Unit Kerja : Puskesmas Jaro Dengan ini memerintahkan nama - nama berikut ini : 1. Nama : dr Hj SEMIATUN NIP : 19740311 200604 2017 Pangka/Gol _: Pembina, IV/a Jabatan, : Dokter Umum 2. Nama : DAESY MARIANA, AMK NIP : 19861226 201001 2 022 Pangkat/Gol _: Penatu Muda, III/b Jabatan + Petugas Suevailance 3. Nama Mera Yuliani, AMK NIP 19900308 201101 2 005 Pangka/Gol _: Pembina, IV/a Jabatan : Perawat Mahir 4. Nama : Siti Asmah, AMK NIP + 19810814 201001 2 022 Pangkat/Gol _: Penatu Muda, III/b Jabatan : Perawat Mahir Untuk melaksanakan kegiatan penanganan kasus COVID-19 di Puskesmas Jaro untuk bulan Maret 2020. Perhitungan besaran Intensif terlampir. Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya. Sac age 200 Lee Kepalabaskes* org DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG PUSKESMAS JARO Jin. Lintas Propinsi Desa Jaro RT. 15 Kecamatan Jaro Kode Pos 71374 Enail: uot,pkmiaro,tabalong@gmail com SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor : B. 95 /KES-PKM.JR/445/03/2020 Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : dr Hj SEMIATUN NIP + 1974031200604 2 017 Pangkat/Gol : Pembina, IV/a Jabatan : Kepala Puskesmas Jaro Unit Kerja : Puskesmas Jaro Dengan Ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama : dr Hj SEMIATUN NIP : 19740311 200604 2.017 PangkaGol —_: Pembina, IV/a Jabatan : Dokter Umum Unit Kerja : Puskesmas Jaro 2. Nama : DAESY MARIANA, AMK NIP + 19861226 201001 2.022 Pangkat/Gol _: Penatu Muda, I1l/b Jabatan : Petugas Suevailance Unit Kerja : Puskesmas Jaro 3. Nama : Mera Yuliani, AMK, NIP : 19900308 201101 2 005 Pangkat/Gol__: Pembina, [V/a Jabatan : Perawat Unit Kerja : Puskesmas Jaro 4, Nama : Siti Asmah, AMK NIP : 19810814 201001 2.022 PangkaUGol —_: Penatu Muda, I11/b Jabatan : Perawat Mahir Unit Kerja : Puskesmas Jaro Telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai Petugas Yang Menangani COVID_19 di Puskesmas Jaro untuk bulan Maret 2020 sesuai Surat Perintsh Tugas Kepala Puskesmas Jaro Nomor B.49 /KES-PKM.IR/445/03/2020 terhitung sejak tanggal 1 Maret 2020, Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas sebenarnya. dibuat dengan sungguh — sungguh dan eos Bart 2020 Li Kepal -smas Jaro, x, ~-\\>\\"er DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG PUSKESMAS JARO JIn.LitasPropinsi Desa Jaro RT.15 Kecamatan Jaro Kode Pos 71574 Email : yptpkmjaroabalong’@emailcom SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKT. Nomor : B. 106 /KES-PKM.JR/445/03/2020 ‘Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : dr Hj SEMIATUN NIP : 19740311200604 2.017 Pangkat/Gol : Pembina, IV/a Jabatan : Kepala Puskesmas Jaro Unit Kerja : Puskesmas Jaro Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan intensif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada Puskesmas Jaro adalah benar. Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/tidak valid maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidak benaran atas dokumen tersebut. Demikian Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh ~ sungguh dan sebenarnya. Jaro, 31 Neer 2020‘oS DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG PUSKESMAS JARO iu Jin.Lintas Propinsi Desa Jaro RY. 15 Kecamatan Jaro Kode Pos 71374 Email: uot pkmiaro,tabalong@gmail.com PERHITUNGAN INTENSIF PUSKESMAS. : JARO BULAN : MARET 2020 1, Kategori Puskesmas Berdasarkan jumlah kasus ODP, PDP, Screening Jumlah kasus | Jumlah Tenaga Kesehatan Intensif No | Kategori | OPD200 10-20 Pada bulan Maret 2020 terdapat 71 kasus ODP, PDP, Screening, maka Puskesmas Jaro termasuk Kategori 1 (Laporan terlampir. 2. Perhitungan Kebutuhan Tenaga pada Puskesmas Jaro (71/100) x6 = 4.26 © 4 3. Total Intensif untuk Puskesmas Jaro untuk bulan Maret 2020 No Nama Petugas Besaran Intensif yang dibayarkan 1 | Dr. Hj Semiatun Rp. 5.000.000 NIP. 19740311 200604 2.017 2 | Daesy Mariana, AMK - 5.000.000 | NIP. 19861226 201001 2.022 3. | Mera Yuliani, AMK Rp. 5.000.000 | NIP . 19900308 201101 2.005 | 4] Siti Asmah, AMK Rp. 5.000.000 NIP . 19810814 201001 2 022 Total Rp. 20,000.00 |ea Soa | ocormeW te Miu | uhuousy | ueynenepevepn | suvovosees | comonrsa [una [7 TOL IwIEN SD suey | OCOLTOTeN ee TAIN | ekeeBuea | TNT AMIe Wewap ca winorrsa [we [a F_ [8 | exon ew so suey | ovo Tew ze Baan | erwreyiameg | _UPURIN Spe RH cy winenrsa panes P71 asl mo) eae eV FOES Dearie wae | usPuielucy | ueyrimyepenepn | erocersseeso | vousuenwsa [wnat [a Te Dea EY FO MES ‘Dear mRW Te aes | _UsPUIRTUeH | uewriorepeneen | ayveTcsseeeo | voluBuenNsa | anor [a 0208 DeorHW Ge eUMT foLIENBuETey me] TeIeHNET EUSP | seeveTErETeO | ToIMmeseNDsa| one [7 [Le zoe ‘ozoz WaT swe | (esms)enoy | vesnipvepevepn | r900ssesezeo | ToLweedeeosal unse | 7 To W202 Oza eI GT EH aoe vewriorepe nee | evecisavereo | To.wimewsa | unee | T [oo | _ woe ear RAN ET a uusewelueg | vewneyeneveon | coreeosvess | solumAensa | una |@ is ol 0202 (zoe wIeW GT SHE weyriayepenepn | eeereaeveseo | _Toiweeleeosa] wor | 1 ¥ [0 0702 (zoe wien ar SEH ‘weariaxepenepn | eeereasvese | roiwedexosa] unto | a Gl zor BIW GF SEH weuriorepenepn | _oasasceseseo | 10 wae |e fe Oeoe RIE BF SEH ‘eur epee we Tom wae |e T | 0_|__c2oe nav e0 cunt DzOE RR BT HEH eur BPE HEL PF THs [way |e T po Dear eV TO nae ‘eo RWeT MeN | _upeuIeTueR | veumi@repenepn | acvssosszem | volumuenNsa [ont | @ T ]0 | wocmnw re ees | occemewst sees | wraens | veymmrerexepa | teoeneseezao | voiwimensa_[onse [7 T [o [ corienteess [crore cr eens | wnaens | veunereneneou | ecsteostiseo | v0.1 wage [7 [0 | _eoerwiew te esos | zoe view it eens 7a ueunjoxepenepn | crzovasszze0 | eimunwensa | ower | T [0 | eeoesiew te eres | ovoe sew cr sass | oseuneiues | weurioyepexepn | rseesevaeeso | voluiuewsa [uate | Le a cs wm wast [7 [0 | _ovoe wrew ae Faun | vor ren at eraiewysey | vewnoyeperepn | etcascoseco | cow wave [a [0 | ceozwew ae natu | coz en st uneens | _veunexepevepu, we zo vant [a T_ [0 | czar mew ee rat | ocor mew st main | _wnaens | _veunexepevepu oF 7 wat [7 cern ee ria | ocormeNsT nif | neers ere ame cs oa uwat [a T | 0 | ceazwewee rium | ocozmeen st niin | _eeeunsen | _veunexepevep oF ew wae |e T | 0 | ozo mewer ratum | ozor mew ar i erajeusez | veunereperepa | etzuscosezeo | _z01¥ nay [1 4auvIN NVING OUVE SVINSANSNd 6T GIAO? SNINAZUIS Viva£10 2 09002 TTEOvZET “dIN “Um uES TH Ip ouer sewisaysnd ejeday Fo] ctor nav eas (zoe WHEW Te eS nea weqrrepe yen | _overvosazza Sienna pons ]7 T [oe | coe nver as (coe IEW Te esas eer ueuroxepeneon | eavtoesoeeso | rivunwenso | une | a tLe Oe dy eT UNS ozor aie OF UNAS | _erORIUEEG ‘euniyepevePH| —S6SeCSRSESRO Tew onTso] Gao [7 ce] Gh Oz0e maY et US (zoe HEWN OE UNAS | _ueBuepuey | _veWnONepexepa | _aTTOSNCTE soluonrsa | onse|a || oeoe way er HS Ce So = Wiveetensso| onet fa To ‘Oc0e a ET THOS ‘Oeoz are OE UHeS | eUDyehBo, | UeyRBHepeyepa | avesreceese | —ToIuemrsa | unos fa tT] ozbe wav EF IS ‘zoe wIeN OE ues | _efereyBuTeg | veyRIBy ee yep PF srimenrsa | anve | tT [o oe ay eT TIS ‘Ozaz Ime GE UMS | _eexeNGOx | veurionepexeon | seoeazeszeao | tolueeBuegsa] onze [7 tIe ‘Oe WAV ET HS ‘wrereiuees | wewepveremu | secvcaeseze sriwerrsg [ante | oe Dee waY ET UD ‘zoe wre OE UKs | _eenoeeg | UeuTNepe HED we owoersa[unee [a T_ | 0 | ocoe way er natin | Ocoz iew oe THON ee ‘weuniarepeneon | eeavceneze | soiwonrea | ware | 7 fo pay et Tabu | _orozieewer Tafuw | _epuuewes | _veqriay ene yepn ca soivonrsa[unat [7 To paver ravi | _ozoe mew er THI | epuvewes | veurexepeyepa we sonrenrsg [uaa fa [0 [| cxociver raion [oraz ener ream | epunewes | uewneyepeveps | cacisoseeze | solwonrsa [une [a