DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)

DPK PPNI RSUD KABUPATEN KEDIRI

SURAT MANDAT
Nomor: 012/DPK. PPNI RSUD Kab. Kediri/M/K.S/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
Jabatan : Ketua DPK PPNI

Nama : Dwi Susilaningrum, S. Kep, Ns

Jabatan : Sekretaris DPK PPNI

Memberikan mandat kepada

N NAMA JABATAN NIRA SIDANG KOMISI
O
1. Endri Eka Prasetya, A. Md. Kep Ketua DPK PPNI 35060204859 A

2. Akhmad Yusron, S. Kep, Ns Sekretaris II 35060200935 B

3. Berlina Widyastuti, Amd. Kep Bendahara I 35060205421 C

Sebagai Peserta UTUSAN MUSDA X DPD PPNI KABUPATEN KEDIRI yang diselenggarakan
pada tanggal 20 Februari 2022 di Hotel Bukit Daun Kediri, Jl. Argowilis No.777, Bajang, Semen,
Kec. Semen, Kabupaten Kediri.
Demikian Surat Mandat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 19 Februari 2022

Dewan Pengurus Komisariat

Persatuan Perawat Nasional Indonesia
RSUD Kabupaten Kediri

Yang memberikan Mandat

Ketua Sekretaris

Materai 10.000

Endri eka Prasetya, A. Md. Kep Dwi Susilaningrum S.Kep.Ns

NIRA : 35060204859 NIRA : 35060204858

Yang mendapatkan mandat :

1. Endri eka Prasetya, A. Md. Kep (............................)

2. Akhmad Yusron, S. Kep, Ns (............................)

3. Berlina Widyastuti, Amd. Kep (............................)

 SURAT MANDAT
No. : 012/DPK. PPNI RSUD Kab. Kediri/M/KS/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Endri Eka Prassetya,

NIRA :
Jabatan : Ketua DPK PPNI .........................

Memberikan mandat kepada 3 (tiga) nama dibawah ini sebagai Utusan

Komisariat ....................... pada kegiatan Musyawarah Daerah X PPNI Kabupaten Kediri
:

No NAMA NIRA
1
2
3

Selanjutnya saya menyatakan bahwa sebagai peserta utusan dalam pelaksanaan

Musda X PPNI Kabupaten Kediri, akan menjamin bahwa utusan sebagaimana tersebut
diatas :
1. Bersedia mengikuti tata tertib dan berkomitmen dalam mensukseskan acara Musda
X PPNI Kabupaten Kediri;
2. Bersedia menjaga protokol kesehatan (memakai masker, mencuci tangan dan
menjaga jarak) serta menerapkan prinsip – prinsip pencegahan penularan/
penyebaran penyakit;
3. Bersedia membawa print out/ fotocopy Sertifikat Vaksin 1 dan 2; serta membawa
bukti hasil swab Antigen terbaru (24 jam terakhir);
4. Bersedia dicabut status kepesertaan dalam hal melanggar ketentuan Musda X
PPNI Kabupaten Kediri;

Demikian surat mandat ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya

Kediri, 19 Pebruari 2022

Ketua DPK

Nama Ketua DPK

NIRA. 12345678910