081342416811

NOMOR SERI KARTU

NO TANGGAL NAMA AKSEPTOR NIK / KIS

LAMA BARU

Rabu, 01/02/2023
1 1/2/2023 YA RAHMATIA 7371106101830007
2 1/2/2023 YA MARINI 7371107112830025
3 1/2/2023 YA BIMAYANTI 7371104105920004
4 1/2/2023 SALMA DG KUASA 7371105002830016

Jumat, 03/02/2023
1 3/2/2023 YA YUNIANTI 7372034908010004
2 YA ENDANG SRI HARTATI 7302045707890003
3 3/2/2023 YA SINAR 0002053785699

SENIN, 06/02/2023
1 6/2/2023 YA SITTI AISYAH 7371104703000009
2 6/2/2023 YA SYAMSIANA 7371105606830022
3 YA SARNELING 7304036008010005
4 HASYIA YANZA M. 7371105908980005
5 MULIATI 7371035706790009
YA MARLINA 7304015307860002
SARIFA

RABU, 08/02/2023
1 YA MARIANI 7304074206980002
2 YA ASMIRANI 7371104609880007
3 YA KARTINA 7371106302930006
4 YA SUPIANI 7371105004880007
5 YA NURLINA SUSANTI 7371105708770016
6 RIDAWATI 7371106405790013
7 SAMSIA 7371107112920055
8 NURLIA 7371105010820019
9 NURLIASRADEWIYUNTIKASSARI 7371106604850015
10 YA PUJIATI 7371105012770004
11 YA JAWARIA 7304024505900009
12 SUMIATI ARDIANSYAH 7371104909890001
13 IRMAWATI 7371104310900003
14 CICI HANDAYANI 7371105407990001
15 HARDIANA 0001845112419
KAMIS, 09/02/2023 LAMA BARU
1 YA HASTUTI/CANDRA 7305095710890001
2 YA HARDAYANTI. M 7371106310000000
3 YA FITRIANI/HARIADI 7306047008000000
4 YA HASNAWATI 7371104903920007
6 YA SYAMSIAR 7371106809790011
7 YA TINA/SAHRUL 7371075404000004
8 YA NURSANTI 7306025104980000
9 SARNELING 7304036008010005
10
11

15
JUMAT, 10/02/2023
YA BIMAYANTI 7371104105920004
1 YA NURUL MUTAHARA.B 7305044505900000
2
RABU,15/02/2023
YA SUHARTI 7371105404900004
1 YA LISRA 7371104101910030
2 YA KARMILA 7371105908930004
3 YA MUSDALIFAH 7371105003940004
4 YA NUR IFFAH 7371106504940008
5 YA NUR WAHYUNI KADIR 7371104202900012
6 YA SUNARTIA 7304035311940001
7

JUMAT
1 YA SAHARI 7371085510840001
2 YA WARDANIATI 7371106204850001
3 YA SURIANTI 7371105812820009
4 YA JUMRIANI 7371106401850004
5 YA RAHMAWATI 7371104509860006
6
SENIN, 20/02/2023 LAMA BARU
1 YA NURMAWATI 7371104501800017
2 YA SYAMSIAH 7371106404750004
3 YA PRATIWI ERA BUDIARTI 7304036503840004
4 YA RAHMATIA DG TARRING 7371107112790094
YA SARTIKA 7371106112950006
 YA YULIANTI
YA ASTRI RESKIANA PUTRY 7371105301050001

RA+A94:AB95BU, 22/0LAMA BARU

1 56+A94:AB95 ICA 9171034705920007
2 YA LILIS AYU 000106964575
3 YA HARINA 7371105110920011
4 YA NUR IDAH 7371105811820014
5 YA SUMIATI 7371105501880004
6 YA ANI 7371026808850003
7 YA SAMSINAR 7371104802790004
8 YA WAHIDAH YUSUF 7371106306900002
9 YA RESKIANI RUSLI 7309094502950001
10 YA VERAWATI 7371107112860093
11 YA MUZDALIFAH AR 7371105003770008
12 YA NARTI 7304094107920028
13 YA ROPIDAH
JUMAT, 24/02/2023 LAMA BARU
1 YA YANTI 7371104903770001
2 YA KIKI PARAMITA 7371104506940012
3 YA DHIAN EKAWATY 7316094806930001
4 YA NURFADLINA ASLAM 7604045103870003
5 YA NURLIAH 7371104502740001
6 YA YUSTINA PANUL 7371104607890010
7 YA RAHMI 7371104909840017
8 YA ANITA 7371105704850009
9 YA WAHDANIATY 7371104903810010
10 YA IRAWATI LATIEF 7371075006920006
11 YA PUTRI AYU 7371106806970002
12 YA PARAMITA 7371106509900002
13 YA ANDIRA DWI LESTARI 7371105507980008
14 YA SALMAWATI 7371105608740003
SENIN, 27/02/2023 LAMA BARU
1 ISRAWATI 7371105106780001
2 SITI HARTATI 7371115804840006
3 ISMA ALFRIDAH 7371104711020003
4 HAJRAH 7304087005790001
5 FITRIA 000282711387
6 RIZKA NUR AMALIA 0002041412951
7 YA RISNAWATI 7304036706950001
8 ANDI SATRIA 7371107006910001

1 YA SARDINA 0001070323097
2 YA NIRMAWATI 7371104205930005
3 SALMAWATI 7371105911900010
4 HALIJAH 7371107005040005
5 RUKIYAH DG. NGAI 7371105308800005

FEB : PELAYANAN SUNTIK KONTAINER PARANG TAMBUNG 16 ORANG

FEB : KADER 2 ORANG SUNTIK
 HASIL PELAYANAN

JUMLAH PEMBERIAN
ALAMAT UMUR NOMOR HP ANAK
INFORMED
PB MENURUT
ISTRI NO REG HIDUP
CONSENT
(UNTUK IUD, METODE
MOW, MOP, KONTRASEPSI
& IMPLANT)

JL.DG.KULING 40 085243578187 3
JL.DG.TATA 3 40 082292319284 5
BD 7 30 082346974090 6
BD 10 40 03/01/06/28 085298465805 3

JL DG MUDA 21 085824213188 1
JL MANURUKI 33 04/02/01/02 085695724406 2
ABD KADIR 37 02/08/05/05 089601550887 2

DG TATA 1 22 03/03/02/31 0895325730032 1

BONTO DURI 39 03/07/06/27 082150720223 3
BONTO DURI 22 1
HARTACO INDAH 23 081354692121 1

JL DG KULING 36 01/12/04/04 081356425938 2

JL DG TATA III 25 085342633991 2

JL BALANG BARU 44 085396143406 4
JL BALANG BARU II 25 4
JL BALANG BARU III 25 2
JL BALANG BARUN59 C 46 3
JL BALANG BARU 44 3
JL BALANG BARU II 30 2
JL BALANG BARU III 40 85396143406 3
JL BALANG BARU II 37
JL.DG NGADDE 45 082396319861 4
BONTO DURI 32 081343653213 2
DG TATA BLOK 4 33 085256384453 4 IMPLAN
DANGKO LR.31 32 085399093571 2 IMPLAN
TRAKTOR 3 23 085757684231 3 IMPLAN
MANNURUKI 36 089630310921 3 PIL MENYUSUI
DG.TATA RAYA N0.92 33 2
DG TATA 3 LR 8 23 1
DG TATA 3 LR 8 1
DG. MUDA 2
DG. TT RAYA 3
DG. TT 3 2
DG. TT 3 LR 8 1
BD 8 23 1

BONTODURI VII 32 081340469797 6

TEUKU UMAR 14 LR.1 33

JL BONTODURI 7 32 03/01/06/32 082346511601 3

BD 6 31 03/07/01/34 085283290589 2
JL.DG. MUDA 29 085146123694 3
JL. DG. MUDA N 03 28 085342019417 2
MUHAJIRIN RAYA 29 085255766244 2
JL MANURUKI 2 33 01/04/06/08 089516922487 1
DG. TATA 1 LR 2 28 82348634648 1

BONTODURI 7 38 03/07/06/54 085398225039 3

DG TTHTC BL 4AG/11 37 01/05/02/18 4
DG. TATA 5/8 40 PT/12/05/31 81241881917 2
BD VII DALAM 37 03/07/05/01 082323043164 4
TBR G1 NO 2 36 85399990105 3

JL BONTODURI 8 43 PT/13/05/48 081355214805

DG TATA 1 47 081355692054 4
BALANG BARU 3 38 02/09/06/54 0895342082059 4
BD 7 44 082188067045 4
BD 9 27 081241699615 3 PIL
DG TATA 3 085656995976
JL ABD KADIR NO. 38 18 082194853688 1

BALANG BARU III 30 02/09/06/33 085342877084 3

BENTENG SOMBA OPU 34 04/04/08/01 085242287498 1
JL.BALANG BARU 30 089502270602 4
JL.ABD.KADIR 40 085397729714 4
BONTODURI V 34 082343449075 2 KADER
BONTODURI V 37 2 KADER
BONTODURI V 43 4 KADER
BONTODURI V 32 1 KADER
BONTODURI V 27 1 KADER
BONTODURI V 36 4 KADER
BONTODURI V 45 4 KADER
BONTODURI V 30 2 KADER
BONTODURI V 56 6 KADER

JL HARTACO INDAH 45 01/09/09/02 082347714941 3

BALANG BARU 28 02/09/04/36 088242201649 2
DG.NGADDE 29 01/07/08/20 0882019034512 2
PONDOK LESTARI 35 085255393963 2
BONTODURI 5 48 082346655292 1 KADER
BONTO DURI 33 2 KADER
BONTO DURI 38 KADER
BONTO DURI 37 KADER
BONTO DURI 41 KADER
BONTO DURI 30 KADER
BONTO DURI 25 KADER
BONTO DURI 32 KADER
BONTO DURI 24 KADER
BONTO DURI 48 KADER

JL DG TATA 3 44 082346739086 4
JL PACCERAKKANG 38 KADER MASYITA 3
JL BONTODURI LR 6 22 081340708725 2
JL DG MUDA 43 082192253116 2
DG TATA 3 40 081549311628 3
JL DG NGADDE 27 081354323618 1
BONTODURI 28 085340934540 2
JL DANGKO NO 29 31 089516969402 3

DG NGEPPE 31 2
DG KULLING 29 2
 BONTODURI 32 2
BONTODURI 18 087753655039 1
DG TATA 3 42 085298421168 2

PARANG TAMBUNG 16 ORANG

HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU (PB) HASIL PELAYANAN KONTRAS
GANTI CARA
PESERTA JAMINAN PENCABUTAN
KESEHATAN NASIONAL
PEMBERIAN
INFORMED
PB KPS & KS 1 PB Pasca PB Pasca CONSENT
Persalinan Keguguran KE METODE
BUKAN (UNTUK IUD,
PENERIMA
PENERIMA MOW, MOP, KONTRASEPSI
BANTUAN BANTUAN IUD IMPLANT IPLANT,
IURAN SUNTIK)
IURAN

SUNTIK PIL

PIL SUNTIK

IMPLAN
IMPLANT 2 BTG
PIL
PIL
PIL
PIL
PIL
PIL MINI 2 STRIP
AFF IUD IUD IMPLANT
PIL

PIL
PIL
PIL

PIL

IMPLANT 2 BTNG

SUNTIK 3 BULAN
SUNTIK 3 BULAN
SUNTIK 3 BULAN
AFF IMPLANT
IMPLAN
 PASANG, AFF
PASANG
HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG
KETERANGAN
PESERTA JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL

PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG KOMPLIKASI KEGAGALAN

BERAT
BUKAN
PENERIMA
PENERIMA TD BB
BANTUAN BANTUAN
IURAN
IURAN

SUNTIK 3 BLN YA 120/80 58

SUNTIK 3 BLN YA 120/80 60
120/80 45
SUNTIUK 3 BLN YA 110/60 66

KONTROL IMPLANT YA 100/60 43 MINT AFF KELUHAN NYERI LEN

SUNTIK 3 BLN YA 120/80 51
AFF IMPLANT YA 44

SUNTIK 3 BLN YA 100/60 55

SUNTIK 3 BLN YA 140/90 53
SUNTIK 3 BLN YA TDK AKTIF 120/70 46
SUNTIK 3 BLN 110/70 47
110/70 60
SUNTIK 3 BLN YA 120/70 48

SUNTIK 3 BLN YA 117/70 70

130/80 62

YA 130/75 45 IVA POSITIF

SUNTIK 3 BLN YA 100/60 49
120/80 53
100/60 52
130/90 54
130/80 48
STK 3 BLN

STK 3 BLN

YA 110/60 46
REINSERSI IMPLAN YA 100/70 41,5

SUNTIK 3 BULAN 143/95 65

STK 1 BLN 120/70 48
120/80 63
140/90 90
110/70 65
110/70 56

STK 3 BLN 100/70 55

C 120/80 52
STK 1 BLN 140/90 63
100/70 60
STK 3 BLN 140/100 53

STK 3 BLN 130/80 52

PIL 160/80 54
KONDOM 180/100 69
SUNTIK 3 BLN 110/70 34
110/50 69
SUNTIK 3 BLN 100/60 41

PIL 140/90 57
2 PIL 100/70 54
PIL 1 YA 130/90 62
SUNTIK 3 BLN YA 100/60 53
KONDOM YA
KONDOM YA
KONDOM YA
PIL YA
PIL YA
PIL YA
PIL YA
PIL YA
KONDOM YA

PIL YA 110/70 56
PIL 1 STRIP YA 120/70 71
SUNTIK 3 BULAN YA 120/80 57
IUD YA 110/70 56 IVA
PIL
KONDOM YA
SUNTIK 3 BULAN YA
KONDOM YA
KONDOM YA
KONDOM YA
KONDOM YA
KONDOM YA
PIL YA
KONDOM YA

PIL 1 STRIP YA 150/80

KONSUL IMPLANT 110/60 48
KONSUL IMPLANT
SUNTIK 3 BULAN YA 130/80 67
PIL 1 STRIP YA 110/70 51
AFF IMPLANT YA 126/80 72
STK YA 120/80 46
PASANG IMPLQNT YA 100/70 50

KONSUL 120/80 63
SUNTIK 3 BLN 130/90 63
 120/80 62
120/70 42
SUNTIK 3 BLN 120/70 73
MINT AFF KELUHAN NYERI LENGAN DAN BB TURUN

IVA POSITIF
 NOMOR SERI KARTU

NO TANGGAL NAMA AKSEPTOR NIK / KIS

LAMA BARU

1 YA SARDINA 0001070323097
2 YA NIRMAWATI 7371104205930005
3 SALMAWATI 7371105911900010
4 HALIJAH 7371107005040005
5 RUKIYAH DG. NGAI 7371105308800005
JUMAT, 3/03/2023 LAMA BARU
1 YA HERAWATY 7371106402960001
2 YA NURDIANTI 7371105109830001
3 JUMRAWATI 7371104107940008
4 SURIANTI 7371104512850010
5 IRMAYANTI 7371105311900001
6 YA VICTORIA INDRIANI SUSANTI 7371046407880003
7 YA HARIRATUL JANNAH 7306084610960007
8 SITTI RATNASARI 7305066810970001
SABTU, 4 MARET 2023
1 YULI SUSIANA

SENIN, 6 MARET 2023

1 YA RAHMANIAR 7371106103830003
2 YA MURNI 7371105911830010
3 YA JUMSIA DG NGINTANG 7371104607740003
4 YA DEWI OKTAVIANI MOKA 7371104210840003
5 YA MEGAWATI 7371104111990013
6 YA SYARDA 7308085003940003
7 YA KASMAWATI 7371104811900005
8 YA ROSMALA DEWI 7371136109840001
9 YA MARIANI 0000945809368
10 ya STOVIYANTI 7308016704940002

RABU, 8 MARET 2023

1 YA SYAMSIAH 7371104903930014
2 YA FITRI ANITA 7371106402830008
3 YA NURAENI 7371094504800013
3 YA HAYATI 7371104110770007
4 YA SALMA 7309115201870001
5 YA SUMIATI 7371104304920001
6 YA DAHLIAH 7371105109880002
 7 YA DG PAJJA 7371107112800074
8 YA MIDIANI 0000127536107
9 MARIANI 7371106505880009
10 YA KARTIKA 7371106504960006
SENIN,26 MARET 2023
1
 HASIL PELAYANAN

JUMLAH PEMBERIAN
ALAMAT UMUR NOMOR HP ANAK
INFORMED
ISTRI NO REG HIDUP
CONSENT
(UNTUK IUD,
MOW, MOP,
& IMPLANT)

DG NGEPPE 31 2
DG KULLING 29 2
BONTODURI 32 2
BONTODURI 18 087753655039 1
DG TATA 3 42 085298421168 2

JL BONTODURI 7 27 085242177963 1 YA
JL ABDUL JADIR 39 02/06/01/40 085397322679 4
JL BONTODURI 28 083874240981 2
JL HARTACO 3 38 081524487051 3
JL BALANG BARU 2 32 5
KOMPLEKS PDAM MANGASA 34 082347157203 2
JL BULDOZER 26 08983166185 2
JL HARTACO INDAH 24 081245346481 1

TANGGUL PATOMPO

JL DG TATA N0 91 40 085780748780 (-)18 TAHUN SDH MNIKAH

BD 4 39 082346655292 3
TANGGUL PATOMPO, BB 49 081242696650 5
DG TATA, PONDOK LESTARI 38 081252627352 3
DG TATA RAYA 20 089507645815 2
MANURUKI 6 28 082264031441 2
JL BALANG BARU III 32 087863786491 2
JL DG TATA III LR 4 38 088705615297 4
JL BONTODURI X 35 082190313005 3
JL SULTAN HASANUDDIN 29 082393365742 2

JL BONTODURI VII 30 083137456245 3

HARTACO INDAH BLOK 1 W 40 081244238566 2
JL BALANG BARU III 43 082193349089 3
JL DG TATA 4 NO.28 46 081242915123 3
JL ANDI TONRO V 36 082187126650 1
JL DG TATA 3 LR 7 30 085342593713 3
JL ANDI TONRO V 34 081244658200 3
JL DG TATA 3 LR 3 42 085342715732 4
JL DG NGEPPE 39 083151046165 2
BONTODURI X BLOK III 24 082190313005 3
JL BALANG BARU I NO.15 26 083808363557 2
 HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU (PB) HASIL PEL
GANTI CARA
PESERTA JAMINAN PENCABUTAN
KESEHATAN NASIONAL
PEMBERIAN
INFORMED
PB MENURUT METODE PB KPS & KS 1 PB Pasca PB Pasca CONSENT
KONTRASEPSI Persalinan Keguguran (UNTUK IUD,
PENERIMA BUKAN
PENERIMA MOW, MOP,
BANTUAN BANTUAN IUD IMPLANT IPLANT,
IURAN SUNTIK)
IURAN

PASANG, AFF
PASANG

IMPLANT

YA

UN SDH MNIKAH
AFF+PASANG
PIL

IMPLANT
SUNTIK 3 BLN
AFF+PASANG

AFF IUD
AFF+PASANG
AFF+PASANG
AFF
SUNTIK
AFF+PASANG
KONSELING IUD
AFF+PASANG
IVA
 HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG
GANTI CARA KETERANGAN
PESERTA JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL

PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG KOMPLIKASI KEGAGALAN

KE METODE BERAT
KONTRASEPSI BUKAN
PENERIMA
PENERIMA TD BB
BANTUAN BANTUAN
IURAN
IURAN

KONSUL 120/80 63
SUNTIK 3 BLN 130/90 63
120/80 62
120/70 42
SUNTIK 3 BLN 120/70 73

145/98 62
SUNTIK 3 BLN 110/80 53
PIL 1 STRIP 110/70 57
SUNTIK 3 BLN 130/90 50

PIL 1 STRIP 120/60 52

SUNTIK 3 BLN AFF IUD 100/80 54
KONDOM 110/80 49

GV

IVA 100/70 61
140/80 68
SUNTIK 3BLN 100/60 70
PIL 130/70 71
110/80 70
120/80 58
130/80 52
SUNTIK 3 BLN 110/70 51
KONDOM 110/70 56
SUNTIK 3 BLN 110/80 63

70
SUNTIK 3 BLN 130/80 62
130/70 78
120/90 72
110/70 50
IMPLAN 110/70 51
100/60 57
 140/90 72
130/90 54
110/70 58
IMPLAN 120/80 62
SETELAH KONSUL POLI UMUM
 BULAN : MARET

PESERTA KB

NO TANGGAL ISTRI

NAMA SUAMI
NIK

1 2 3 4
1 10/03/2023 AHMAD RIDA
2 10/03/2023 ANDRI 737113570690007
3 10/03/2023 LUTHFIAH 7371105803980002
4 10/03/2023 MISWAR 7371106104980004
5 10/03/2023 DARWIS 7371104103850021
6 10/03/2023 MUH.ANDI 7371105107920003
7 10/03/2023 AWAL 7306105008980002
8 10/03/2023 SAFARUDDIN 7371104905820013
9 10/03/2023 MUH. YUSUF 7371106404910001
10 10/03/2023 MUH. SAID 7371104108890003
11 10/03/2023 MUH. TAHIR 7371104210820012
12 10/03/2023 LUKMAN 7371104911880009
13 10/03/2023 MUH TAHIR 7371105805920007
14 10/03/2023 D DG REWA 7371105601770003

13/03/2023
1 HENDARWAN 7371106109700003
2 MUHTAR 7371106905970006
3 ZAENUDDIN 7371106403780011
4 YUSRAN 7371105707980008
5 MUH. RESKI RAMADHAN
6 HERMAN HASAN 7371104207850012
7 YULIANTO 7371105106780001

15/03/2023
1 SANDHYAWAN SYAM 7371104201860011
2 RUSTAM 7371104101910039
3 BASIR 7371105906970003
4 NUR TAUFIQ 7371077008900006
5 MUH ADERAIN 7322114105070006
6 MUH IKBAL 7371026411020001
7 MUH. RESKI RAMADHAN 0002036861919
 8 RISWAN 7371016312950002
9 RAMLI 7371105110900001
10 HENDERIKO 7371134511780011
11 SAFARUDDIN 7371104905820013
12 FATAHULLAH ADAM 7371104505890034
13 ANDI PANGERAN KHARAJI 7303075506980002

17/03/2023
1 ALHAM HARIS 7371136503920009
2 FIKRAM 7371106505020002
3 FAISAL 7371105504830012
4 MUH. RESKI RAMADHAN 0002036861919
5 0001932975369
6 M. FUAD FIKRI 7304025806000001
7 UMAR DG NGITUNG 7371104206780016

20/03/2023
1 MUH. RESKI RAMADHAN 0002036861919
2 M. RIZAL 7371026002010003
3 ZULKARNAIN 7302075503030005
4 MUH MANSYUR 7371136309860011
5 ERWIN T. 7371106007050002
6 MURSALIM 7371106101970009

21/03/2023
1 MUH. RESKI RAMADHAN 0002036861919
2 BASO EDIN KUMALA 7371105406960004
3 7371104807580002
4 DIMAS 7324116911890002

21/03/2023
1 SYAMSUDDIN 7306084811800013
2 NURHIDAYAT RAHMAN 7604066506010004
3 KAMARUDDIN DG NYA'LA 7371105110920011

27/3/2023
1 AMIR 9171034705920007
2 ADNAN 7371105209020000
3 MUH. RIVAL 7371106707960000
4 WANDI 7371106504990000
5 ANDI IDAM 7371106501970000
6 ANSAR 7371104607940003

29/3/2023
1 TOMI HARISMAN 7603117110980001
 2 SYAMSUDDIN 7371104102800016
3 ASRI NARANG 7371105212790008
4 ALDI 7371105511010006
5 RAHMAT 7371094505040007
6 MUH. RESKI RAMADHAN 7371105202070002
7 7371106102820010
8 EDI SUGIANTO 7371104105860009
9 ZULKARNAIN 7302075503030005
10 MUH YURIL UMRA 737102590390001
11 ISHAR MUSRA 7371105004890001
12 MULYADI 7371104312790016
13 FATTAHULLA ADAM 7371104505890034
14 ST.NUR 7371106007050002

31/3/2023
1 TALLI 737110450880013
2 MUH. RESKI RAMADHAN 7371105202070002
3 AMIR 9171034705920007
4 POLIKARPUS 7371094501740006
5 HERI 7371106803930006
 REGISTER PELAYANAN KB

PESERTA KB

ISTRI ALAMAT

NAMA TANGGAL LAHIR

5 6 7

SITI MARYAM SAID 17/06/1990 MINASAUPA

LUTHFIAH 18/03/1998 DG TATA 1
ROSMAYANTI 21/04/1998 DG TATA 1
HASNAH 03/01/1985 BONTO DURI VII
HARDANENGSI 11/07/1992 DG TATA VI
MARDIANA 10/08/1998 BONTO DURI 7
DINAR DG CALLA 9/5/1982 JL BALANG BARU III
MIRNA 24/04/1991 JL DG NGADDE
ANJALNI JALLING 1/8/1989 JL DG NGADDE
SINAR 2/10/1982 LR 8 SAMPING TANGGUL PATOM
RAHMATIAH 9/11/1988 JL DANGKO LR 31 NO.101
ERNI SARI 24/09/1991 DG TATA I
HAWIAH 16/01/1977 BALANG BARU 3

IRAWATI 21/09/1979 JL ANDI TONRO V

MEGAWATI 29/05/1997 JLN DG TATA 3
RAHMATIA DG RAMPU 24/03/1978 JL BONTODURI
YULI SUFIANA 17/7/1996 JL TANGGUL PATOMPO
NURUL INTAN 12/2/2007 JL DG TATA 4
HASNI DG KEBO 2/7/1985 JL DG TATA 3
ISRAWATI 11/6/1978 JL DG TATA 3 LR 5

INDA CATUR REZKIYANI 02/01/1986 JL DANGKO LR 1

LISRA 01/11/1991 JL BONTODURI VI
RIA AMELIA 19/06/1997 JL DG TATA
EKA SRI WAHYUNI 30/08/1990 HARTACO INDAH
DEWI RIANI 01/05/2007 HARTACO INDAH
NOVI 24/11/2002 JL DR RATULANGI
NURUL INTAN 12/02/2007 JL DG TATA 4
SUTRIANI 23/12/1995 JL DG TATA 3
ANDI RAJAWATI 11/10/1990 JL MANGGA
HERLINA 05/1/1978 JL MANURUKI 9
DINAR DG CALLA 09/05/1982 JL BALANG BARU 3
SITI SAKINAH WAJA KASU 05/5/1989 JL. DG. NGADDE
A LISDA WINARTI 15/06/1998 JL KATINTING

ROSALINA PAPALIA 25/3/1992 JL DG TATA 1

NURKHALISAH 25/05/2002 JL DG TATA 3
INDIYANI 15/04/1983 JL MAPPAODANG
NURUL INTAN 12/02/2007 JL DG TATA 4
RISMA JUNIARTI 29/01/1994 BONTODURI IX
NURFADHILA JAMIL 18/06/2000 JL MANOA 5 NO 8
ASRIANTI DG NGINGA 2/6/1978 BONTODURI 10

NURUL INTAN 12/02/2007 JL DG TATA 4

NURJANNAH 20/02/2001 JL DG TATA 3 LR 8
A. PUTRI MAHARANI 15/03/2003 JL. DG TATA BLIK 1 M
FATMAWATI A.Ma 23//09/1986 JL TANGGUL PATOMPO
ST NUR 20/7/2005 DANGKO LR.31
MARDHATILLAH 21/01/1997 JL ABD KADIR

NURUL INTAN 12/02/2007 JL DG TATA 4

SITI AISYAH 14/06/1996 HARTACOP INDAH
SUGIATI 8/7/1958 JL MAMOA 3 NO 4 MANGASA
TITI PRATIWI 29/11/1989 ABD KADIR

HARIYANI DG RIMANG 08-11-1980 JL DG KULING

NURSAFIKA 25-6-2001 JL ABD KADIR
HARINA 11-10-1992 JL BALAMG BARU

ICHA 7/5/1992 BALANG BARU III RT5/9

NINIS PERMATASARI 12/9/2002 BALANG BARU II/RT7/9
FITRA IRDIANA 27/7/1996 JL. ABD. KADIR HARTACO
HERAWATI 25/4/1999 JL. TANGGUL PATOMPO
NUR FITRIANI 25/1/1997 JL. DG NGADDDE RT3/RW7
YULIANTI ULFA D 6/7/1994 JL. DG TATA RT1/RW3

PIRDAYANTI 31/10/1998 BTN TABARIA

ASNANI DG BAJI 1/2/1980 JL BALANG BARU II NO 14
RAHMAWATI 12/12/1979 DG NGADDE STP.4
ENDANG 15/11/2001
IMELDA NATALIA 5/5/2004 JL.MERAK
NURUL INTAN PUTRI 12/02/2007 DG TATA 4
SARTIAH 21/02/1982 JL DG NGADDE 2
MARHANI AZIS IWAN 01/05/1986 JL DG TATA 3
A.PUTRI MAHARANI 15-03-2003 JL ABD KADIR
ASRIANI 19/03/1990 JL HARTACO INDAH
NUR WAHYUNI 10/4/1989 JL DG TATA 1
IRAWATI 03/12/1979 JL BONTODURI IX
SITI SAKINAH WAJA KASU 05/05/1989 JL.DG.NGADDE
ST.NUR 20/07/2005 JL.DANGKO

BASMA 05/06/1988 JL BONTODURI

NURUL INTAN PUTRI 12/02/2007 DG TATA 4
ICA 07/05/1992 JL BALANG BARU 3
VERONIKA 05/01/1974 JL MERAK
NUR RADHAYANTI 28/3/1993 DG TATA 3
BUNDA MARTI 5 STRIP PIL
 JENIS TINDAKAN (KODE) KASUS (KODE) PENGGUNAAN ASURANS

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
STATUS PESERTA KB

PASCA PERSALINAN

PENCABUTAN DAN
PEMASANAGAN

KOMPLIKASI BERAT
PEMASANGAN

PENCABUTAN
PEMBERIAN/
NO. HANDPHONE

OPERATIF/

KEGAGALAN
BPJS KESEHATAN

8 9 11 12 13 14 15 16 17 18 19
YA 6
082188780088 3 YA 8 YA
081342691233 3 YA 3 YA MANDIRI
081341071419 YA YA YA
085299523176 3 YA 3 YA
081241474474 3 YA 3 YA
081248103651 3 YA 3 YA
082187483826 3 YA 6 YA
085242129769 3 YA 3 YA
085242452117 3 YA 3 YA
0887435673777 3 YA 3 YA
085395520546 2 YA 8 YA
3 YA 3 YA
082119930286 1 YA 8 YA

082188458341 2 YA 8 YA
081354913768 1 YA 8 YA YA
085340052529 3 YA 3 YA
082188458511 2 YA 3 9 YA
085800636163 GV
088705946562 YA 3 YA
082346739086 3 YA 3 YA

085240806256 1 YA 1 YA
085293290589 3 YA 1 YA
088744922355 1 YA 3 YA
085757337273 3 YA 3 YA
081359481322 KONSUL EFEK SAMPING IMPLA
083872935945 3 YA 3 YA
085800636163 GV
081243534301 3 YA 3 YA
085211261127 1 YA 3 YA
082393331121 3 YA 3 YA
082187483826 3 YA 8 YA YA/ BONGKAR PASANG
082187231724 3 YA 8 YA
082152343797 1 YA 8

082196752846 3 YA 3 YA
085654404851 3 YA 3 YA
085241288789 3 KONSELING KB YA
085800636163 1 YA 3 GV
089656037788 3 YA 3 YA
081243456599 3 YA 5 YA
3 YA 8 YA YA

085800636163 1 YA 3 GV
0895806132312 GV
081524946309 1 YA 5 YA
0852142338123 1 YA KONSELING IUD
0895330270580 GV
081355420543 KONSUL KB

085800636163 1 YA 3 GV
081341390824
082347747088 KONTROL IUD
082133344189 1 9 YA

0882020213873 3 YA
085158770120 GV
081242014579 1 YA 5 YA

85342877084 3 YA 6 KONDOM
087435298900 3 YA 3 ya
081523892946 1 YA 6 YA
081242696650 2 YA 8 YA
081937259292 YA 3
081242353652 3

085340016597 3 3 YA
085342337805 3 3 YA
3 3

089606043456 1 3 YA
085800636163 1 YA GV
TERAPI HORMON PIL
081245867390 1 3 YA
081524946309 1 8 YA
085255497581 3 6 YA
085340030812 1 3 YA
083822779830 3 4 YA
082152343797 1 8 YA
0895330270580 1 GV

082346655292 2 6 YA
085800636163 YA GV
085342877084 3
085298866949 3 RENCANA BONGKAR PSANG(BL
0895330330344 IVA
 R/I/KB/20 LEMBAR….

KET :
PENGGUNAAN ASURANSI SUMBER ALOKON

PELAYANAN PENGGERAK
KETERANGAN N STAT
O 1 : PESERTA KB
2 : PESERTA KB GANTI CARA
LAINNYA TIDAK APBN APBD MANDIRI
TD BB
R
M

20 21 22 23 24 25 26 27

110/80 60
YA 110/80 56
YA 120/80 52
YA 100/60 67
YA 120/75 42
YA 100/70 53
YA 110/70 65
YA 110/70 70
YA 100/60 54
YA 100/60 43
YA 130/80 60
YA 120/80 64
YA 100/60 56

YA 140/80 77
YA 120/90 73
YA 100/60 65
YA 100/70

YA 110/60 53
YA 39

YA 130/90 80 02/02/03/17
YA 120/90 49 03/07/01/34
YA 54 JEJARING/SAFARI KB/ TEMPAT L
YA 110/70 50
SUL EFEK SAMPING IMPLANT YA 51
YA 110/60 47
 YA 100/70 47
YA 57
YA 110/70 64
BONGKAR PASANG YA 120/80 64 02/09/06/50
YA 64 01/07/03/55

YA 90/60 52
YA 100/60 44 01/07/11/39
YA 140/90 55
YA 110/70 56 01/03/04/89
YA 110/70 70
YA 120/80
YA 130/80 60

YA 110/70 56 01/03/04/89
YA 110/70 68
YA 100/70 53
130/90 53
110/70 40
100/70 57 02/06/01/103

YA 100/60 56 01/03/04/89
130/90 54
RUJUK AMANAT
YA 120/70 61

170/110 63 BATAL
110/70 62
YA 130/80 62

V 150/110 56
YA 110/70 42
140/90 66
YA 110/60 50
140/90
120/80 61 01/03/01/97

YA 130/100 62
 YA 100/70 55
YA 110/70 70
52
YA 110/60 48
100/60 56

120/70 63 01/04/05/41
YA 130/80 50 02/06/02/37
YA 110/80 60
YA 110/70 60
YA 138/88 66
YA 128/65 65
YA 100/70 40

YA
100/60 56
120/90 56
CANA BONGKAR PSANG(BLM WKTUNYA) 140/90 BATAL
120/70 62
 STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Ka
1 : PESERTA KB 3
4 ::PESERTA KB ULANGAN
KOMPLIKASI BERAT/ 1 : Suntikan 1 bln
2 : PESERTA KB GANTI CARA KEGAGALAN/PENCABUTAN 2 : Suntikan 3 bln kombinasi
3. Suntikan 3 bln progestin
4 : pil kombinasi

JEJARING/SAFARI KB/ TEMPAT LAIN YANG MELAYANI

RUJUK AMANAT
ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
5 : pil progestin 9 : IUD
6 : Kondom 10 : Vasektomi
7 : Implan 1 batang 11 : Tubektomi
8 : Implan 2 Batang
 BULAN : MARET

PESERTA KB

NO TANGGAL ISTRI

NAMA SUAMI
NIK

1 2 3 4
1 03/04/2023 ANDI RIZAL M 7371105805810006
2 YARSIN YUSUF 7305084202820003
3 MUH. RESKI RAMADHAN 0002036861919
4 WAHID 7371105411970002
5 7371107112940051
6 FAIZAL 7371105504830012
7 PUDDING 7303054205890004
8 ARIFUDDIN 7371104407890008
9 AHMAD AL QADRI 7371105501980001

5/4/2023
1 AMRI 73711048088300004
2 0 ANHA SYAFITRI 7371105909020006
3 M FUDAEL AYATULLAH
4 MIFTAHUL 7371104902770014
5 ILHAM BANI PUTRA 7371106903010006

10/4/2023
1 ABD RASYID 7371106704880008
2 SINA DG BANGKANG 7371104101780020
3 MUH MANSYUR 7371136309860011
4 NURSYAMSI LUKMAN 7202016210820001
5 MUH. RESKI RAMADHAN 0002036861919
6 SAKRI 7371107012910014
7 MUH.YUSRIL 7371025903900001
 12/4/2023
1 ABDUL GAFFAR 7309134101940001
2 RUDY 7371107012920016
3 MUH. RESKI RAMADHAN 0002036861919
4 SUHARDI 7371105110870013
5 SYAHRUL 7371104606930004
6
7 ALFIN 7371104202980001
8 SUWEDI 7202016210820001
9 IRSYAD 7371105606930016
10 ISMAIL 7371106402000004
11 AKBAR 7371106801920005
12 SANDHYAWAN SYAM 7371104201860011

14/4/23
1 ISMAIL 7371105908000002
2 MUH. RESKI RAMADHAN 0002036861919
3 FERI FEBRIANTO 7371106303010017
4 SAHARUDDIN 7371106104860008
5 M.HAERUDIN 7371105708740010
6 MUNAWIR 7371106707920001

17/4/23
1 POLI KARPUS 7371094501740006
2 SULEMAN 7371106809940004
3 HERMAN 7371105105020005
4 HASANUDDIN 73040841078550087
5 RUSTAM 7371104101910039
6 HAIDIR 7371105512190001
7 PANO 7371105209800009
8 SUPRIADI 7371035103970002

FLORIANUS JEHAT 5310055205890002

26/4/2023 MUH IKBAL 7371025708040003

26/4/2023 SUKRI BIN BADO 7371104302940007
26/4/2023 JUFRI DG SITUJU 7371105002830016
26/4/2023 MUSAFIR 7371104412730007
26/4/2023 AKBAR 7306085202880001
26/4/2023 M SAID 9109014409770002
26/4/23 RAMLI 7371107112830025
26/4/2023 AWALUDIN K 7371105612950001
26/4/2023 SYAHRIL 7371106506960005
26/4/2023 SYAIFUL SYAM 7318125912990002
26/4/2023 SYAMSUL RAHMAN 7371106705980001

28/4/23
SULKIFLI 7371104303930020
MAPPIREWA 7302045707890003
MUNAWIR 7371106707920001
MUH RESKY 0002827109755
MUH ILHAM 7371105606000011
 REGISTER PELAYANAN KB

PESERTA KB

ISTRI ALAMAT

NAMA TANGGAL LAHIR

5 6 7
ROSDIANI 18 MEI 1981 JL DG TATA 1
BUYUTI SYAM 2 FEBRUARI 1982 JL BONTODURI
NURUL INTAN 12/02/2007 JL DG TATA 4
DELY WAGEY 14/11/1997 KOMP HARTACO
FIRNAWATI R 31/12/1994 KP LETTE
INDIYANI 15/04/1983 JL MAPPAODDANG
SITTI NURHADIYAH 2/5/1989 BONTODURI VII
MEGA SULFIAH 4/7/1989 DG TATA V
RAMANDA 15/1/1998 DANGKO LR.31

NURDIANA DG KEBO 8/8/1983 PONDOK LESTARI NO.10

ANHA SYAFITRI S 19/9/2002 TANGGUL PATOMPO NO.27
JUMRAH 3/4/1998 MANNURUKI
HAMSINAH 9/2/19977 BONTODURI 6
INDAH EKA PUTRI 29/3/2001 DG TATA 1 BLOK V

FITRIANI 27/4/1988 DG TATA 5

SANNANG DG ENNA 1/1/1978 BONTODURI VII
FATMAWATI
NURSYAMSI LUKMAN JL DG TATA 1 LR 1
NURUL INTAN PUTRI 12/2/2007 DG TATA 4
HAMDAYANI 30/12/1991 JL.BONTO DURI
ASRIANA 19/03/1990 HARTACO
MIRANTI 1/1/1994 JL DH NGADDE STP 11
MUNAEMI 30/12/1992 DG TATA 3
NURUL INTAN PUTRI 12/2/2007 DG TATA 4
KASMAWATI 11/10/1987 JL BONTODURI III
RAMLAH 6/6/1993 JL DG TATA V NO 5 C
NOVITA ANDRIANI
NURCAHYANA 2/2/1998 DG TATA 3
NURSYAMSI LUKMAN 22/10/1982 JL DG TATA 1
DWI HALIMA 16/6/1993 JL DG NGADDE
NIAR 24/02/2000 DANGKO ABD KADIR
SURIANTI 28/01/1992 BONTODURI BARAT
INDA CATUR REZKIYANI 02/01/1986 JL DANGKO LR 1

ADELIA AGUSTINA 19/08/2000 JL DG TATA RAYA

NURUL INTAN PUTRI 12/2/2007 DG TATA 4
NUR ANGGI 23/03/2001 0
KARTINI 21/04/1986 DG.NGADDE
ROSTINA 17/08/1974 BONTO DURI 6
RAHMATIA JL DG TATA RAYA

VERONIKA 5/1/1974 PERDOS

IRNAWATI 28/9/1994 JL BONTODURI 7
SRI WIDYA 11/5/2002 JL DG TATA III LR 8
NURHAYATI 1/7/1985 JL BONTODURI 4
LISRA 1/11/1991 JL BONTODURI 6
SABARIA 31/12/2002 DG NGADDE PARANGTAMBUNG
UNI 12/9/1980
NUR MILA SURYANI 11/3/1997 JL DANGKO LR 31

IRMA SURYA BANUR 12/5/1989 JL DG NGEPPE

ANANDA 17/8/2004 JL BONTODURI IX

KASMAWATI 3/2/1994 DG TATA 3 LR 8
SALMA DG KUASA 10/2/1983 BD 10
MUSLIHA 4/12/1973 JL DG TATA 3
HERPINA 12/2/1988 JL DG TATA 3
ARNIATI 4/9/1977 DG TATA 3
MARINI 31/12/1983 JL DG TATA 3
HERMAWATI 16/12/1995 JL.DG.NGADDE
DJUMI 01/03/04/31 DG TATA 1
RAHMA SAPUTRI 19/12/1999 JL DANGKO
SRI YUSYTINA 27/51998 JL DG TATA 3 / P. TAMBUNG

RIANA 3/3/1993 JL DG TATA 4

ENDANG SRI HARTATI JL MANURUKI
RAHMATIA DG TATA 1A
NURUL INTAN PUTRI DG TATA 1
NURTINA DG TATA 1
 JENIS TINDAKAN (KODE) KASUS (KODE) PENGGUNAAN ASURANS

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
STATUS PESERTA KB

PASCA PERSALINAN

PENCABUTAN DAN
PEMASANAGAN

KOMPLIKASI BERAT
PEMASANGAN

PENCABUTAN
PEMBERIAN/
NO. HANDPHONE

OPERATIF/

KEGAGALAN
BPJS KESEHATAN

8 9 11 12 13 14 15 16 17 18 19
089528404528 1 YA 3
085395867733 1 YA 3
085800636163 1 YA 3 GV
081247578525 2 YA 3 8
GV
085241288789 GANGGUAN HAID
085342177617 3 3 YA
08991813797 2 3
08981533478 1 . 3

3 3
3 4
3 3
082194456141 2 YA 3 YA YA
3 3

087858 1 8 YA
085696079571 1 YA 11 YA

081341152082 1 YA YA
085800636163 GV
085298227299 3 3 YA
085255497581 3 YA 3 YA
089602153422 1 3 YA
085340721506 1 3 YA
085800636163 GV
089684323369 2 YA 8 3 YA
088705793560 1 8 YA
KONSELING YA
081524077595 3 3 YA
081341152082 1 YA 9 YA
081245366272 KONTROL IUD IVA YA
085242711393 3 3 YA
085756866750 3 5 YA
085240806256 1 YA 1 YA

082188458245 1 YA 3 YA
085800636163 GV
083139824642 3 3 YA
083139959870 3 3 YA
085105020966 3 3 YA
085299935564 GANTI VERBAN

082187417904 3 8 YA
085757607505 3 YA 3
0882019936023 1 YA 8 YA
082346655292 3 YA 8 YA
085283290589 3 YA 3 YA
0895863430499 3 3 YA

082316869295 2 3 8 YA

082189670801 3 YA 3 YA

1 YA 8 YA
0895803888857 2 6 YA
085298465805 3 YA 3 YA
085242163449 3 YA 3 YA
081342167620 3 YA 8 PASANG YA
085244975529 3 YA 3 YA
082292319284 3 YA 3 YA
085343781370 2 YA 8 YA
082348259131 1 YA
081232320933 1 YA 8 YA
0882019270254 3 4 YA YA

0887436048605 3 YA 3 YA YA
085695724406 3 YA 3 YA YA
08884282597 1 YA 8 YA
085800636163 GV
089531481983 1 8 YA
 R/I/KB/20 LEMBAR….

KET :
PENGGUNAAN ASURANSI SUMBER ALOKON

PELAYANAN PENGGERAK
KETERANGAN N ST
O 1 : PESERTA KB
2 : PESERTA KB GANTI CARA
LAINNYA TIDAK APBN APBD MANDIRI
TD BB
R
M

20 21 22 23 24 25 26 27
YA 130/80 58 01/03/05/06
YA 110/70 50 BD/06/06/04
YA 110/70 56 01/03/04/89
YA 110/80 43
YA 110/60 46
GGUAN HAID YA 150/90 56 02/03/03/09 RUJUK ANANDA
YA 110/80 62
YA 120/90 44
120/50 60

YA 100/60 53
YA 100/70 46 2 PIL
YA 100/70 61
YA 100/70 40
YA 110/80 46

YA 120/60 50
YA 130/80 66 JEJARING/SAFARI KB/ TEMPA

YA 110/70 48 SPOTTING
100/80 54
YA 110/70 47
YA 120/60 48
YA 120/90 41 01/07/06/37
YA 130/80 01/03/06/31
100/80 54
YA 120/80 80
YA 160/90 45
110/70 58
YA 120/70 52
YA 120/90 50
90/60 52
YA 120/70 51
YA 110/60 77
YA 130/90 80 02/02/03/17

YA 110/70 45
100/80 54
YA 125/85 35
YA 140/89 62
YA 120/70 66
115/70 63

YA YA 150/90 65
110/80 59
YA YA 100/60 44
YA YA 130/75 57
YA 120/80 48
YA 110/70 46
150/100 61
YA 115/70 41

YA 120/70 51

YA 120/80 75
YA 120/85 57
YA 120/70 65 03/01/06/28
YA 120/700 75
YA 140/80 58
YA 140/100 55
130/70 61
YA 130/80 61 GANTI CARA DARI IUD KE IMP
120/60 67
YA 110/70 53
110/65 59

YA 100/70 46
YA 130/80 52 04/02/01/02
YA 90/60 60 01/02/01/08
100/70 55 03/04/04/09
YA 110/70 68 03/04/04/09
 STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Ka
1 : PESERTA KB 3
4 ::PESERTA KB ULANGAN
KOMPLIKASI BERAT/ 1 : Suntikan 1 bln
2 : PESERTA KB GANTI CARA KEGAGALAN/PENCABUTAN 2 : Suntikan 3 bln kombinasi
3. Suntikan 3 bln progestin
4 : pil kombinasi

RUJUK ANANDA

JEJARING/SAFARI KB/ TEMPAT LAIN YANG MELAYANI

GANTI CARA DARI IUD KE IMPLAN
ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
5 : pil progestin 9 : IUD
6 : Kondom 10 : Vasektomi
7 : Implan 1 batang 11 : Tubektomi
8 : Implan 2 Batang
 BULAN : MEI

PESERTA KB

NO TANGGAL ISTRI

NAMA SUAMI
NIK

1 2 3 4
3/5/2023
1 AGU DG NUNTUNG 7371104202850015
2 DIRGA 7371104703000009
3 IQBAL 7308085104950001
4 DG NAWANG 7304015307860002
5 MUH.RASUL 7371105908980005
6 RYAN HIDAYAT 7304024305900002
7 ISMAIL 7371104711850009
8 INDAR 7313065001920007
9 HARIANTO 7371054208850005
10 EDIN 7371105406960004
11 MUHLIS 7371035706790009
12 AHMAD 7371085012960003
13 SUPARDIANTO 737110501019999
14 ASRUL 7371104603990003
15 IKHLAS UL AKMAL

5/5/2023

1 ARIYANSAH HAKIM 7371105706000004

2 5/5/2023 ARIYANSAH HAKIM 7371105706000004
3 5/5/2023 IBRAHIM 7371105606830022
4 5/5/2023 AGUNG NUR 7304036008010005
5 5/5/2023 ASRI M 7301035403920001
6 ABDUL ROJMAN 7371104301910002
7 DJUNAEDI 7371104809950006
8 HEFRIANZYAH 7371104108000003
9 SAKARIA 7371104202900008

8/5/2023
 1 ASWARI SYUKUR 737104203950005
2 RAHMAT HIDAYAT 7371104106000005
3 SYAHRIL 7371104404990011
4 TAUFIQUL HIDAYAT 7305084402980001
5 SYAHRIL 7371106009900009
6 AHMAD 7371104702920010
7 MUH AMBRY 7304054311010002

10/5/2023
1 NURFAHMI 737106504940008
2 FRANSISKUS 5319084308930001
3 KAMAL 7304085012960001
4 7371105906020008
5 AFRIL SAFITRA 7371105301050001
6 KAHAR 7324115908980004
7 UNSAR GUSTIAN 7304084302050001

12/5/2023
1 KAHAR 7324115908980004
2 HARYANZAH HAKIM 7371105706000004
3 NUR RAHMAT 7371105007840010
4 MUH RIJAL 7371105305970006
5 RUMA 7371104909840017
6 MIKI 7373076510030001
0002401803549

15/5/2023
1 KAHAR 7324115908980004
2 ILHAM 7371104501800017
3 RIZAL 7371107112880096
4 MURNI 7371105910830007
5 HARYANSAH HAKIM 7371105706000004
6 MIFTAHUL KHAIR 7371104509860006
7 RUSTAM 7371104101910039
8 BAHARUDDIN 7371106512810020
9 MURSALIM 7371105811820014
10 JUMADI 7371104505920011
11 AGUS DG LAYA 7371107112790094
12 MUH NUR 7371106705730003
13 MUH.HASBI 7371106707930007

17/5/2023
1 TASBIR 7371106506800011
 2 RAMLI 7371104203960003
3 M DAHLAN 7371107112890044
4 RUDI 7371104701970003
5 IRWAN 7324045902090002
6 ASMULLAH 7371104202010017

19/5/2023
1 HARYANZAH HAKIM 7371105706000004
2 TALLI 7371104506880013
3 SYAFARUDDIN 7371107012980010
4 IRHAM 7302025509930002
5 ERWIN 7371106007050002

22/5/23
1 HARYANZAH HAKIM 7371105706000004
2 IMRAN 7371107112900046
3 HENRA RUDI SETIAWAN 7371096809890007
4 BURHAN 7371106012890009
5 DANI 7304037112010248/0000944732182
6 M QADARUDDIN 7311026304790001
7 FIRWANSYAH 7371105207000003
8 IRSAN 7371105501840002
9 FAHRIYANDI 7371124705950006
10 TAUFIK ALHIDAYAT 7371106506900012
11 HARYONO 7371105405820011
12 UMAR 7371106107930005
13 ASRI JAYA 7371106009940003
14 MUH RIZAL 7371134405900009

24/5/23
1 HARYANZAH HAKIM 7371105706000004
2 ASRI ANDI GUNAWAN 7303054505040001
3 MUH KAISAL 7371104205930005
4 MUH IRSAN 7304016610880001
5 MUH ARMAN 7371105111890010
6 DG TOLA 7371105809790007
7 IRAWAN 7371106210870002
8 SAPRIADI 7371106501920007
9 OKTAFIANUS NANDUS 5315027007000005
10 ASWAD DG NGAI 7371105308800005
11 BAHTIAR 7371104212850006
12 RAHMATULLAH 7371104809950006
13 SIJA 7371104605810016
 REGISTER PELAYANAN KB

SERTA KB

ISTRI ALAMAT

NAMA TANGGAL LAHIR

5 6 7

NURLINDA 2/2/1985 JL DG TATA LR SLB NO.4

SITTI AISYAH 07/03/2000 JL.DG.TATA 1
YULIANA 20/07/1994 DG.TATA1
MARLINA 13/07/1986 JL.DG.KULING
HASYIA YANZA 19/08/1998 HARTACO INDAH,BALANG BAR
RIA 09/09/1989 JL.DG.TATA 5
DIANA 07/11/1985 PASAR HARTACO
NILAM CAHYA 10/01/1992 BTN HARTACO INDAH
ROSMAWATI 02/08/1985 DANGKO
ST.AISYAH 14/06/1996 JL.ABD.KADIR
MULIATI 17/06/1979 DANGKO
SAFITRI 10/12/1996 ANDI TONRO IV
TASYA 5/7/2003 DG TATA 3
NUR HUDA 26/3/1999 DANGKO NO.31
ANDI FITRIANI 11/3/1993 DG NGADDE

KAK SARIFA
DIAH 13/02/1995 MUSLIM DG.TUTU
DIAH 13/02/1995 MUSLIM DG.TUTU
SYAMSIANA 1/1/1985 BONTO DURI VII
SARNELING 20/08/2000 JENEPONTO/ BD 7
NASRIANTI 14/3/1992 BALANG BARU DALAM
RESKI SOARNATI 3/1/1991 DG TATA 3
MIRA 8/9/1995 DG TATA HARTACO
HANDAYANI 1/8/2000 DG TATA 3
SRI BULAN 2/2/1990 BB 3
FITRI RAHMAYANTI 2/3/1995 MANURUKI 2
SRI NURAENI 1/6/2000 JL DG NGADDE 2
DANI 4/4/1999 JL ABD KADIR 2
FADILA TANIA 4/2/1998 JL DG TATA 1
ARVA YANI 20/9/1990 JL DG TATA 4
ASTRIA FEBRIYANTI 7/2/1992 DG NGEPPE
NURJANNAH TAHIR 3/11/2001 MALANGKERI

NUR IFFAH SALMI AKBAR 22/4/1994 MUHAJIRIN RAYA

LIDIA SURYANI LESNI 3/8/1993 BD 4
HANDAYANI 10/12/1996 BD 5
MONALISA 19/6/2002 ABD KADIR
ASTRI RESKIANA P. 13/01/2005 ABD KADIR
JAYANI 19/8/1999 DG TATA 3 LR.3
NURAINUN 3/2/2005 DG MUDA

JAYANI 19/8/1999 JL DG TATA 3

DIAH 17/6/2000 JL MUSLIM DG TUTU
RAHMAWATI 10/7/1984 HARTACO GANG DAMAI
EKA 13/05/1997 JL BONTODURI V
RAHMI 9/9/1984 BONTODURI IV
KIKI 25/10/2003 MANURUKI
ENDANG SRIWATI DG TATA 1

JAYANI 19/8/1999 JL DG TATA 3

NURMAWATI 5/1/1980 BONTODURI VII
ST NURLINDA LITA 31/12/1988 JL.DG.KULING
MURNI 19/10/1983 TANGGUL PATOMPO
DIAH 17/6/2000 MUSLIM DG TUTU
RAHMAWATI 5/9/1986 BTN TABARIA BLOK G.1
LISRA 1/11/1991 JL BONTODURI VI
ANNISA 25/12/1981 DG TATA 1
NUR IDAH 18/11/1982 JL.ABD KADIR
FITRIANI 5/5/1992 JL.ABD KADIR
RAHMATIAH DG TARRING 31/12/1979 JL BONTODURI VII
DIANA ROSALINA 27/5/1973 KOMP. SLB
KARTINI 27/07/1993 DG.TATA 1

RATNA HARIS 25/6/1980 DG TATA 1

NANDA 2/3/1996 DG TATA 3
NUR RAHMAH 31/12/1989 KAMPUNG LETTE
ERMAWATI 1/1/1997 BAJI RUPA
HARNA 19/2/1990 DG NGADDE
SURIANTI ASHARI 2/2/2001 JL BAJI RUPA DALAM

DIAH 17/6/2000 JL MUSLIM DG TUTU

BASMA 5/6/1988 JL.BONTODURI IV
SITI FATIMA 30/12/1998 JL.DG.MUDA
DARMAYANTI 15/09/1993 TODDOPULI 10
SITI NUR BAISA 20/07/2005 JL.DANGKO

DIAH 17/6/2000 JL MUSLIM DG TUTU

MISRAWATI 31/12/1990 DANGKO LR.31
HESTI 28/09/1989 JL DG TATA 3
SYAMSINAR 20/12/1989 DG TATA 3
ASRIANA 7/8/2001 BONTODURI IV NO 18
AMALIAH 23/4/1979 JL TABARIA
SYAFITRI YANTI 12/7/2000 JL MUSLIM DG TUTU
SUBAEDA 15/*01/1984 JL ABD KADIR 2
SITI KARDINA 7/5/1995 HARTACO INDAH
IRMA 25/6/1990 DG TATA 3 / PT
JUMARIAH 14/5/1982 JL DG KULING
ISNAWATI 21/7/1993 GOWA
SARTIKA 23/12/1990 JL BONTODURI IX
IKAWATI MELINDA 4/5/1990 JL BALANG BARU 1 NO.3

DIAH 17/6/2000 JL MUSLIM DG TUTU

MIRNAWATI 5/5/2004 JL BONTODURI 7
NIRMAWATI 2/5/1993 DG KULLING
TRISNAWATI 26-10-1988 JL MUHAJIRIN
HERNAWATI HAMZAH 11/11/1989 JL DG TATA 3
HANIA 18-09-1979 JL ABD KADIR 2
HARMA SATRIANA DUMALANG 22-10-1987 JL BONTODURI
SRI RAHAYU 25-1-1992 JL DG TATA 3
GODEFILA YASMIDA 30-07-2000 JL BONTODURI 9
RUKIYAH DG NGAI 13-08-1980 JL DG TATA 3
SURIANI 1/12/2085 JL TANGGUL PATOMPO
EKAWANI 8/2/2001 JL DG TATA 3
INTANG 6/5/1981 JL DG TATA 1
B

JENIS TINDAKAN (KODE)

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
STATUS PESERTA KB

PASCA PERSALINAN

PENCABUTAN DAN
PEMASANAGAN

PEMASANGAN

PENCABUTAN
PEMBERIAN/
NO. HANDPHONE

OPERATIF/
8 9 11 12 13 14 15 16

085255612007 1 YA YA 8
08999386995 3 YA 3
081355521420 1 YA YA 3
081356425938 3 YA 3
081354692121 3 YA 3
081343653213 3 YA 3
085340053086 3 YA 3
082217529255 3 YA 3
08152334227 3 YA 4
081341390824 1 YA YA 8
085394284557 3 YA 3
083875422445 3 8
089695854860 3 YA 6
1 6
085341664332 1 3

1 3
085825426726 1 YA YA 9
085825426726 1 YA YA (GANTI PERBAN)
2 YA 8
088705655792 1 YA 8
2 8
085256484030 2 YA 8
0882020157748 2 YA 8
0895322852412 2 YA 8
08 1 YA 8
085242478537 2 YA 3
088704074823 1 YA YA 8
087865103827 3 KONSELING IMPLAN 4
089512299510 3 KONSELING IUD
0895410985940 3 KONSELING IMPLAN YA 3
083857358170 3 KONSELING IUD 4
082347648012 3 YA 3

085255766244 3 YA 3
082138875263 3 YA 8
085399014786 1 6
083869258112 GV
2 8
GV
087857718849 1 3

089687753723 GV
085825426726 GV
082188128240 KONSELING
085249862940 1 YA YA 8
085397807114 1 3
087774362462 GV

089687753723 GV 8
081355291805 1 3
082195586701 AFF IMPLANT YA
081354357438 3 5 (PIL MINI)
085825426726 GANTI VERBAN
085399990105 3 3
085283890589 3 1
1 5
085397729714 3 3
085240990594 1 3
083110005062 3 3
081355349567 AFF IUD
081241926624 3 4

081224985827 3 3
088706089630 2 8
081343501909 KONSELING
089610033993 KONSELING
082347551515 2 8
085247150948 1 8

085825426726 GV
082346655292 3 8 YA
085319108862 KONSELING
085256076672 2 8
0895330270580 1 8

085825426726 GV
081943570820 KONSUL
089560511406 4 8
0895800543247 9
082346655292 4 8
082394155716 1 YA 3
0895800095924 1 YA YA 8
085298039709 3 3
085656086455 1 YA (GANTI PERBAN) 9 (IUD DI RS)
082154033209 1 YA 3
085255883373 1 8 8
GV
085299114553 2 8 3
082367774226 1 YA YA

085825426726 GV
0852562501198 1 6
3 3
085242463961 KONSUL IUD
085253013914 3 8
085652211355 1 2
081354821783 1 3
081356593369 1 3
088704450127 3 3
085298421168 3 3
082195803516 GV MOW
082195803516 1 3
1 4
 R/I/KB/20

KASUS (KODE) PENGGUNAAN ASURANSI SUMBER ALOKON

PELAYANAN PENGGERAK
KOMPLIKASI BERAT

KEGAGALAN

BPJS
LAINNYA TIDAK APBN APBD MANDIRI
KESEHATAN

17 18 19 20 21 22 23 24 25

YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA KK/KTP
YA
YA

YA YA
YA YA
YA YA
YA YA

YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA

YA YA
YA YA
YA YA

YA YA

YA YA

YA YA
YA YA
YA YA

YA YA
YA YA
YA YA
YA YA

YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA

YA YA

YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA

YA YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA

YA

YA YA
Y YA

YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
LEMBAR….

KET :
KETERANGAN N STATUS PESERTA KB
O 1 : PESERTA KB 3
4 ::PESERTA KB ULANGAN
KOMPLIKASI BERAT/
2 : PESERTA KB GANTI CARA KEGAGALAN/PENCABUTAN

TD BB
R
M

26 27

110/90 43 BD/02/04/06
110/90 54
110/70 59
90/60 41 01/12/04/04
110/80 48
110/90 45 03/01/06/30
120/85 58 01/01/02/10
120/90 71
120/80 51
110/80 53
110/80 61
100/70 56
130/90 78
120/80 60 02/04/05/62
100/60 49

110/80 70
150/90 55
100/70 46
130/80 64
100/70 44
130/80 70
100/70 43
100/60 53
120/70 59
100/60 48 01/07/01/52
110/70 67 02/05/05/28
120/70 81
120/80 60
120/70 85
110/70 51

90/60 49
90/60 46
100/50 51
63
100/70 40
90/50 65
120/80 43

100/60 68 -
110/80 69
120/70 58
110/80 45
110/80 59
90/60 48
PT/13/01/26

95/55 58 GV DAN PASANG IMPLANT

120/80 52
120/80 48
170/120 69
68
120/70 63
110/70 47
140/80 54
110/50 55
110/70 51
110/70 35
110/60 67
130/76 46

110/60 61
130/80 58
110/70 39
100/60 50
130/80 58

110/80 69
120/90 52 BONGKAR PASANG IMPLANT

110/70 50 SUNTIK KE IMPLANT

110/60 40

110/60 69
62
130/70 70
140/70 50 01/03/05/29
110/70 51
140/80 65

110/70 58
100/60 51
140/90
127/90 56
110/70 45
120/80 58
68

100/60 69
150/110 61
140/80 65
123/57 56
136/90 55 IVA = NEGATIF
126/80 43
120/70 54 03/06/04/13
110/76 55
97/54 53
110/70 72
140/100 66
130/60 56 01/04/06/24
110/80 57
 KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Suntikan 1 bln 5 : pil progestin 9 : IUD
2 : Suntikan 3 bln kombinasi 6 : Kondom 10 : Vasektomi
3. Suntikan 3 bln progestin 7 : Implan 1 batang 11 : Tubektomi
4 : pil kombinasi 8 : Implan 2 Batang