Bojonegoro, …………….

Kepada :
Nomor : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Lampiran : 1 (satu) berkas Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Permohonan Surat Izin Kabupaten Bojonegoro
Praktik Bidan (SIPB) di-
BOJONEGORO
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Alamat :
No. Telpon :
Tahun lulusan :
Pelayanan Kesehatan :
Alamat Pelayanan Kesehatan :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktik Bidan (SIPB).
Bersama permohonan ini kami lampirkan :
1. Foto copy KTP
2. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku
3. Foto copy Ijazah Bidan
4. Surat persetujuan atasan dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai PNS atau Pegawai
pada sarana kesehatan
5. rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI)
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
7. Pas foto ukuran 4 x 6 cm 4 lembar
8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Bojonegoro
9. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan dari Bapak, kami sampaikan
terima kasih.

Pemohon,

___________________________
 Bojonegoro, ……………..

Kepada :
Nomor : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Lampiran : 1 (satu) berkas Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Permohonan Perpanjangan Kabupaten Bojonegoro
Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) di-
BOJONEGORO
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Alamat :
No. Telpon :
Tahun lulusan :
Pelayanan Kesehatan :
Alamat Pelayanan Kesehatan :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktik Bidan (SIPB).
Bersama permohonan ini kami lampirkan :
1. Foto copy KTP
2. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku
3. Foto copy Ijazah Bidan
4. Surat persetujuan atasan dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai PNS atau Pegawai
pada sarana kesehatan
5. rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI)
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
7. Pas foto ukuran 4 x 6 cm 4 lembar
8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Bojonegoro
9. Surat Kuasa (jika tidak mengurus sendiri)
10. SIPB lama
11. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan dari Bapak, kami sampaikan
terima kasih.

Pemohon,

___________________________
 Bojonegoro, …….

Kepada :
Nomor : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Lampiran : 1 (satu) berkas Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Perubahan Surat Ijin Kabupaten Bojonegoro
Praktik Bidan (SIPB) Di -
BOJONEGORO
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Alamat :
No. Telpon :
Tahun lulusan :
Pelayanan Kesehatan :
Alamat Pelayanan Kesehatan :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktik Bidan (SIPB).
Bersama permohonan ini kami lampirkan :
1. Foto copy KTP
2. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku
3. Foto copy Ijazah Bidan
4. Surat persetujuan atasan dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai PNS atau Pegawai pada
sarana kesehatan
5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI)
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
7. Pas foto ukuran 4 x 6 cm 4 lembar
8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Bojonegoro
9. Surat Kuasa (jika tidak mengurus sendiri)
10. SIPB lama
11. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan Perundang-
undangan
Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan dari Bapak, kami sampaikan
terima kasih.
Pemohon,

____________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fertika Tusafifah

Alamat : Desa Talun RT/RW 008/002 Kec. Sumberrejo Kab. Bojonegoro

Pekerjaan : Bidan

Agama : Islam

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Semua berkas persyaratan perizinan yang saya berikan/ lampirkan pada Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bojonegoro adalah sesuai dengan
kenyataan yang sebenarnya tanpa rekayasa.
2. Kegiatan usaha/ bangunan yang saya jalankan/ dirikan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
3. Tidak akan melakukan perubahan kembali pada Surat Praktik Tenaga Kesehatan saya
selama 3 (tiga) bulan ke depan terhitung tanggal SK ditetapkan apabila ada kesalahan dalam
rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro.
4. Saya sanggup untuk menaati ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan perundang – undangan yang
berlaku dan ijin telah diterbitkan untuk saya dibatalkan dan dicabut.

Bojonegoro, 18 Juli 2023

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000

( Fertika Tusafifah )