TBBE Q)ruxo FORMULIR JIN KERJA PANAS COAL [RIMS.TBBE - HSE~FRM~ 019-001 ~ROO EKSI A: APLIKASI ‘Sebagaipanduan celam memastikan pokeraan panas telah ckendaikan bahaya-bahaya yang ada sebelum diaksanakan, SEKSI B: DETAIL DIN Lokasi kerja Emplacement Tanggal 08 April 2023 Nama Pemegang ijn 4 Eko Perdana Nama Pemegang lin 4 «ik jin kena akan danutkan peda shit benkutnya make harusclandatangani oleh kedua Pemegang jn ‘Nomor Ijin kerja Jam berlaku ijn kerja 09.00 WIB Jenis Kerja Panas Welding / Cutting / Grinding ! Gouging / Brazing / Soldering / Lainnya: SEKSI C: DETAIL PEKERJAAN URAIAN PEKERJAAN: Pelobangan & Pengelasan tangki proses instal drain valve tangki Storage 02 SEKSI D: PEMERIKSAAN AWAL. Uj Interval Pukul: 98:3 Pukul: 15). oo Pukul: 6.5 Pukul: go. Zo PUKU Ls. $¢ Explosive meter Gas (LEL) o ° oO oD ° Oksigen 39-7 20.8 18,9 20,4, 20,8 ‘Gas Mudah Terbakar LEL yang diljinkan (0%) AlatPelindung Dir Helm Safety Shoes _ Kacamata Las Gloves Apron Masker si ~THOAK DIPERBOLEHKAN ADA PEKERJAAN LAIN DILUAR CAKUPAN LIN INI x Bahaya Yang Teridentifkasi: Bahaya — Risiko Tinggi YT _Bahaya ~ Risiko Tinggi vt ‘Api bahan mudah menyalafterbakar v ‘Sumber energi (listrik, uap, mekanis dl) v Perikan bung api, potong, penggerndsan v Beker pata ketnggian/ang terbatas v Deoutasap atau bahan Kia berbahaya v Pergrakan /aksesterbatas v SEKSI E: PENCEGAHAN / PERSYARATAN KHUSUS: Ya (Y) / Tidak (T) / Tidak Perlu (TP) Y 1 TP Daftar Periksa Y TTP. Daftar Periksa v Pekerja terlatin dan kompeten? v ‘Area sudah di barikade? v Pengawas berada oi area kere? v Ada all eh kr ac 10 v Prosedur/AKK (JS) tereeia dan memada? v PengamnatKebokaran ada sepenang wat? v Prosedur di sosaisaskan dan dtandatangani? «= APAR tersdia dan mem? ¥ Pekerja telah diperiksa dan dinyatakan sehat? v ‘Area perlu dibasahkan? Selimut api dipertukan? v Sepia sane. Spetsadin y Peta ye petejean ek Vv ‘Semua potensi perckan di area sudah didentifikasi? VW rosedur tanggap derurattersedia dan dipehemi?TBBE (Q)rmxo FORMULIR IJIN KERJA PANAS. SOAL RIMS.TBBE — HSE - FRM 019-003 ~ROO Pengendalian lain yang diperlukan atau ijin kerja tambahan yang diperlukan: = Area Lantai dikeringkan agar terhindar dari potensi terpeleset akibat lantai licin _— Fartagangan te pd untue mencega percienh lat Ve tamles pecetah (yyy SEKSI F: PENGESAHAN OLEH PEMBERI IJIN Pastantngkat sto ssa adalah Rendeh sebelum mongesankan jn kona Khusus Penanggung Jawab Area / Pokerjaan (Pemegang ijn) Menyatakan area/lokasi telah di periksa dan persyaratan dan tindakan pencegahan akan dipatuhi Nama Jabatan Tanggal ease Lz SATRIA ‘SPV LOGISTIK 08 APRIL 2023 cS 24) = E Departemen HSE Menyatakan area/lokasi dan prosedur keselamatan telah diperiksa dan ijin bekerja diberikan Nama Jabatan Tanggal Tandatangan PUJO SUPERINTENDENT HSE 08 APRIL 2023 x 3, Kepala Teknik Tambang! Penanggung Jawab Operasional Nama Jabatan Tanggal Tandatangan AGUNG PRASETYO. K.TEKNIK TAMBANG 08 APRIL 2023 SEKSI G: PENYELESAIAN PEKERJAAN ‘Area kerja telah diperiksa dari api yang tersisa. Pekerjaan telah selesai, aman dan tidak ada lagi pekerjaan dibutuhkan. Pemegang |jin Nama Tanggal Tangan Aen bepasamous 0,p 08 Aten 3023 ; 7 Diverfikasi oleh: ui oleh @ PYO Hadiono 08 fend 203 Nama Tanggal Tanda Tangan Departemen HSE Kepala Teknik Tambanga [paprser oo sana 221 JOB SAFETY ANALYSIS ews Dao LEMBAR ANALISAKESELAMATAN PEKERIAAN aoa [NoJSA Oaiegioarn023 [ar = Pombuatan Drain Valve Tangk! Timbun | Nema Provek No Prove oe | ot Peper Seviecomt = = froma eucus Ano nents 0 a er ‘Sota ats Parnes Pik ler ele pert, aor = Thpan Ox epand Spor Ba Den OO epee KT Taj On ere Seay “Pe Car Onn) Sip Fama COR mimesis feuren | GeineGeneveraGiet | fmtndlendintenerienntamObeiien | Distandih Sov sae seco cw ote es cata nee ny 7 —— =o a twa Sar [senate en ang wr en tones Paar Paani ae tn Tense aaa ae 7a erelongen Tanah draan Bor Tengen a eon bg rg aon Tengonian easngie naan Tetenapookan and ‘Mergpunaan Face see wae (Be paren) Penge a no eR TBA ‘Cantata gat ety stongahlam seal can pra Wate (Go pacers) ‘sara a ange ‘Dendalan APAR act Lo can ae Teper pian ‘Menognakan AP yng Sanda Texan ‘Dies area tre ak bach enarangan Ve dan ie “erent eveguahan APO yong Sanda Vio (Ero poss) “huthan organ da Torinpa var angqunahe Say Shoe Ponterhas A Kae Tepes Pasian aa fra ah Bash Terusok rat arg aM enogaakan Satay Sroes dan sara area eran PesskwonngConv and Checks RequiredFORMULIR [Re Do [EorprISEMSi-Doat Foe CR | 20 RMKO LEMBAR ANALISA KESELAMATAN PEKERJAAN fem - JOB SAFETY ANALYSIS 5 — fexcavarion raps Topeng | ror woe Aon Boy = Hans (es Oatecr Jconrinen space| Sang Tongan a Juancirrmuncag| Face Sis [see ain = Salty Soe | [stan tyonsn arg wel cata plantar ents non mannan] 7] [asics xecearatan Pecan? [acsan kann yang ribet lth mandy Anan Keston [Pseraarsetoum retasarakan petra? |scaha ates Karelamstan Petersen satan sabaal sua aa pcoman stoma paberoan brsnaeing? ha wan gpa anghanpelasaraanpkejan dalam nasa osetematan Pekoaan pau? spatan ara meranrnan saan pecakan ork Aras Meslanatn Pstegean (estan sec tra Lencap apr ota non scare etal. ja a? iS fetetetetersl ioioioligh