Netter S Orthopaedics. Capítulo 14-16

Hombro y brazo Keith KenterLobjetive de este cay Capitulo 14 tulo es revisar los aspectas basicos pertinentes alos cuadros clinicos mas frecuentes de afectacién de ta articulacién del hombro. ANATOMIA Y BIOMECANICA La cintura eseapular esté constituida por tres huesos ila-escapula, la clavicula y el htimero} y por tres atticulaciones (las articulaciones glenohumeral, acromioclavicular y estemoclavicular). La arti. culacién escapulotoracica también se considera parte de la cintura escapular. Por cada 2° de movimiento de la articulacién glenohumeral se produce un movimiento en la escapulototoracica de aproximadamente 1°. Las articulaciones acromiodlavicular y estemoclavicular también participan en este ritmo escapulohumeral. A consecuencia de este movimiento coordinad, e! hombro pre: senta un mayor rango de movimiento que cualquier otra articulacin del cuerpo, La escépula es un hueso triangular y plano que esté radeado por masculo (figs. 141 y 14-2). Su apéfisis coracoides curvada tiene una direccién anterior desde el borde superior y es el punto de origen del masculo coracobraguial y de la por jon corta del misculo biceps braquial, La otra prominencia escapular notable es el acromion, tuna apéfisis alargada localizada en su parte pasterior. Ef ligamento coracoacromial estabiliza la cabeza del himero en la direcciGn superior. Los dos ligamentos coracoclaviculares impiden que la davicula se desplace en direccién superior, La lavicula es un hueso tubular can forma de «5» que se articula con el acromion en sentido late- raly con el manubrio esternal en sentido medial 8 extremo proximal del himera esta constituk do por la cabeza humeral, las tuberosidades mayor y menor, y el cuello humeral. La cabeza del hamero presenta una retroversin (angulacién posterior) de aproximadamente 30° para presen- far congruencia con la posicién anterior de la es. cépula debido a que ésta se sitia sobre la cavidad tordcica, La cavidad glenoidea con configuracion piriforme se articula can el himero en una posi in neutra 6 de retroversién ligera, El radete glenoideo es un reborde de tejido fbrocartlaginoso que incrementa la superficie de la cavidad gleno® dea y la estabilidad del hombro (fig. 14-3). H deltoides es un misculo grande y potente curva funcién primaria es la abduccién del hom bro, La mitad anterior del deltoides eleva (flexio- na} el hombro y su mitad posterior realiza la ex- tensién. Bajo el deltoides se localizan los cuatro midsculos del manguito de los rotadores: el subescapular, de localizacién anterior; el supraespinoso, de localizacion superior, y los mésculos ‘aespinaso y redondo menor de localizacion posterior. EI deltoides proporciona a mayor par te de la potencia necesaria para el movimiento. del hombro, mientras que los masculos del manguito de las ratadores acttian como una fuerza de acoplamiento para el ajuste fina del movimiento y potencian la eficiencia y estabilidad del movimiento del hambro al comprimir y bajar la cabeza humeral en la cavidad glenoidea, manteniendo por tanto su estabilidad, Otros misculos importantes del hombro son él trapecio, ef dor sal ancho, el serrata mayor y el pectoral mayor. La arteria subclavia discurre bajo la clavicula y $6 continGa come la arteria axilar atravesando la parte anterior de la articulacién del hombro. Las anastomosis de las ramas de la arteria avdlar pro- orcionan una circulacidn colateral importante al miembro superior (fig, 144), La vasculariza- ‘cién sanguinea principal de la cabeza humeral procede-de la arteria circunileja humeral anterior. Los nervios que estén relacionados con el hom. bro son el plexo braquial y sus ramas terminales, los nervias simpaticos, los nervios supraciavicu- lates y el par craneal XI. Las marcas anatémicas posteriores mas. importantes san el espacio cuadrangular y el intervalo triangular (fig. 14-3). El espacio cuadrangu- Jar esta limitado por la porcidn larga del triceps, el cuello quirdrgico del himero, el borde inferior de la escapula y el masculo redondo mayor. El nervio circunfleja y la artetia circunfleja humeral posterior ocupan este espacio, El interval trian gular aloja al nervio radial y a la arteria braquial profunda. Sus limites estan constituidos por el misculo redondo mayor, el superior, por la pot- cio larga del triceps, el interno, y por la porcién extema del triceps, el externa, EXPLORACION FISICA La exploracian fisica debe comenzar con la inspeccién de la postura del paciente y de la ali- neacién del hombro. Hay que descartar la presencia de tumefaccion y equimosis, que pueden indicar un traumatismo reciente, Las areas de atrofia muscular pueden indicar disfuneién nerviosa. La lesion del par craneal XI da lugar a la atrofia del mésculo trapecio, que se observa en 284{OMASSON, S.A Fotocapiar sin auteeacte 08 un Ro, Hombro y brazo Figura 14-1. Vista anterior de la escapula y del hamero proximal Aeromion Apéisis coracoides_-Clavicula(eeccionada} Angulo superior ‘Cuello anarémico: Boece peter Tubérculo mayor Escotadura supraescapular ommaenr ~ Cuello ‘Tubércula menor pepe Borde interno Cuello quiningico Fosa subescapular Sureo intertubercular Cumasil Borde externo tubérculo mayor Cresta del x ae interic Jusculo trapecio Misculo pectoral menor Inserciones musculares| ME Proximales Misoulo supraespinoso—~ ‘EEE Distales Musculo subescapular’ ‘Musculo coracobraquial y Mascula biceps braquial (porcién larga} Mésculo pectoral mayor Maseulo dorsal ancho Mdsculo redondo mayor Masculo deltoides ‘Muscule coracobraquial Asticulacién del hombro, vista anterior yo Cipsula de la articulacién acromioclavicular (con incorparacién del ligamento acromioclavicular) Acramion: -—%, . Lig it HE | ary Liga mento coracoacromial trapezoide | “eamento ‘Tendén del mésculo Ligament | clavicular supraespinoso iseccionado) — bc Ligamnento:coracohumeral Ligament escapa ‘igs seny peered Tubérculo menor del hummer scapular in Leni bioatesiol Apis oracle Naina tendinosa intertubercular ‘Comunicaciones de la bolsa (comunica con la cavidad sinovil) subtendinosa del masculo ‘Tenulén subescapular(seceionado) ae i : Lalinea de guiones indica la wae eee pasicin de la bolsa subtendinosa ‘del muisculo subescapularHombro y brazo Figura 14-3. Articulacién del hombro abierta (visién lateral) coracoacromial Acromion een Apofisis coracoides Tendén supraespinase (fusionado con la cépsuila) ‘laeerts Bolsa subdeltoidea “Taichi il bicep beacial a fenc be raqui Tendén infraespinaso Ligamento glenohumeral superior (fusionade con la cépsula) Tendén subescapular Cavidad glenoidea (cartlago) (fusionade con la cipsula) Tendén del misculo redendo ‘menor (fusionado con la cépsula) Inserciones de la sinovial (aumentada de tamafio para su visualizaci6n) inierior SALINDERS Figura 14-4. Arterias axilar y braquial Rama acromial Rama deloidea “Arteria axilar ‘Asteria braquial circunfleja anterior Aneria humeral circunfleja pasterior i i i id El nivel del borde inferior del tetaeaseioice ae at ‘una marca anatérmica par ‘cambo de derominacon de arteria axilar a arteria braquial MASSON, S.A. Fetecopiar sin akinesia 08 un deleCapitulo 14 Figura 14-5, Vision posterior del hombro y el brazo Capa superficial __-Acromion ‘Musculo supraespinoso Tubérculo mayor del hGmero 0 troquiter Misculo deltoide (seccionado y vuelto) Nervio cuténes: lateral superior det brazo (procedente del nervio.axilar) Miisculo redondo mayor Porcién larga Porcidin lateral } Misculo triceps braquial Tenn Nervio cuténeo posterior del brazo (procedente) del nervio radial) Muisculo supinador large Py) Masculo primer radial extema d ie N i =F Masculo extensor de los dedos Nervio cutineo posterior del antebrazo (procedente del nervio:radhall CApsula de la articulacién del hombre ‘Tendén del misculo supraespinoso Tabique intermuscular medial Nervio cubital Epiciindilo medial del hiimero Olécranon del cabito Masculo cubital anterior Mascule ancéneo Misculo cubital posterior ‘Misculo segundo radial externa °SALINDERS reddonda ‘Nervio radial Porcién larga del maseuia \ Loree Asteria colateral media Arteria colateral rail ‘Cabeza lateral del mascule triceps Nervio cutneo lateral inferior del brazo bpraquial Cabeza medial del masculo triceps Anh Tatsique intermuscylar lateral ‘braquial (seccionada) . Nervio del masculo ancéineo y Epicéndito medial de la porcién lateral del masculo del himero } triceps braquial Nervio cubital Nervia cutiriea posterior ‘Olécranon del cibito: del antebrazo acetone Masculo ancéneo Epicdndilo lateral del himeraHombro y brazo Figura 14-6. Rango de movimiento de la articulaci6n del hombro 180°-160" _Larotacién externa y la abduccién 180° Abduccién Flexién y extension Hh i Rotacién intema Se puede comprobar ‘manteniendo el brazo en el costado en ——e abduecién de 90° ‘Mantenimiento del brazo en el castado sof Rotacién externa ™ La rotacién interna maxirna se determina segin la apoiss -espinosa de la linea meviix ‘mis alta aleanzada con el BBrazo abducide pulgar extendido (T7 en los 90* del costado adultes jovenes) {SMASSON, 5.4, Fotocolar sin aukizacin es un dela, d materialalcanzar la elevacién maxima se requieren una t0- tacion externa y una abducci6n ligeras. La abduc- ci6n es el movimiento maxima en el plano coro- nal, La flexién y abduccidn normales tienen lugar hasta 160-180°. La rotacibn extema se puede de- terminar con el brazo colocado en sentido lateral o bien en abduccién de 90°. El grado de rotacién intema viene indicado por la apéisis. espinosa posterior mas alta que se alcanza con el dedo puk gar extendido. En los adultos jovenes, |a rotacion imema llega caracteristicamente mas alla de la punta inferior de la escdpula (aproximadamente, hasta la apéfisis espinosa T7), Se debe observar cualquier diferencia entre los movimientos acti vos y pasivos, asi como en las caracteristicas del movimiento, Por ejemplo, los pacientes con inestabilidad o inflamacién del manguito de los rotadores pueden presentar un movimiento irregular. Los pacientes que presentan un desgarro del manguito de los rotadores suelen experimentar una elevaci6n del hombro durante la abduccién. En los pacientes con capsulitis adhesiva o artritis, la rotacion intema puede estar limitada hasta que el dedo pulgar toca el sacra @ la regién lumbar. La fuerza del misculo deltoides se debe evaluar mientras el hombro permanece en abduc- cién de 90°. Para aislar el deltoides anterior, se desplaza el brazo hacia delante, mientras que para aislar el deltoides posterior se realiza el movimiento contrario. El mGsculo supraes estudia manteniendo el hombro en flexién de 90° y el brazo en rotacién interna y abduccién ligera, en el plano de la escapula. La fuerza de ro- tacién externa de los mdsculos infraespinoso y redondo menor se evalda mientras el paciente ‘mantiene-sus brazos a ambos lados del cuerpo-con una rotacién externa de aproximadamente 30° Para evaluar la fuerza del misculo subescapular hay que realizar la rotacién intema del brazo por detras de la espalda hasta el nivel lumbosaero, so- licitando al paciente que levante el brazo y lo se- pare de la espalda contra resistencia. Las maniobras de exploracién que pueden in- ducir dolor son las ditimas que se deben realizar. En los pacientes con alteracion del manguito de los rotadores se suelen observar signos de com- presién subacromial. E] mantenimiento de la escapula estabilizada (descendida) al tempo que se eleva el brazo y se realiza la rotacion interna con el hombro hace que el tendén del supraespinoso quede comprimido contra la parte anterior e inferior del acromion, Ottra técnica es la in- duccién de dolor con la rotacién intema del hombre al tiempo que se mantiene el hombro en flexidn de 90° y el codo en flexién de 90°. La aparicion de dolor con la aduccién cruzada (es Capitulo 14 decir, can flexién de 90° del hombro y después con aduccién del brazo) sugiere una artritis de la articulacién acromiodlavicular. Los pacientes can inestabilidad anterior pueden presentar positividad en la prueba de aprensin, es decir, mues- tran temor y una sensacién de inestabilidad cuando el hombro se coloca en abduccién de 90° y después en rotacién externa maxima. Finalmente, hay que efectuar una evaluacién de deteccién en la columna cervical debido a que algunos de los sintomas del hombro pueden ser secundarios a afectacién de las vértebras cer- vicales. ENFERMEDADES Y TRASTORNOS DEGENERATIVOS Sindrome del manguito de los rotadores Los trastomos del manguite de los rotadores afectan con frecuencia a personas mayores de 40 afos de edad. Constituyen un espectro de procesos que va desde la bursitis subacromial hasta el desgarro de grosor parcial 0 completo del manguito de los rotadores, pasando por la tendinopatia del manguito. Las causas pueden ser factores intrinsecos y extrinsecos. Fl factor intrinseco es la aparicion de alteraciones dege- nerativas tempranas que se observan caracteristicamente en la regién «limites del tendén del supraespinoso (una regién con disminucién de la vascularizacion sanguinea). Entre los factores ex- rinsecos estan el engrosamiento del ligamenta coracacromial, la inflamacién de la bolsa subacromial y la configuracién en gancho del acto- mion. Cuando el brazo se mantiene en abduc- cién, la afectacién degenerativa del tendon supraespinoso que discurre bajo el acromion puede intensificarse por estos factores extrinse- cas (fig. 14-7). La alteracion del manguito de los rotadores también puede deberse al depésito de calcio en el tenclén como parte de una respuesta curativa, Esta tendinopatia calcificada puede ser asintomatica o puede agravar el sindrome, cau- sando en ocasiones un proceso inflamatorio agudo con dolor intenso que se alivia con la rotura espontanea o con la aspiracién mediante aguja. E! sintoma caracteristica de la enfermedad del manguito de los rotadores es un dolor sordo y continuo en la parte lateral del hombro que em- peora con la realizacién de movimientos con los, brazos por encima de la cabeza y cuando el pa- iente se coloca en decdbito lateral sobre el lado afectado. En la exploracidn se demuestra a menudo sensibilidad dolorosa a la palpacion en la parte lateral del acromion o en la zona externa del himero proximal. La abduccién en el arco de 70 a 290Figura 14-9. Artro: rotadores, Ademas del dolor asaciado a la actividad y del dolor en los extremos del arco de movimiento, los pacientes con alteraciones de la ar ticulacién glenohumeral_ son incapaces de peinarse- el pelo, tocarse el hambro contralateral ‘0 desplazar la mano por detras de la espalda. En la exploracin fisica se observa una dismi nuci6n del movimiento, especialmente en el arco de rotacién interna y de abduccion. En ocasiones hay una atrofia muscular a consecuencia del uso Capitulo 14 Radiogratia anteroposterior del hombea en la que se observan las alteraciones caracte- tisticas de la artrosis del hombro con estre- chamiento-de la articulaci6n y formacion de abundantes osteofitos en la parte inferior a la cabeza humeral limitado, de la presencia de un desgarro grande y de larga evolucién del manguito de los rotadores, © de ambos factores, En las radiografias se aprecia una disminucién del espacio articular con for macién de osteafites en el polo inferior de la cabeza humeral y con esclerosis o erosion ésea en la cavidad glenoidea (fig. 14-9), Las objetivos del tratamiento son el alivio del dolor y la mejora de la funcién. Las modalidades no quirGrgicas son la modificacion de la actividad Figura 14-10. Sustitucién de la articulacion del hombro por una protesis La sustitucin completa de la aniculacién del hombro por una protesis, inctuyendo fa cabeza humeral y la cavidad glenoidea, puede proparcionar un alivie adecuado del dolor en los pacientes con artrosis degene- fativar de la articulaci6n glenohumeral 292EMASCON, S.A. Folacopie sin aula ee ein {isica, los ejereicios para mejorar los movimientass yy eeforzar los mosculos de manera no forzada, y el uso prudente de AINE ¥ de inyecciones intraarti- caulares de esteroides. Las alternativas quirGrgicas son el desbridamiento artrascépico, la artrodesis y la sustitucién articular, Cuando la artropatia afecta a la cabeza humeral y a la cavidad glenoidea, el abordaje terapéutica que ofrece una me jor evoluci6n es la sustitucién total de la articula Gién del hombro con colacacién de una protesis sin constricciones, combinada con los métodas de equilibrado de las tejidos blandos tfig. 14-10). Las complicaciones que pueden aparecer tras la intervencién quirirgica son la fractura de la diaf- sis humeral, la lesion de los nervios circunfiejo 0 musculacutinee del brazo, la infeccién, la inestabilidad glenohumeral y el aflojamiento de los com- ponentes de la préitesis. Alteraciones de la articulacion acromioclavicular La artropatia de la articulacién acromioclavicular puede tener un origen traumiatico.o-se puede asociar a enfermedad del manguite de los ro- tadares. Los sintomas caracteristicos son el dolor en la parte superior del hombro cuando el paciente realiza actividades con las brazos por encima de la cabeza, y la exacerbacién del dolor con los ejercicios de levantamiento y empuje. En la exploracién fisica se detectan sensibilidad dolorosa a la palpacién en la articulacién acromioclavicular y dolor en las maniobras de aduccidn cruzada. Se suelen observar signos aso- ciados de enfermedad del manguito de los ro- dores, En las radiografias se puede apreciar la caracteristica formacion de osteofitos en la superficie inferior de la clavicula distal. En ocasiones, Ia inflamacién periarticular puede causar os- teélisis y reabsorcién de la clavicula distal. El tratamiento no quirirgico consiste en la mo- dificacién de la actividad, el reforzamiento del manguito de los rotadores y el uso prudente de AINE y de inyecciones de corticoides en la arti- culacién acromiodavicular. El tratamiento mas adecuado cuando el paciente presenta sintomas persistentes e incapacitantes es la resecci6n de {a clavicula distal efectuada como proces to quirGrgica abierto 0 como pracedimiento a troscépico. Capsulitis adhesiva La capsulitis adhesiva, también denominada hombro congelado, es un trastomno doloraso ca- racterizado por la pérdida progresiva de fos dos ipos de movimiento, active y pasivo (fig. 14-11). Este trastorna es mas frecuente en personas Hombro y brazo de 60 a 80 afios de edad, tiene mayor incidencia en mujetes, se observa mas a menudo en el hombro na dominante y afecta con mayor fre. cuencia a pacientes can diabetes mellitus 0 hi potiraidismo, La pérdida del movimiento altera especialmente las actividades que se realizan por encima de la cabeza, tal como el levantamiento de objetos hasta una estanterla o las ac: tividades que requieren la rotacién interna, como abrocharse o desabrocharse el sujetador. ‘La capsulitis adhesiva se asocia a trastomos in: trinsecos det hambro, coma los traumatismos 0 los cuadros de rigidez posquirdrgica, asi como a trastomnas exteinsecos que limitan la mavilidad del hombro, como la afectacién de la columna cervical, los trastamos cardiopulmonares agu- dos y la cirugia de la mama. Las alteraciones his- topatolégicas se caracterizan por inflamacion de Ja sinovial con infiltracidn linfocitaria perivascu- lar. Con el tiempo, fa cépsula presenta engrosamiento ¥ fibrosis, y aparecen adherencias entre la cApsula y el cartilago, con ebliteracién de la botsa sinovial axila. fin la exploracién fisica se detecta dolor en los extremos del rango de movimiento, con pérdida de los movimientos activos ¥ pasives. La coloca- cién def paciente en decubita supino con compa- racién de la rotacion externa y la rotacién intema mientras ef brazo se mantiene en abducciéa de 45 y 90°, en comparacién con los mismos movi mientos en el lado opuesto, es una prueba de gran sensibilidad en las fases iniciales de la enfermedad, Las radiografias suelen ser normales, El diagnéstico errdnea de enfermedad del manguito de los rotadores puede dar lugar a un tratamiento- inadecuado. Bl tratamiento se inicia con la educacién del paciente, el contral del doler y la realizacién de ejercicios aetivas y pasvos de range de movi miente suaves. Las inyecciones de corticoides en la articulacién glenohumeral pueden ser dtiles para controlar inicialmente el dolor y para conseguir un restablecimiento mas rapida del movie miento, La mayeria de los pacientes recuperan el movimiento completa de manera gradual a lo largo de varios meses, aunque en algunos casos la sintomatologia se mantiene durante varios afios antes de empezar a desaparecer, En esa situaciin se debe considerar la manipulacién del hombro bajo anestesia, siempre y cuando el pacieme comprenda que lo mas probable es que sea necesario realizar la fisiolerapia de manera conti- nuada, La rehabilitacion se puede facilitar mediante la lisis artroscépica de las adherencias can la seceién de la cépsula engrosada en La proximidad de su insercién en el radete glenoideo, con 295MASSON, S.A Fotscoplar sin maniac wa-un St. manipulacién posterior de esta, La manipulacién debe ser suave debido a que cuando se realiza de manera forzada puede causar una fractura in- traoperatoria o desgarras tendinosos, Dolor en el hombro en deportistas que realizan movimientos de los brazos por encima de la cabeza La movilidad de-fa articulacién glenohumeral fa- dilita las actividades que llevan a cabo los deportistas y los trabajadores que realizan movimientos con los brazos por encima de-|a cabeza, aunque la sobrecarga repetitiva hace que el hombro sea vulnerable a las lesiones. La mayor parte de las le- sianes del hombro que suiren las deportistas que realizan movimientos con los brazas por encima dela cabaza se debe a problemas mecénicos con la subsiguiente fatiga muscular. El mecanismo de lesién se puede ejemplificar en los lanzadores de béisbol. Las fases del lanzamiento en béisbol sont: a) preparaci6n, b) lade inicial, c)ladeo tardio, di) aceleracién, ¢) desaceleracion y f) finalizacién, Las fases a) ad) colocan al hombro en una situa- cién de mayor riesgo para [a lesion. Durante la fase de lado tandio, el hdmero alcanza la rotacion ex- tera méxima, una pasicién que coloca a los tendones de los misculos infraespinoso y redondo menor en una posicién més posterior. En esta po- sicién, los tendones citados pueden quedar com primidos contra el rodete posterosuperior, un tras- tomo que se denomina compresién interna. Esta Posicion también hace que fa cabeza del hamero presente riesgo de inestabilidad anterior. Durante la fase de aceleracién, el hero experimenta una rotacién interna muy répida, Silos misculos que estabilizan la escdpula presentan una fuerza insufi- Giente, se puede producir una relajacién en fa parte anterior del manguito de-los rotadores. Durante la fase de desaceleraci6n, las fuerzas rotacionales extemas rdpidas aplicadas sobre la parte posterior del manguito de los retadores dan lugar a dolar ent la parte posterior del hombro. El dolor del hombro que presentan los deportis fas que realizan movimientos de lanzamiento se suele describir de manera caracteristica coma lo- calizado en la parte anterior y con aumento de la intensidad a medida que se incrementa la veloc dad del lanzamiento, Es habitual que estos pacientes perciban que na pueden alcanzar la velocidad mésima de lanzamiento. El dolor en la parte pos terior del hombro es menos frecuente. En los pacientes jGvenes, tal como los deportistas escolares ‘o.universitarios, el dolor en el hambro se debe mis a menudo a inestabilidad glenohumeral. El use de una mecénica inadecuada durante las fases de pre- paracién y ladeo desplaza las fuerzas generadas Hombro y brazo por los misculas del miembra inferior y el tronco, con una dependencia mayor de los masculas del hombro. A medida que se tatigan los masculos del manguito de los rotadores, la cabeza humeral sufre un desplazamiento anémalo hacia posiciones ‘extremas del hombro. El resultado. es una inesta- bilided oculta con compresién secundaria, Por tan- to, el tratamiento se dirige hacia el restablecimien- to de la mecanica apropiada de lanzamiento, el -estiramiento de las contracturasy el reforzamiento, de los misculos del manguito de los rotadores ‘y de los mésculos que estabilizan la escapula. El desgarro del cuadrante superior de! rodete lenoides es otra lesion que se observa en los de- porlistas. Estas lesiones del rodete superior ante- ropasterior (SLAP, superior labrum anteroposterior) se pueden extender en direcciones anterior ¥ posterior, y también pueden atectar a fa inser- én del tendén del biceps. La lesign SLAP de tipo | se debe a la degeneracién o desgaste del rodete superior, pero no afecta a la insercién del biceps. Los desgarros de tipo I! afectan a la insercién del biceps ¥ conllevan la desinsercién respecto a la cavidad glenoidea. Los desgarras de ti desgarros ven asa de cubo» que respetan la inser- cién del biceps. Los desgarros de tipo [IV son simi- lares a los de tipo Ill pero afectan alla insercién del biceps. Las pacientes experimentan dolor en la parte superior del hombro cuando realizan activi dades con levantamiento de los brazos par encima de la cabeza o movimientos de lanzamiento, Si la rehabilitacién no da buenos resultados, pueden ser dtiles el desbridamiento artroscopico, la reparacién 0 ambos. Sindromes y lesiones por atrapamiento- nervioso Las lesiones del plexe braquial canstituyen un, espectro que va desde las parestesias momenta- neas a la paralisis permanente. El plexo superior (troncos C5, Cé y C7) experimenta un caracteristico estiramiento y lesion cuando el hombro queda deprimico y en aduccién por un golpe di recto al tiempo que el cuello es empujado en la direccién opuesta (fig. 14-12). Los troncos infe- riores (CB y TI) presentan estiramiento y lesion cuando el braza se coloca en aduccién forzada. Los traumatismos importantes que se acompa- fan de una traccion extrema pueden dar lugar a la parilisis de todo el plexo braquial. Los epinchazoss, que son lesiones transitorias por distension del tronco superior del plexo braquial, se observan con frecuencia en los jugadores de fitbol que sufren un galpe directo en la cabeza, el cuello o el hombro. El paciente nota un dolor agudo en ef hombro que se irradia hacia el bra- 295Figura 14-14. Fractura de la clavicula tia en los casos en los que la vascularizacion de la cabeza humeral esta alterada. Fractura de fa clavicula La clavicula es el hueso que se suele fracturar con mayor frecuencia. La mayor parte de las fracturas claviculares se debe a una fuerza indi- recta tal como la que se produce en las caidas sabre la parte lateral del hombro.o sobre la mano abierta, El tercio medio de la clavicula es la localizacién més frecuente; aproximadamente, el 80% de las fracturas claviculares tiene lugar en. esta localizacién, el 15% en el tercio extern y el 5% en el tercio interno (fig. 14-14). En la exploracién fisica se detectan sensibilidad dolorosa a la palpacién y tumefaccién, En la radiografia anteroposterior de la clavicula se aprecian la mayor parte de estas lesiones. Casi ‘todas las fracturas claviculares se pueden tratar por medios no quirirgicos con un cabestrillo 0 un arnés «en ocho». Las fracturas de los tercios ‘extemo o medio de la clavicula que cursan con un desplazamiente intenso se acompafian de mayor riesgo de consolidacién viciosa o de fal ta de consolidaci6n y, por ello, se deben tener ‘en cuenta para el tratamiento mediante fijacion interna. Fracturas de [a escdpula La mayor parte de las fracturas de la esedpula se debe a un impacto directa y de alta energia sobre la espalda. Por tanto, en estos casos son frecuentes las lesiones concomitantes en costi- las, pulmén, columna toracica y plexo braquial. En la exploracién se aprecia sens id dolorosa a la palpacién en una zona localizada, tumefaccién y dolor cuando se intenta mover el brazo. El estudio radioligico se debe realizar mediante una proyeccién posteroanterior del t6- fax, una proyeccion anteroposterior del hombro Capitulo 14 Fracturadelsercio medio. dela cavicula to mts frecuente) Ei fragmento < interne queda desplaza- doen drecriin superior or el estramiento del mésculo-esternacteicio- mmastowdeo; el ragmento extemo queda desplaza doen direceiin inferior por el peso del hombre. Fats fracturs son mds frecuentes en los ros f Radhiogralia anteroposterior, Fractura del tercio medio de ta clavicula que incluya la escdpula y, si fuera posible, una proyeccién axilar y transescapular, Las fracturas pueden afectar al cuerpo de la escapula, la cavidad glenoidea, el acromion, la apéfisis coracoides 0 cualquier combinacién de estas estructuras. Debido a la proteccién ofreci- da por la musculatura adyacente, las fracturas del cuerpe de la escdpula tienen un buen pro- néstico. Por lo general se tratan sin necesidad de cinugia, con aplicacién de un cabestrillo y realizacién temprana de ejercicios de rango de movimiento a medida que remite el dolor. Las fracturas intraarticulares glenoideas con despla- zartiento (> 2 mn), las fracturas del cusllo de la escapula con angulacién intensa y las fracturas desplazadas del acromion y de la apétisis coracoides pueden requerir fijacién interna. El de hombro flotante es un término que se refiere @ {a fractura simultanea de la escapula y de la clavicula ipsolateral. La posible necesidad de fija- cidén interna de una © ambas fracturas es una cuestion controvertida, Fractura de ia didfisis humeral Las fracturas de la didfisis humeral se suelen deber a un traumatisme directo. Es relativamente frecuente la lesién asociada del nervio radial debido a su estiramiento, con la pardlisis resultante de los extensores de la mufteca y de los dedos de las manos. La lesién nerviosa debe ser documentada y se trata mediante observacién debido a que en la mayoria de los casos se produce su resolucién al cabo de 4-6 meses. Eltratamiento ne quiriirgice de las fracturas de la diafisis humeral es el mas aplicado debido a que la tasa de consolidacion es elevada y a que Ja recuperacién de las funciones del hombra y el codo es excelente inclusa en las casos de angu- lacién moderada. La fractura se trata inicialmente mediante una férula de aproximacién, seguidaCapitulo 14 Fractura del hGmero proximal con despla La luxacié6n de la articulacién glenohumeral puede ser anterior, posterior 0 multidireccional, Laanterior es la mis frecuente y representa aproximadamente el 98% de todas las luxaciones de esta articulaci6n, Las luxaciones anteriores pueden afectar a personas de cualquier edad, pero son mis frecuentes en traumatismos de tipo de- portivo en adolescentes y adultos j6venes, La capsula anterior y los ligamentos relacionados con ella presentan estiramiento o desgarra con la luxacin anterior subsiguiente de la cabeza humeral cuando el brazo se coloca en abduccién, extension y rotacion externa, La cabeza humeral suele descansar en una posicién subcoracoidea, aunque también puede quedar colocada por de- bajo de la cavidad plenoidea o de la clavicula. Estos pacientes presentan un cuadro de dolor de inicio sibito con incapacidad para utilizar el brazo tas una caida o un movimiento forzado de lanzamiento, En la inspeccin es caracteristico observar que el paciente se sujeta el brazo lesionado con la mano contralateral. En la exploracién fisica se detectan aplanamiento de la prominencia de} toidea (deformidad «en charretera»), incremento: de la prominencia del acromion, ocupacién de la regin subcoracoidea y desplazamienta en direc- ci6n interior del pliegue axilar (fig. 14-17). Cual hier intento de movimiento es doloroso. Se puede producir una lesién nerviosa que con mayor frecuencia afecta a los nervios circunilejo o musculocutneo; no obstante, también se pueden lesionar los nervios mediano, cubital y radial, por lo que es necesaria su evaluacién. Antes de la reduccién hay que efectuar radiogratias axilar, anteroposterior y escapular, con objeto de docu micats Alineacién incorrecta persstente apesor de ka reduce meckante trace y manipulacién La remodelacidin durante varios meses di lugar a una alineacién relativamente normal con un mo vimiento pleno de la articulacion del hombro mentar el tipo de luxacién y las pasibles fracturas asociadas. En las radiografias se puede observar un defecto en la parte posterolateral de la cabeza del hamero denominado lesién de HillSachs, que se debe al impacto de la cabeza humeral sobre el borde anterior de la cavidad glenoidea. También se puede producir el arancamienta del redete glenoideo anteroinferior, denominado lesion de Bankart. Las lesiones de HilkSachs y Bankart son factores predisponentes para la inestabilidad recurrente, Se han descrito- varios métodos para la reduc- ccién de la knxcacion anterior del hambro, Al igual que ocurre en cualquier luxacién, la articulacion debe ser reducida lo antes pasible y la reduccién no se debe efectuar de manera forzada, La inyec- ‘ion intraarticular de anestésicos locales y la administracion intravenasa de analgésicos y de mio- rrelajantes son medidas que pueden disminuir de ‘manera significativa el espasmo muscular asocia- do, Cuando se usa el métode de traccién-contra- traccién, se coloca una banda en la avila y en ser- tido diagonal sobre el torax. El asisterne realiza la contratracci6n mientras que el médico aplica una traccién distal al braze con ef biceps relajado (el codo en flexién). Se puede afiadir una rotacién intema suave. En la maniobra de Stimson, el pa ciente se mantiene en decébito prona con el brazo colgando sobre la mesa. Para la traccién longitudinal, se coloca una mufequera con un peso de 6,75 kg. Tras la reduccién, se deben efectuar radiogea- fias anteroposterior y axilar para confiemar la re- duccién concéntrica. Las lesiones de Hill-Sachs y Bankart se pueden identificar en las radiografias 300Hombro y brazo Figura 14-17. Luxaci6n anterior, articulacién glenohumeral Luxacion subcoracoidea, Radiogyalia anteroposterior Prominencia dela cabeza del hamero Aplanamiento del “ hombre (signo-de la seharreteran / ‘Maniobra de Stimson Elpaciente se mantiene ‘en dlecibito prono sobre fa.camilla con el beazo afectade colgando fibremente sobre su bborde: de la mufieca se suspende un peso de4.5.a6,75kg. Lamaccién gradual permite superar ef ‘espasme muscular y enlamayor parte de ls casos consigue la reducciéin al cabo de Brazoen — abduceidin Desputis de la reduccién. Persiste of efecto con inestabilidad y predispo- Luxacién anterior El borde anterior de la cavidad sici6n a la luxacién recurrente glenoidea establece contacto can la parte postero- Iteral de la cabeza humeral (lesion de HillSachs) MASSON, SA. Folocopie sin autrianin 08 un deo. 301efectuadas tras la retiuccién. El brazo queda in movilizado en un cabestrllo y el paciente comienza a realizar ejercicios de rotacién al cabo de una semana, y ejercicios de ranga de mavimiento a partir de las 3 semanas. Es necesario evitar la posicién en abducciénrotacion externa durante 6 semanas, Los ejercicios de reforza miento se inician después de que el paciente ha recuperado un rango de movimiento pleno sin aprensiéin a efectuar los movimientos. En la luxacién de la articulacién glenchumeral no suele ser necesaria la intervencién quirdrgica, que en muchos casos es el tratamiento adecuado-en los cuadras de fractura-luxacion y en las si tuaciones en las que la articulacién glenohumeral permanece sin reducir. En los pacientes con factores predisponentes significatives para la lu- xacidn recurrente puede estar indicada la repa- racién quirdrgica temprana de la lesién de Ban- kart, La presencia de inestabilidad crénica con luxacién recurrente es mucho mas frecuente en las mujeres, los pacientes jévenes y los pacientes con una lesion de Bankart o HillSachs. La re construccién quinirgica en casos de inestabile dad crénica incluye la reparacién de un rodete glenoideo arrancado, con retensado adicional de la capsula anterior, segin lo mecesario Las luxaciones glenohumerales posteriores son infrecuentes y el diagndstico puede pasar desaper- cibido, especialmente si s6lo se realizan radiografias anteropasteriores (fig. 14-18). Las luxaciones posteriores se deben a una fuerza de rotaci6n in- temaaduccidn y se abservan can mayor frecuert Figura 14-18. Luxacién posterior, articul Radiografia anteropasterios. Es diel deter. ‘minar sila cabeza humeral se sitaa en el Interior de la cavidad glenoidea o queda por detris de: esta de ale 502 Capitulo 14 ‘ca en los pacientes que presentan convulsiones 0 que han sufrido un shock eléctrico. La exploracién fisica revela disminuci6n del volumen del deltoides ‘con prominencia posterior de la cabeza humeral y una restriccién importante de la abduccion y la rotacion externa, Las radiografias apropiadas son las mismas que-en los cuadros de luxacién anterior. La reduccién se lleva a cabo mediante tracci6n distal ‘yaplicacién de presion manual sobre la cabeza hue eral en direccion anterior. Las pacientes con inestabilidad crénica anterior del hombro pueden tener antecedentes de lu- xaci6n recurrente del hombro o bien de cuadros de «reshaline o inestabilidad del hombro cuando éste se coloca en abduccién y ratacién externa. Estos pacientes suelen mostrar el signo de aprer- sin. En los pacientes cuya inestabilidad del hom bro tiene un origen traumatico se suelen abservar una inestabilidad unidireccional y una lesion de Bankart, de manera que en general deben ser tra~ tados mediante cirugia (surgery) (de ahi el acréni- mo TUBS). E tipo atraumatico de inestabilidad del hombre suele ser multidireccional y bilateral, y en general responde a un programa de rehabslita ci6n, No obstante, en los casos en los que es necesaria la citugia, la técnica més aplicada es el cap- sular shift inferior de la cApsula con cierre del intervalo de los ratadores, para lo que se ha utili- zado el acrénimo de AMBRIL Es importante tener en cuenta que el trata- iento de la inestabilidad glenohumeral se debe iar con ejercicies de reforzamiento muscular. Los ejercicios de coordinacién muscular dirigi- jacién glenohumeral SAUNDERS: Radiogratia lateral (paralela al plano del cuerpo la escépula). Se observa claramente que la cabeza humeral queda por detris de la cavidad noidesHombro y brazo Figura 14-19. Luxacion acromioclavicular Radiogratia con carga, El paciente sostiene un peso de 4,5 kp, lo que acenia la sepa- raci6n de la articulacién acromioclavicular Traumatismo dela aticulacion acromioclavicular. Generab mente debido ala caida sobee el vértce del hambro, con depresién del acromion (separaciéin del hombro) Grado tlt Grado tv dos hacia el desarrollo de una mecanica adecua- frecuencia a una caida sobre la parte externa del da también deben formar parte del programa de —_hombro. En la exploracin se detecta una senst- rehabilitaci6n. La sujecién mediante vendaje oe! _bilidad dolorosa localizada con prominencia de uso de una ortesis de sostén durante la actividad la clavicula distal desplazada. La intensidad de la deportiva pueden minimizar la recidiva. separacién est fundamentada en el grado de lesidn de los ligamentos acromioclavicular y cora- Luxacién de [a articulacién acromiociavicular coclavicular (fig. 14-19). Las lesiones de grados | La luxacién de la articulacién acrominclavicu- yl se tratan con métodos no quirdrgicos. La ma- lar, 0 separaci6n del hombro, se debe con mayor yor parte de las luxaciones de a articulacion acro- 305nacién con la posicién anémala de la escdpula dan lugar a una pérdida variable del movimiento del hombro. La cirugia estd indicada para la correccién de. las deformidades graves. Las técnicas quirirgicas mas habituales son la reseccion del hueso suprar lavicular y la recolocacién inferior de la escépu- la. Se puede efectuar una osteotomia clavicular para reducir el riesgo de lesi6n del plexo braqui: Disostosis cleidocraneal La disostosis cleidocraneal es un trastorno: autosémico dominante que altera la formaciéo intramembranosa de hueso y que cursa con la formacién incompleta de las claviculas, el erd- neo y el pubis. Se puede apreciar una ausencia completa de ta clavicula o bien la clavicula sélo presenta la falta de un pequefio segmento en sus tercios medio o distal. El defecto es bilateral en el 80% de los casas, Es caracteristico que el nifio tenga la cabeza grande, la cara pequena, el cue- lio largo, los hombros cafdos y el térax estrecho. la movilidad excesiva de la cintura escapular queda demostrada por la ineapacidad del paciente para colocar las cabezas de los himeros en la linea media anterior, La disostosis cleidocraneal no suele ser incapacitante, pero las pa- Capitulo 14 dres deben colocar al nifio un casco protector hasta que se cierren las fontanelas y deben soli citar tratamiento especializade para abordar las alteraciones de la denticién del nifio Seudoartrosis congénita de fa clavicula La seudeartrosis congénita de la clavicula se debe a la presién ejercida sobre la arteria subclavia en desarrollo, Por lo general atecta al lado derecho, a menas que se asacie a transposicién visceral {situs inversus). El lado afectado presenta Una prominencia dsea pero los déficis funcionales son leves. En los nifios con dolor o alteraciones de caracter estético, la fijacién interna y el injerto éseo suelen dar buenos resultados. Al considerar el tratamiento quirGrgico es necesario te ner en cuenta la cicatriz que queda tras la inter- vencién BIBLIOGRAFIA DeLee }C, Ores D jr., Miller MD, eds. Dedee and Drez’s ‘Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice, 2™ edition, Filadellia, Pa: Saunders; 2003. Matsen Fa Ill, Lippitt SB, eds. Shoulder Surgery: Principles and Procedures. Filadelfia, Pa: Saunders; 2004, Miller MD, Cooper DE, Wasner [[P, eds, Review of Sports Medicine and Artiroscopy. Filadelfia, Pa: Saunders, 2002 506ANATOMIA El codo representa un vineulo funcional para la colocacién de la mano en el espacio, un fulero para la palanca constituida por el antebrazo y una articulaci6n que es capaz de soportar carga. Debido a ello, requiere la combinacién de movie lidad y estabilidad, Las tres articulaciones del cade proporcianan al antebrazo movimientos de flexién, extensién y rotacién (fig. 15-1). EL control y la estabilidad de los movimientos de flexion y extensién se deben principalmente a la articulacién cubitohumeral itréclea y olécranan}, y secundariamente a la articulacién radiohume- ral (céndilo humeral y cabeza radial). La troclea tiene la forma de un carrete de hilo y se ajusta en Capitulo 15 la escotadura troclear de configuracién zen llave inglesa». Esta configuracién anatémica, junto con los figamentos laterales, ofrece una bisagra articular estable que permite el levantamiento de objetos pesados. La rotacién del antebrazo tiene lugar através de las articulaciones radiocubitales proxi mal y distal, En sentido distal a su cabeza, el radio se afila formando el cuello radial y, después, se expande en la tuberosidad radial, que es la zona de inser- cién del tendén del biceps braquial, Entre el radio y el cibito esta la membrana interésea, una estructura ligamentosa gruesa que pone en can- facto ambos huesos ofreciendo estabilidad y fa- cilitando la rotacién del antebrazo. Figura 15-1. Huesos de la articulacién del codo derecho ——Hamero, i | Himero Cresta supracondilea Cresta supracondilea \ f interna externa, fosa Fosavadial Pe ase ae _- Olécranon Cinelilo externo > Céindila interno — Epicéndilo extemo — Epicéindilo interno — een ‘Céndilo humeral — ad ‘/capitellum Apéfisis sexy Cabeza Cabeza — cman deena — Cuello Cueto Escotadura radial Subltal aa del cabito Tuberosidad Tuberosidad — shen (Cabito — ~ Radio Radio — ‘Cubite: En extensidn: visién anterior En extension: vision posterior Hiimero — Hamero Epicéndlila externa | Céndilo-humeral/capiteltum Cabeza / Cuello |/ Tuberosidad bicipital radial | Escotadura radial Radio ~Cobit Epicéndilo interno Céndilo humeral/eapitetium \, Triclea | Tuberosidad bicipital radial Anéiisis coronnides . Apétisis coronoides Fitotaduratrocear | St cabAe. ie Escoladura trocar Olécranon 4 a SRT En flexién de 90°: visiin lateral a id En flexion de 90°: visién medialMASSON, SA Fotoeselat on autotest 66 un lta Los masculas que atraviesan la articulacién del code en su cara anterior son los flexores del codo y los masculos flexorespronadores del antebrazo, que se originan en-el epicéndilo interno (fig. 15-2). En el antebrazo, los misculos volares se dispa- nen en tres capas. E] grupo superficial esté cons- tituide por los masculos pronader redondo, pal mar mayor, palmar menor y cubital anterior; el grupo intermedia esta formado por el misculo flexor comén superficial de los dedos de la mano, y-cl grupo profundo lo forman los masculos supi- nadir corto, flexor comiin profundo de los dedos de la mano, flexor largo propio del pulgar y pra- nador cuadkado. El grupo muscular lexorprana- dor lleva a cabo principalmente la flexién de la mufieca y la pronacién del antebrazo. El biceps bpraquial es un flexor secundario de la articulacién del codo y un supinador intenso de esta. En la profundidad inmediata del biceps braquial se si- ta el mésculo braquial anterior que representa el flexor principal del coda. Los mdsculos de la cara posterior de la articu- lacién del codo son los extensores del cado, los extensores de la mufieca y de los dedos de la mano, ¥ el supinador. Los mésculos de la parte posterior del antebrazo se disponen en dos capas. El grupo superficial se origina a partir de un tendén comin que se inserta en el epicérv externa y que incluye un componente externa (mésculos supinador largo, primer radial externo y segundo radial externo) y un subgrupo intema (extensor comin de los dedas de la mana, extensor propio del mefique, cubital pasterior y ancéneo). El grupo profundo de la cara poste rior del antebraze esta formado por los méscu- los supinador corto, abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar y extensor largo del pulgar (fig. 15-2). La arteria braquial es la principal del brazo-y el codlo, y discurre en el compartimente anterior del brazo adyacente al nervio mediano, En su trayecto proximal al codo proparciona las arterias colaterales que constituyen un abundante plexo vascular alrededor de ta propia articula- cién del codo, En la cabeza del radio, la arten braquial se bifurca en las arterias radial y cubital, La arteria cubital se introduce a través del aguje- ro posterior al pronador redonda, mientras que (a arteria radial discurre entre los mésculas supinador largo y supinadar corto. El nervio mediano aleanza el antebrazo a tra- ves de los fascioulos epitrocleo y olecraniano del pronador redondo, discurriendo en direcckin i ferior hacia el miscula flexar comin superfic de los dedos de la mano (fig. 15-3). Las ramas del nervio interdseo anterior inervan el compo- Codo y antebrazo nente del dedo indice y, en ocasiones, del dedo medio del flexor comin profundo de los dedos de la mano, el flexor del pulgar y el pronador cuadrado. Dada la localizacién de sus fibras en el nervio mediano, en las fracturas del coda se puede producir una pardlisis aislada del nervio interdseo anterior, EE resto del nervio median inerva tados los misculos de la parte volar d antebraza excepto la mitad cubital del flexor co- man profunda de los dedos de la mano (cuarto ¥ quinto dedos) y ef masculo cubital anterior, ambos inervados por el nervio cubital, nervio cubital abandana el comparimento anterior del brazo discurriende por detras del epi- céndilo interno en el tine! cubital a nivel del cod, y alcanzando pasteriormente el antebrazo entre las dos fasciculos del misculo cubital anterior (fig. 15-4). Inerya el mdscula cubital anterior, la mitad cubital del flexor comén profundo de los dedos de la mano y, en dltima instancia, los masculos intrinsecos de la. mano. En el brazo, el nervio radial discurre en el interior del compartimenta posterior y a cantinua- ciénaleanza el compartimento anterior por fuera del hamero, En la fosa antecubital, el nervio radial inerva los mdisculos supinador largo y primer radial externo antes de dividirse en las ramas superficial (sensitiva) y profunda (principalmente matora) (fig. 15-5). El nervio radial superficis proporciona sensibilidad a la parte radial dorsal de la mufieca y de la mano. Su rama profunda inerva el resto de los masculos extensores.del antebrazo, Discurre en la parte profunda y a través del mésculo supinador corte, y abandona este mésculo como nervio interéseo posterior. Distal a la tuberosidad radial, la rama profunda del nervio radial puede situarse «en el hueson y, por tan to, puede presentar lesiones en las fracturas del radia proximal o en las intervencianes quirtirgi- eas en esta localizacién. EXPLORACION FISICA La exploracidn fisica debe incluir la inspeccién del codo para descartar tumefaccién y equimosis, y la determinacién del angulo de carga (la ali- neacién axial del hiimero y del cibito con eb code extendido}. El angulo de carga normal es de 10 a 20°, y en la mayor parte de los. estudios se ha detectado un cibito valgo ligeramente mayor en las mujeres. Las deformidades angulares pueden ser secundarias a traumatismos previos, aalteraciones del crecimiento o a sindromes ge- néticas, La presencia de equimosis, tumefaccion a ambas en el codo im una lesién muscular 0 tendinosa, una fractura © un esguince o disloca- cién de la articulacion,Figura 15-3. Nervio mediano Masculo pronader redonda (iasciculo epitroctear) Rama articular Masculo palmar mayor Masculo palmar menor Msculo pronadar redondo (poreién cubital) Mésculo flexor comin superficial de los desios de la mano. (vuelta) Miisculo flexor comin profundo de los dderios de la mano {la porcién extema esti inervada por el nervio interéseo anterior; la porcién interna por el nerviocubital) Neevio interdsen anterior Mscuto flexor largo propia del pulgar Miisculo pronador cuadrado Rama palmar “Abductor corto del pulgar ‘Oponerwe del puigar. Masculos tenares Miésculos urn beicles——— primero y segundo Ramas.ala parte dorsal de las falangges media y distal — Es necesaria la palpacién subcuténea de las marcas anatémicas en las que existan dolor, deformidad o derrame, que pueden indicar la loca- lizacién de una fractura oculta, una tendinosis, tun esguince ligamentoso 0 una rotura tendinosa. Las estructuras localizadas en la fosa antecubital son, de fuera adentro, el tendén del biceps braquial, la arteria braquial y el nervio mediano. La deteccién de un defecto palpable es clave para el diagnéstico de rotura del tendén distal del biceps braquial o de alteracién del tendén del tr ceps braquial. El derrame articular se puede de- tectar mejor en el edrea blanda» delimitada por el epicéndilo extemo, la cabeza del radio y el olécranon. La existencia de sensibilidad dolorasa ala palpacién sobre la cabeza del radio 0 sobre ! | Codo y antebrazo Ligamento| anular anterior del carpor Rama anastomética al nervio cubital ‘Comin | Nervios digitales Propio | palmares Jos céndilos humerales puede indicar una fracty. ra oculta no visible en las radiografias. La posicién de inicia cera para medir la movilidad de la articulacién del codo es la correspondiente a la extensién completa de la extremidad (fig. 15-6). Los nifios pequefios extienden frecuentemente el codo hasta 10-15°, pero los adultos en general no pueden extender la arti- culacién del code mas alla de la posicién de inicio cero. El rango normal de la flexién-exten- sién del codo es de 0 a 145°. El plana de ro- tacién del antebrazo es el de pronacién-supina- ci6n. El término pronaci6n significa literalmente smantenimiento de la posicién en prono» o bien, en lo que se refiere al antebrazo, «mantenimiento de la palma de la mano hacia atrass. 3Capitulo 15 Figura 15-4. Nervio cubital Misculo flexor corto del pulgar (silo la laporcién super. ficial y el resto de los miiscules tenares estan inervados por el nervio mediana} Masculos interdseos palmares y dorsales Masculos lumbricales tercero y cuarto-(vueltos) Nervios palmares digitales propias (los nervios digitales dorsales proceden de la rama dorsal) Ramas al dorse de las falanges medias y distales 512 Copyrighted materialMASSON, S.A. Falacepit sn aurea 8 un det Codo y antebrazo Figura 15-5. Nervio radial Elnervio radial en el antebraza (C5, C6, C7, CB; TI) (vision desde atras y ligeramente desde fuera) posterior (rama profunda del nervie radial) Rama superficial del nervio radial radial) Nervio eutdineo B15 Copyrighted materialCapitulo 15 Figura 15-6. Medicién del movimiento de flexién/extension 90" De la misma manera, el 1érmina supinacién significa literalmente «mantenimiento de la posi cién en supino» (es decir, con la palma de la mano hacia delante). Para la medicién de la ro- tacién del antebrazo, el brazo del paciente se estabiliza sobre la pared toracica y el codo se mantiene en flexion de 90° (fig. 15-7). En la posicién de inicio cero el pulgar queda alineado con el hhamero. E] movimiento normal en el adulto es el de una pronacion de 75° y el de una supinacion de 85°. Las contracturas leves de la articulacion del codo tienen consecuencias funcionales limi tantes debido a que la mayor parte de las actividades cotidianas se realiza en un arco de mavi miento de flexién de 30a 130°, de pronacién de 50° y de supinacion de 50°. TRASTORNOS DEGENERATIVOS DE LA ARTICULACION DEL CODO Artrosis y artritis La artrosis primaria del codo es relativamente infrecuente y representa el 2-7% de los cuadros de artritis de esta articulacién, Es frecuente que estos pacientes desempefien una actividad la- boral o de acia en la que cargan el codo de ma nera repetitiva, Afecta con mayor frecuencia a los hombres y a la extremidad dominante. Las manifestaciones clinicas son rigidez, pérdida de movimiento y dolor con la actividad fisica. La ex- tensién maxima suele incrementar el dolor. La artrosis secundaria del coda se observa mas a Extensién del adulto hasta 0° 0 bi 15°. * | En los ninos, la extension normal del code es de 10-15" menudo tras las fracturas intraarticulares. La artritis reumatoide es, con mucha diferencia, la causa mas frecuente de artrits inflamatoria del codo. El 20-50% de las pacientes que sufren esta enfermedad desarrollan finalmente una afecta- cién de la articulacion del codo. La mayaria de los pacientes con artrosis 0 artritis del cado se pueden tratar con modalidades terapéuticas no quirdrgicas estandar. La artroto mia y la artroscopia pueden estar indicadas para la extraccién de cuerpos extraios, la reseccién de osteofitos 0 de la cépsula, 0 la sinovectomia. La eliminacién del bloqueo articular y la disminu- i6n del dolor son mas efectivas tras la extraccién de un cuerpo extrafo, en comparacién con los ejercicios de incremento de! movimiento. La le sin de las estructuras neurovasculares canstitu- ye un riesgo potencial en la artroscopia del codo, pera las complicaciones suelen ser minimas y el tiempo de recuperaci6n menor en comparacién con los procedimientos quirirgicos abiertos. La artroplastia de reseccién cubitohumeral que incluya la eliminacién de la punta del olécranon, el desbridamiento de la fosa olecraniana y la re- secciin de los osteofitas en la apéiisis coronot des puede estar indicada en el tratamiento de los pacientes con abundantes osteofitos humerales y dolor en las extremos del rango de movimiento, pero sin dolor en reposo ni en la parte media del rango de movimiento. Los pacientes deben po- seer una estabilidad adecuada de la articulacién del code y una musculatura normal, Estd indicada a4Codo y antebrazo Figura 15-7. Medicién de la pronacién-supinacién Elpulgar en linea con el hamero 9, Ebeazo queda estabilizado contra. la pared tordcica, con el coda en flexién de 90° =e la traspasicién concomitante del nervio cubital en las pacientes con sintamas de atrapamienta, Se consigue un incremento del movimiento y una disminucién del dolor en el 85% de los pa- Gentes intervenidas con este pracedimiento. Los sintomas suelen recidivar; sin embargo, la mejo- ria del intervalo y el retraso en la necesidad de la artroplastia total son dtiles, En los pacientes con artrosis o artritis de grado intenso, la artroplastia de reseccién con eliminacién del hamero distal y de la cabeza radial puede combinarse con la interposicidn de fascia o dermis autélo- gas entre las superficies dseas. No suele estar indicada la artradesis del code debido a que esta articulacion no presenta una funcién razonable en ninguna posicién. Las pacas indicaciones para la artrodesis son:a) la sepsis que no responde a tratamiento y b) la necesidad de conseguir una articulacién resistente y estable en un trabajador manual joven cuyos hombros y cuyo miembro contralateral son normales. La artroplastia total del codo ofrece resultados adecuados a corto plazo. El uso de una protesis semiconstrefida que depende para la estabilidad MASSON, SA Fotscopiar in aurea es un Sali. oe Pronacién ‘Supinacién o o articular tanto del propio componente come del estado de los tejidos blandos adyacentes representa la mejor formula de compromiso para conseguir una funcién adecuada y las tasas mayores de supervivencia a largo plaze (aproximadamente, el 95%.a las 7 afios) (fig. 15-8). El aflajamiento del implante con la inestabilidad y el cuadro doloroso recurrente resultantes constituyen las complicaciones mas frecuentes a largo plazo. En el codo, la tasa de aflojamiento es mayor y el resuk tado de la revision de la protesis es menos prede- cible y mas complicada que en las protesis utili- zadas en otras articulaciones. En general, en los pacientes de edad avanzada es preferible la artro- Plastia total del codo, mientras que en los pacientes mas jvenes se suele realizar una artroplastia de reseccién o de interposicién. Dados los proble- ‘mas graves de erosiOn y de inestabilidad articular, en Casi todos los pacientes con artritis reumatoide std indlicada la artroplastia total del coda. Epicondilitis externa La epicondilitis externa, denominada a menudo «code de tenistar, es secundaria a una tendi- 315Capitulo 15 Figura 15-10. Sindrome del tanel cubital — Trasposiciin anterior wa " . gamiento ¥ reparaciéin Bed nervio cuba — Tendon de origen = Bel nervin con trasposicién 2 318 CopyCodo y antebrazo Figura 15-12. Compresi6n del nervio radial ‘Supinacién contra resistencia Resistencia a la extensidn del deco edo con el cado envextension Las pruebas: de provocaciin ~ dolor sobre ef tne! rail SOHN inducer{@ MASSON, S.A. Fotocania wn avorznctn es un Ha, el inicio agudo de un dolor intenso en la parte anterior del codo, seguido de un dolor cronico-y sordo exacerbado por las actividades de levantamiento de pesos. En la exploracién fisica se detectan sensibilidad dolorasa a la palpacién y un defecto en la fosa antecubital debido a la ausen- Gia del tendén bicipital que normalmente es bas- tante prominente. Si la aponeurosis permanece intacta, el defecto no es obvio. Sila rotura tendinosa es incompleta, no se observa hingtin defec- to, pero el paciente presenta dolor y debilidad en la flexién det codo frente a resistencia. Las ra diografias suelen ser normales. La RM puede ser til en la evaluacién de los casos dudasos. Las roturas parciales se pueden tratar mediante la aplicacién de una férula y la modificacién de la actividad fisica. Las roturas completas se tratan mejor mediante reparacién quirirgica. La lesion del nervio radial es una complicacién posible de la reparacién quiningica Bursitis del olécranon La bolsa sinovial del alécranon se puede irritar facilmente debido a su localizacién superficial (fig. 15-13) y a la tendencia habitual de las perso nas a apoyar los cados. Los factares precipitantes son las caidas los golpes directos, los cuadras de artritis inflamatotia, como la artritis reumatoide y Ja gota, y las actividades laborales y de ocio que causan una irritacién prolongada. La bursitis de! olécranon también puede aparecer en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crénica que apoyan sus codos para facilitar la respiracion, La bursitis séptica {infecciesa) puede ser un pro- eso primario, pero la mas habitual es que con: tuya una complicacién secundaria de la bursitis aséptica del olécranon. El inicio del dolor y de la tumefaccién es relativamente ripide cuando se debe a un traurma- tismo@ a una infecci6n, pero tiene un cardcter més lento. cuando la causa es algtin otre prace- so. La intensidad del dolor es variable y se incrementa con la flexién del codo; es mayor en los cuadros de infeccion. En la exploracion fisica se observa una tumefaccién 1mm en la articulacién, obliga a la reduc: cién con colocacién de clavos para minimizar los problemas secundarios de falta de consolida- cién, cabito valgo, pardliss tardia del nervio cubital y artritis traumatica Fractures de los epicdndilos externa ¢ interna Las fracturas del epicdndilo externa son paca frecuentes en los nifos, pero la avulsién del epi- céndilo interno debida a la contraccién forzada de los mésculos flexores-pronadores al tiempo que se mantiene el codo en valgo constituye la tercera fractura del codo mas comin en fos ni- jios, Esta lesidn es caracteristica en nifias de 10a 15 altos de edad. Se puede praduci mente una luxacién posterior del c situacién, hay que efectuar la reduccién abierta en las casas en los que el fragmento del epieén- ilo interno queda en el interior de la articula- i6n. En el resto de los casos, las fracturas del epi- céndilo intem@ no suelen causar discapacidad residual y se pueden tratar con la aplicacién de una férula a corto plazo, incluso en los casos de desplazamiento intenso. Frocturos dei cuelia radial En los nifios, la fractura del radio proximal sue- Je afectar a la placa de crecimiento, con exten- sién hacia el cuello del radia (Peterson ilo Sal ter ll) El grupo caracteristico de edad es el de 7 12 aftos. Las lesiones asociadas pueden ser la fractura del olécranon a del epicéndilo interna, asi como la luxacién del codo, Las fracturas ais- ladas se deben a una cakda sobre el codo en exe tension, con aplicacién de la fuerza en valgo. EI tratamiento depende de la edad del nifio y del grado de angulacion. La angulacion superior a 30° puede day lugar ala pérdida de larotacién del antebrazo. En las casos en que la angulacién es superior a 40° se debe intentar la reducci6n ce- trada con © sin manipulacién percutanea de la fractura, con el objetivo de reducir la angula- cién hasta menos de 30°, Puede ser necesaria la reduceién abierta, aunque se acompafia de un mayor riesgo de osteonecrosis de la cabeza ra dial y de sinostosis entre el radio y el cabito, La fusion prematura de la placa de crecimiento suele tener pocas cansecuencias debido a que ef 80% del crecimiento del radio tiene lugar en la placa de crecimiento distal. Fractures del olecranon y frocturas diafisorias del radio ye! cubito Las fracturas del olécranon son poco frecuentes en los niftos y no suelen presentar desplazamiento, En general, las fracturas desplazadas se 330@MASSON. S.A. Fetocaplar si autrzacin ex un ets Codo y antebrazo Figura 15-21, Luxacion congénita de la cabeza del radio postertor de la cabeza del r laextensién completa del cacio La cirugia para la reseccién de la sinostosis y el restablecimiento del movimiento. no han dado- buenos resultados. La osteatomia ratacional a tra vés de la sinastosis para modificar la posicién del antebrazo ofrece resultados variables segin la inr tensidad de la alteracién funcional, Caracteristica- mente, el antebraza dominante se mantiene en pronacién de a 20°. El sindrome compartimental es la. complicacién posquirirgica mas frecuente. Osteocondrasis del coda Los nifios que realizan actividades repetidas de- lanzamiento 0 que se dedican a la gimnasia apli- can de manera repetitiva una sobrecarga en el coda en valgo con extensién sabre el epicéndilo interna y compresién sobre el céndilo hum También se puede producit la apofisitis por trac- ci6n del epicéndilo interno, denominada «codo La vista lateral de la extremidad superior revels la protrusion, con imposibilidad de realizar En las radiograffas ante roposterior ¥ lateral se aprecia una lunacién posterior de la cabeza tadhal, mis evidente con el codo en flenién, También se puede abservat el eéndilo hipoplisico del himers, del jugador de béisbols. EI dolor resultante: responde bien a un periodo relativamente breve de repaso El dolor crénico en la parte externa del codo en los deportistas infantiles suele ser secundaria a osteonecrosis del céndilo humeral y es mas problematico. Cuande la osteonecrosis se produce en nifios menores de 10 afios de edad, el trastoma se denomina enfermedad de Fanner y tiene un prondéstico bueno respecte a la cura: cién tras un periado de repaso y, en ocasiones, de inmovilizacién. Cuanda el trastorno se produce durante la adolescencia se denomina osteo condritis disecante del condilo humeral y tiene Un prondstico mas reservado, Los adolescentes con osteonecrosis del condi lo humeral presentan un cuadro de dolor de inicio lento en la parte externa del codo que se 335Mano y muneca John D. Lubahn D. Patrick WilliamsCapitulo 16 4 mano humana es una extensién del cerebro, nos permite manipular el entomo e interac- clonar con é|, y nos facilita la realizacién de actividades tan habituales como abrir una puer ta 0 tan intimas como acariciar a un ser querido. La mano también forma parte del sistema sensitive debido a que es la portadora de la sensacién tact para la realizacién de movimientos complejos sin necesidad de un control visual constante; esta funcién queda ejemplificada perfectamente por las personas ciegas que pueden leer con las manos y pot los masicos que Crean su arte. El conocimiento y el estudio detallado de la anatomia y la funcién de la mano son clave para el estudiante de medicina. ANATOMIA Y BIOMECANICA El carpo, también denominado muneca, estd constituido por ocho huesos carpianos que unen el antebrazo a la mano (fig. 16-1). La fila proximal del carpo (escaioides del carpo, semilunar y piramidal) se articula con el radio y el ci bito distales, asi como con la fila distal de huesos del carpo (trapecio, trapezoide, hueso grande y ganchoso). €1 pisiforme también forma parte de la fila proximal y es un hueso sesamoideo situa- do en el tendén del masculo cubital anterior que se articula Gnicamente can el hueso piramidal. Los huesos de a mano son los metacarpianos y las falanges. La articulacion carpometacarpiana (CMC) del pulgar tiene una configuracién «en si- lla de montars que permite la realizacién de los movimientos de abducciénmaduccién, asi como. la rotacién que facilita la oposicién del pulgar al resto de les. dedos de la mano. Las articulacianes metacarpofalangicas, interfalangicas proximales (IFP) e interfalangicas distales (IFD) son basica- mente articulaciones «en bisagras que permiten movimientos de flexién-extensién. La piel de la superficie dorsal de la mano es fina y flexible para permitir la flexién completa de los dedos, mientras que la piel de-la superficie palmar es mds gruesa y se caracteriza por la presencia de surcos. EI surco volar distal de la mu- Figura 16-1. Huesos y articulaciones de la mano vista palmar) 336®NASSON.S.A Fotocopia sin aborinachn 68 wn deo, eca atraviesa la parte proximal del hueso esca: foides del carpo y el pisiforme. El surco palmar distal de la mano se corresponde a la articula- cién metacarpafalingica y el surco proximal se sitta sobre la base de la falange proximal. Los masculos extrinsecos de la mufieca y la mano se originan en las cndilos humerales inter no y externo, asi como en los extremos proximales del radio y el eabito tv. fig. 15-2). Los tendones extensores extrinsecos atraviesan la muieca y estan radeadas por las vaina tendinosas de los seis compartimentos radeadas por el ligamenta anular posterior del carpo (fig. 16-2). Los tendones tle vores extrinsecos del pulgar y del resto de los de dos de la mano, asi came el nervio mediano, ab canzan la mano a través del conducto del carpo (fig. 16-3), El igamento anular anterior de! carpo es Una gruesa banda que se extiende desde el ganchoso y el pisiforme hasta el escafoides del carpe y el trapecio, constituyendo el techo rig do del canal del carpo. La disminucién en el tama- Ao del canal del carpo 6 el incremento del tamafio de las estructuras que discurren a través de él pueden dar lugar a la compresion del nervio mediano (sindrome del tinel carpiana), La musculatura intrinseca esti constituida por los masculos tenares, hipotenares e interdseos (fig. 16-4; v, lambién figs. 15-4 y 15-5), Los misculos tenares son el abeluctor corta de! pulgar, el oponente del pulgar y la porcién superficial del flexor corto de! pulgar, Los misculos hipotenares son el abductor del meftique, el oponente del mefiique y el flexor del mefiique. Las masculos inter- dse0s dorsales, denaminados a menudo miisculos intrinsecos dorsales, realizan la abduccion de los deas de la mano; los masculos interéseos palmares (misculos intrinsecas palmares) realizan la aduccién de los dedos de la mano. Las articulaciones IFD de los dedos de la mano presentan flexion por efecto del miscule flexor co- man profundo de los dedos de la mano (FCPD) Este masculo tiene un componente especifico para el dedo indice (que, por tanto, se flesiona de manera independiente) y un componente comén para los dedos medio, anular y meflique (que sue ten trabajar constituyendo una unidad). Las articulaciones IFP de los dedas de la mano presentan flexién principalmente por efecto del mtisculo fle- xoe comin superficial de los dedos de la mano {FCSD). Este mosculo tiene un componente individual para cada uno de las dedos, lo que permite la flexién individual de los dedos en la articulacién IFP necesaria para actividades como la ejecucién de un instrumento musical o la mecanografia. Et tendén FCSD se separa en-dos partes antes de su inserci6n y el tendén FCPD pasa a través de esta Mano y mufieca zona de separacién (fig. 16-5). Ambos flexores de los dedos de la mano estén rodeados por una vaina tendinosa comin. La proximidad de los tendones de las miscules FCSD y FCPD a la vaina adyacente incrementa la eficiencia de los mo- Vimientos, pero las adherencias en esta zona -causadas por los traumatismos a las infecciones pueden ser problematicas. Junto con tos mésculos lumbricales, los misculos interdseos flexionan las articulaciones meta- campofalangicas y extienden las articulaciones IFP. Los masculos lumbricales se caracterizan porque se originan a partir de las tendones profundos.que se insertan en el aparato. dorsal del mecanismo extensor antaganista (fig, 16-5), Los méisculas inter: 6se08 y los dos msculos lumbricales cubitales estan inervados por el nervio cubital, pero los dos lumbricales radiales estn inervados por el nervio mediano. Las articulaciones metacarpofalangicas de los dedos son extendidas por los miisculos extensor comiéin de los dedas de la mano, extensor propio del indice-y extensor propio del mefiique. Cuando se flexionan las articulaciones metacarpofalang cas, estas masculos también pueden dar lugar a la extensién de las articulaciones IFP; por lo demas, los masculos intrinsecos inducen la extensin de las arficulaciones IFP e IFD. La disposicién cone ploja de los tendones en el dorso de la mano proporciona la sincronia y el equilibrio necesarios entre los masculos flexores y extensores durante los miltiples y precisos movimientos de las articulaciones metacarpofalngicas, IFP e IFD, actuando de manera concertada. La insercién principal de Jos tendones de los mGsculos extensores extrinsecos tiene lugar a través la zona de desfizamiento central localizada en la base de la falange media. Los masculos intrinsecos se unen a los extensores extrinsecos a través de las fibras interdigitantes transversales y ablicuas del aparato dorsal hasta alcanzar las articulactones IFP ¢ IFD. La contractura y la espasticidad de jos masculos intrinsecos incrementa la tensién en el capu- chén dorsal. Se produce una deformidad «en cuello de cisne» con las articulaciones IFP en hi- perextension y las articulaciones metacarpola- langicas e IFD en flexién (fig, 16-6). La lacera- cién del tendén extensor central proximal a su insercién en la falange media hace que las ban- das externas s¢ deslicen en direccién anterior dando lugar a una flexion de las articulaciones IFP que se ha denominada detormidad «en ojals. La arteria radial se sitta en sentido radial respecto al tendén del misculo palmar mayor en la mufieca (fig. 16-3). Tras atravesar la tabaquera anatémica (fig. 16-2), la arteria radial pasa a ta- ‘357BMASSON, SA. Fetacopia in autoeacbe08 un dels una {uncién clave en las actividades cotidianas. En las valoraciones del grado de incapacidad, el movimiento de oposicién es valorade como el 50- 60% de la funcién del pulgar. En la oposicién nar- mal, la punta del pulgar puede tocar la base del dedo mefique (fig. 16-7). La alteracion de la opo- sicién se puede cuantificar midiendo la distancia entre la punta del pulgar y la base del menique. ‘Todas las articulaciones del pulgar se mueven en flexion y extension, pero este rango es dificil de cuantificar en la articulacién CMC, La flexién en la articulacién metacarpotalingica del pulgar es caracteristicamente de 50-60°. La articulacién me- tacarpofalangica del pulgar no presenta exten- sién, El mavimiento interfalangico normal en el pulgar del adulto joven es de 55-75° de flexién y de 5-10* de extensién. Para valorar la fuerza de los flexores de la mu: fieca (el mas patente de las cuales es el misculo cubital anterior), el médico que realiza la exploracidn fisica resiste el esfuerzo del paciente para fle xionar la mufieca manteniendo el codo en flexion de 90" y los.dedos de la mano tincluyendo el puk gar) en una posicién en extensidn neutra (lo que elimina la accién de los flexores de los dedos} Para comprobar la fuerza de los extensores de la mufieca {los mas potentes de los cuales son el misculo cubital posterior y el mésculo segundo radial externa), el médico se opane al esfuerza del paciente para extender la mufteca mientras mantiene el codo en flexian de 90° y los dedos en flexién (lo que elimina la accién de los extensores de los dedos), Para comprobar la integridad del tendén FCPD, el médico mantiene la articula- cidn IFP en extensidn y le pide al paciente que realice la flexion de la falange distal. Para evaluar el flexor superficial de los dedos, el médico neutraliza el tendén profundo manteniendo en Mano y mufieca extensién completa todos las dedos excepto el que esta siendo evaluado, y le pide al paciente que realice |a flexién de ese dedo. La parilisis del nervio mediano por encima del codo da lugar a debilidad en la pronacién, tle- xin de la muiieca y atrofia de los masculos tenares (xen mano de mano») con debilidad de la aposicién del pulgar. La fuerza de los mésculos tenares (rama motora del nervio mediano) se puede evaluar pidiendo al paciente que coloque el pulgar en abduccién mientras el médico realiza el empuje hacia la aduccién. También es necesario examinar la sensibilidad del nervio mediano en la punta volar del pulgar. Para descartar la debilidad de los misculos intrinsecos (rama motora del nervio cubital), se le so- licita al paciente que realice la abeluccién del dedo indice frente a resistencia, mientras el médico efec- ta la palpacién del masculo primer interésea dar- sal. Ademas, se pide al paciente que sujete con los dedas un trozo de papel al tiempo que el médica tira de este, La debilidad del masculo aductor del pulgar causa la flexin de la articulacién interfalin- gica de: este dedo (positividad del signo de Fro- ment) (fig. 16-8). La sensibilidad proporcionada por el nervio cubital se debe evaluar en la punta volar del dedo mehique. Si se produce una situa- cién de atrapamiento © de laceracién del nervio cubital por encima de la mufieca, se puede perder la sensibilidad en el dorso de la mano, En los casas en los que tiene lugar una seceién del nervio cubital en sentido distal ala parte media del antebrazo, se paralizan todos los méasculos intrinsecos de la mano excepto el primer y segunda lumbricales y los misculos tenares. La falta de la funcién muscular intrinseea en los dedes anular y mefiique causa la mano sen garra» cubital o semana de bendiciéns, con hiperextensiéin de los Figura 16-8. Positividad del signo de Froment SAL Cuando se sujeta un traz0 de papel entre los dedos pulgare indice, [a articulaci6m interfalangica del pulgar preventa flexion si el maiscuila ductor del pulgar nuestra debilidad (parsliss del nervio cubital 345,dedos cuarte y quinte en las articulaciones meta- carpoiakingica y flexién en las articulaciones IFP e FD (fig. 16-9). La normalidad de los mésculos lumbricales correspondientes a los dedos indice y medio proporciona una funcién muscular intrinse- ‘ca suficiente camo para impedir la deformidad sen ‘array de estos dedos. Sin embargo, si el nervio cubital presenta una laceracién en el codo o en sen: tido proximal a este, no se produce la deformidad ven garras de los dedos anular y merique debido a que el FCPD correspondiente a estos dedos tam- bien queda paralizado, La laceracién de los ner vios mediano y cubital en la parte distal del ante- bbrazo causa una deformidad de mano sen garras completa debido a que se paralizan todos los mis culos intrinsecos y los flexores y extensores extrin- se0os permanecen intactas. TRASTORNOS DEGENERATIVOS Artrosis La artrosis puede afectar a cualquier articula- cidn de la mano. Durante el envejecimienta normal es frecuente en las articulaciones IFD e IFP, un proceso que se inicia antes y que es mas in- ‘tenso en las mujeres. Los nédulos de Heberden (en las articulaciones IFD) y los nédulos de Bou- chard (en las IFP} son prominencias causadas por los osteofitos y las deformidades articulares (v. fig. 4-7). En el dorso de la articulacién IFD se puede observar una lesién quistica degenerativa denominada quiste mucoso. Las articulaciones pueden ser dolorosas y rigidas en las fases inicia- Capitulo 16 les del proceso, pero el dolor suele remitir con el tiempo. Aunque la rigidez y los nédulos se man- tienen, no suele ser necesario el tratamiento qui- riirgico en estas articulaciones (artradesis). La artrosis de la articulacién CMC del pulgar (rizartrosis) es frecuente y afecta mas a menudo a las mujeres que a los hombres. Son factores predisponentes la laxitud ligamentosa y los mo- \vimientos repetitivos por maniabras de pellizcamiento can los dedos que sobrecargan la articule: cidn (p. ej, los mavimientos de fa labor de punta 0 de carte con tijeras). Los pacientes presentan dolor en las actividades de tipo pellizcamiento, En la exploracién fisica se detectan tumefaccion y dolor en la articulacion CMC, exacerbados por la presi6n axial de los metacarpianos sobre el trapecio (la prueba del pulido). En las radiogratias se observa una estenosis articular con grados variables de subluxacién de la articulacién (fig. 16-10). Las alternativas al tratamiento quirargico son la modi- ficacién de la actividad fisica, ja administracion de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la aplica- cin a corto plaze y a tiempo complete de una fé- rula, seguida por el uso intermitente de una arte- sis de sastén y las inyecciones de esteraides. Estin indicadas las intervenciones quirirgicas de re- construccién en los pacientes con sintomatologia persistente e incapacitante. Laantrosis es infrecuente en otras articulaciones de la mano y la mufeca y, en general, es secundaria a un traumatismo. Las lesiones predisponentes a la artrapatia traumatica de la mufieca son las fracturas intraarticulares del radio distal, las fracturas no diagnosticadas del escafoides y las roturas ligamentosas que alteran la cinética de la mufleca. Enfermedad de Kienbick La osteonecrosis del hueso semilunar, denominada con frecuencia enfermedad de Kienbick, puede aparecer en personas de cualquier edad pero es mas frecuente en los hombres de 20 a 40 afios, Su causa precisa suele ser desconocida, pero la hipstesis mas aceptada es la de frupcién del aporte sanguineo a un «semilunar en riesgo» debido a traumatismos repetitivos 0 nicos. Los factores de riesgo son la vasculari- zacién del hueso semilunar por un tinico vaso nutricio (que se observa en el 7% de la pobla- cién general) y la variancia cubital negativa (el ciibito es mas corto que el radio). En varios estudios se ha demostrado un incremento de la sobrecarga por contacto en la articulacion radio-semilunar en pacientes con variancia cubital negativa; sin embargo, la osteonecrosis del semilunar también se observa en pacientes con variancia cubital positiva.Mano y mufieca Figura 16-12. Dedo en resorte Elpaciente no puede extender vel dedo-afectado, Se puede realizar una extensién pasiva y también thene bugar la extension: con actividades especiiicas que causan dolor. El.circule indica el punto de sensibilidad dalorosa ala palpacién, en el que ‘La prueba de Finkelstein incrementa el dolor; se realiza mediante la flexion del pulgar con coloca- .ci6n posterior de la mufieca en desviaciGn cubital \ Punto de sensibi- “Trayecto de los tendones del abductor largo del pulgar lidad dolorosa ¥ydel extensor corto del pulgar a través del primer ‘emuieta ala ‘compartimento det ligamento anular posterior det alpaciOn sobre ka ccarpo, incisi6n transversal ytelacion entre las ramas Spdlils estlokdes senstivas del nervio radial las vaina sinoviales ! Ligamento anular posterior del carpo a retiniculo extensor 347simples son caracteristicamente normales y sélo se realizan para excluir otras posibilidades, como la fractura del escafoides o la artritis en la munieca en la articulacién CMC del pulgar. tratamiento comienza con la inmovilizacion You might also like
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