PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN AKTA KELAHIRAN Desa/Kelurahan a Kecamatan - F-2.05 ‘Kabupaten/Kota BREBES: Nome Tlpen PEREN penne ‘Nama Kepala Keluarga Nomor Kartu Keluarga y [sna i] 1. { 2 awa : 3. uniskeanin |] ntawiand 2 Peerpian ‘ae Tempatcuniton |] 1.R666 2 Pseanas 8 Poles 4 rumah S.tamya 5. Temps Ketan 6. fatality Ha aL beL_L te ral 7 distasnion |_| Wig 2. Rantala 8 Kelahiran ke La. 2.3.4, Bert: ko. Panjang [ Jom 6. Pendong Kian {oak 2 BaP Qu Alay t0.Agima Tica zien 3. 00atk 4 Hints S.0utha Kenge 7. Lala 11.Gengon Duan 1A 2B 30 4 Be {2.Kéoran tus naakAds Tina. Tina ungu ATuaNta Trang Wear 6.Lsnan nw 2. Nama Lengkep ‘3. Tempal/Tanggal Lahir ial [Bin| Mnf 4. Petran 5. Alamat RT| RWI 2. Deatraan onan b.racanotan 4. Pro 4. renepropeoen WMI 2 WRA(Webengin a ines ‘blan__2.Kégen NOG Af S.Bue 6 Rog. aye €. Poowan Soh 8. NomorAkta Perkewinan | roll] Jer he 7h 1. 2 Woratengian | 3. Tempatingallanr | Fal [fool Lf 4, Pekerjean a 5. Manat mL Je o.esaekroan raion b.necaain 4. Preps 6. Kewarganegaraan: {] 4.WNI 2. WNA ( Kebangsaan .. ans ) 7. Agama: ;] ‘.lslem 2. Kristen 3. Khatotk 4, Hindu «8, Buda 6. Konghucu 7. LainnyaPELAPOR 1. NIK 2. Nama Lengkap 3, TempavTanggal Lait rail 4, Pekeraan 5. Alamat Kab/Kota 4. Propinsi “SAKST 1K 2, Nama Lengkap 3. TempatTanggal Lahr | ral ain 4, Pekerjaan 5. Alamat RT| ra ‘a, Desarkelurahan ©. KabiKota ». Kecamatan 4. Propinsi J Data dan dokumen yang saya sampaikan ini adalah benar. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan / kekeliruan menjadi tanggung jawab mutlak saya selaku pelapor / pemohon. Keterangan: Brebes, 20 Dasar Permendagri Nomor 19 Tahun 2010 Tentang Formutir dan Buku yang Digunakan dalam Pendaftaran Penduduk dan Peneatatan Sip