CONSENSO BRASILEIRO DE PSORASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

Alerta
Este Consenso e Guias de Tratamento da Psorase dirigido aos dermatologistas, envolvidos no tratamento de doentes com psorase. Os autores no se responsabilizam por dosagens ou escolhas teraputicas nesse campo, j que se altera rapidamente. Ao empregarem as recomendaes deste consenso, saibam todos os dermatologistas que devero indic-las por sua conta e risco, devendo constantemente se informar sobre novos conhecimentos, subsequentes publicao deste.

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PSORASE
Definio Psorase uma doena inflamatria crnica da pele e articulaes, imunomediada, de base gentica, com grande polimorfismo de expresso clnica. Epidemiologia e Gentica (Consultar Captulo 1) De ocorrncia universal, a psorase acomete igualmente homens e mulheres, sendo dermatose frequente na prtica clnica. No Brasil, no existem estudos sobre a sua prevalncia. Aspectos ambientais, geogrficos e tnicos podem interferir na sua incidncia. A doena pode ocorrer em qualquer idade, com picos de incidncia na segunda e na quinta dcadas de vida, associados a diferentes antgenos de histocompatibilidade. O incio antes dos quinze anos correlaciona-se, frequentemente, a casos familiares. Estudos recentes revelam loci de susceptibilidade denominados Psors, localizados nos cromossomos 6p, 17q, 4q e 1q. Manifestaes Clnicas (Consultar Captulo 2) A psorase se manifesta, na maioria das vezes, por placas eritemato-escamosas, bem delimitadas, ocasionalmente pruriginosas, em reas de traumas constantes na pele cotovelos, joelhos, regio pr-tibial, couro cabeludo e regio sacra. O tamanho e o nmero das placas so variveis, visto que pode acometer toda a pele. Em 50% a 80% dos casos, so identificadas alteraes ungueais, especialmente oniclise e depresses cupuliformes. Outros padres clnicos que a doena pode apresentar so: Psorase invertida: leses localizadas em reas intertriginosas. Seborase: quando ocorre em reas seborreicas. Psorase em gotas: pequenas ppulas eritematoescamosas, predominantes no tronco e raiz dos membros, ocorrendo geralmente em adolescentes ou adultos jovens, muitas vezes, aps quadros infecciosos. Psorase eritrodrmica: acometimento de mais de 90% da superfcie corporal, de carter subagudo ou crnico e comprometimento do estado geral. Pode ocorrer por piora da psorase em placas ou pustulosa generalizada e, raramente, como manifestao inicial da doena. Psorase pustulosa - generalizada (von Zumbusch): quadro generalizado de pstulas estreis, com febre e comprometimento do estado geral. Na maioria das vezes, apresenta-se em doente com psorase em placas, aps exposio a fatores de piora hipocalcemia, interrupo de corticoterapia sistmica, infeco, terapia tpica intempestiva. - generalizada na gravidez: em gestantes, de novo ou como evoluo de psorase em placa, com ou sem hipocalcemia. - palmoplantar: quadro crnico, limitado s palmas e/ou plantas, de pstulas estreis que se manifesta em adultos, mais habitualmente, no sexo feminino. - outras formas menos frequentes: policclica, acrodermatite contnua. Psorase na infncia (Consultar Captulo 15) Psorase artroptica: artrite soronegativa, encontrada em 10 a 40% dos doentes de psorase, geralmente afetando as articulaes das mos, ps e, mais raramente, tornozelos e joelhos (mono ou oligoartrite assimtrica). Em menor nmero de casos, a artropatia pode se manifestar como poliartrite simtrica (artrite reumatoide -smile), espondiloartrite ou artrite mutilante. (Consultar Captulo 3) Outras Comorbidades: Doena inflamatria intestinal pode estar associada psorase. Aps os 50 anos, aproxima-

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damente 50% dos pacientes, portadores de psorase, desenvolvem sndrome metablica, que inclui hipertenso, diabetes, obesidade e dislipidemia. Cardiopatias isqumicas ocorrem em 28% dos pacientes. Essas associaes, verificadas especialmente nos casos de psorase moderada a grave, so significativamente maiores que as encontradas na populao geral. O conhecimento dessas associaes, no quadro clnico da psorase, determina uma nova postura do dermatologista frente a essa doena, dado que o mdico passa a ter uma viso mais globalizada da sade do paciente. (Consultar Captulo 3)

dez, os sintomas podem melhorar ou piorar. Intercorrendo a piora no perodo ps-parto. Nos ltimos anos, a psorase relacionada doena metablica, que inclui hipertenso, obesidade, diabete tipo II, dislipidemia e maior risco de doena cardiovascular. (Consultar Captulo 3) Diagnstico baseado na histria, quadro clnico e, nos quadros menos tpicos, no exame histopatolgico. (Consultar Captulo 2) Na psorase em placas, o diagnstico clnico, dada a distribuio tpica das placas, e a obteno do sinal do orvalho sangrante pela curetagem metdica de Brocq. Este sinal contribui tambm para o diagnstico da psorase em gotas. O exame do couro cabeludo e das unhas auxilia o diagnstico. O diagnstico de artrite psorisica pode ser difcil, pois necessita de estudo radiolgico e da interao com os reumatologistas. Diagnstico Diferencial Em face ao grande polimorfismo na expresso clnica da doena, a psorase permite diagnstico diferencial com muitas outras dermatoses. (Consultar tabela do Captulo 2) Tratamento da Psorase O tratamento da psorase depende da forma clnica da doena, da gravidade e extenso, do grau de comprometimento da qualidade de vida, da idade, sexo, escolaridade e das condies do paciente, em relao sade geral e situao scio-econmica. Ou seja, o tratamento deve ser individualizado para cada doente. Como regra geral, deve-se esclarecer ao doente a no contagiosidade, alm de norte-lo sobre a possibilidade de controle, os esforos na pesquisa de novos tratamentos, o benefcio da exposio solar, o prejuzo da manipulao e escoriao das leses. Os quadros leves podem ser tratados apenas com medicaes tpicas. (Consultar Captulo 4) Estas costumam ser utilizadas tambm como adjuvantes da fototerapia ou medicao sistmica. (Tabelas I e II e Captulo 5 e 6). Na psorase moderada a grave, a fototerapia deve ser a primeira opo teraputica. (Tabela III e Captulo 7) As medicaes sistmicas ativas em psorase terapia sistmica tradicional e imunobiolgicos esto referidas nas tabelas IV e V e nos Captulos 8 a 12.

Fatores Desencadeantes/Agravantes da Psorase Fatores locais Trauma: todos os tipos de trauma tm sido associados (fsico, qumico, eltrico, cirrgico, infeccioso, inflamatrio, escoriao das leses). Luz solar: o sol, em geral, melhora a psorase. Entretanto, ela pode ser agravada via fenmeno de Koebner, se houver exposio solar aguda e intensa. Fatores sistmicos Infeco: infeco estreptoccica de orofaringe est associada doena aguda, eruptiva, conhecida como psorase gotada. Algumas evidncias de colonizao estreptoccica subclnica podem associar-se psorase em placas refratria. HIV: aumento na atividade da doena, em pacientes HIV positivos. Piora no incio da infeco e tende a melhorar nas formas avanadas. Drogas: muitos medicamentos podem associar-se ao aparecimento e piora da psorase - ltio, retirada de corticoide sistmico, beta bloqueadores, antimalricos, anti-inflamatrios no-esteroides. Fatores psicognicos/emocionais: muitos pacientes referem um aumento na intensidade da psorase ao estresse psicolgico. A relao causa-efeito no est muito clara. Tabagismo: em tabagistas, existe um risco aumentado para psorase em placas, crnica. lcool: considerado um fator de risco para psorase, particularmente em homens jovens e de meia idade. Fatores endcrinos: a intensidade da psorase pode flutuar com as alteraes hormonais. Sobrevm picos de incidncia na puberdade e durante a menopausa. Na gravi-

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TABELA I: Medicaes tpicas ativas em Psorase disponveis no Brasil

Medicao Frequncia de uso 1 x / dia Forma farmacutica Cremes, pomadas Eficcia Efeitos colaterais + Observaes

Corticosteroides Potncia baixa Corticosteroides Pot. moderada Corticosteroides Potncia alta

+/++

Uso em face, dobras, semimucosas Taquifilaxia Supresso adrenal Taquifilaxia Supresso adrenal Xampus por 15 min oferecem menor risco de absoro Triamcinolona 20 a 40 mg/ml

1 x / dia

Cremes, pomadas, loes Cremes, pomadas, loes, xampus

+++

++

1 x / dia

+++/++++

+++/+

Corticosteroides intralesionais Calcipotriol

1 x a cada 3 semanas 2 x / dia

Frasco/ampola

+++

++++ Atrofia, bursite ++ Irritao cutnea, prurido, eritema, foliculite

Pomada

++/+++

Seguro para uso contnuo. Melhor tolerado quando combinado a corticosteroides Pode induzir a remisso prolongada Baixa aceitao cosmtica

Coaltar

1 x / dia

Gel, Xampu, frmulas 0,5 a 5% Formulaes 0,5 a 3% Pomada

++

++

Antralina

1 x / dia

+++

++

Pode induzir a remisso prolongada Uso na face, dobras, semimucosas Uso na face, dobras, semimucosas

Tacrolimus

2 x / dia

++

Pimecrolimus

2 x / dia

Creme

++

Eficcia: + Mnima, ++ Baixa, +++ Moderada, ++++ Alta Risco de efeitos colaterais: + Mnimo, ++ Pequeno, +++ Alto, ++++ Muito alto

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TABELA II: Teraputica tpica coadjuvante

Ceratolticos / Hidratantes: cido saliclico - De 3 a 6% em vaselina, cold cream, loo capilar Ureia - De 5 a 20% em creme, pomada ou loo Lactato de amnia - 12% em loo e creme Ceramidas em creme ou loo Outros: guas termais leo mineral

Na tabela III, apresentam-se as modalidades de fototerapia. No Captulo 7, essas modalidades teraputicas so detalhadas. TABELA III: Modalidades de fototerapia
Tipo Indicaes Contraindicaes Efeitos colaterais Queimadura (+++) Baixo risco de cncer de pele Observaes

UVB banda larga Psorase moderada (290-320nm) Placas finas

Fotossensibilidade Antecedentes de Melanoma

Duas a trs vezes por semana: Monoterapia ou associada a medicamentos tpicos ou sistmicos

UVB banda estreita (311nm) PUVA tpico

Psorase moderada Placas finas

Fotossensibilidade Antecedentes de Melanoma Fotossensibilidade Antecedentes de melanoma ou de Ca de pele Fotossensibilidade Antecedentes de melanoma ou de Ca de pele Fotossensibilidade Antecedentes de melanoma ou de cncer de pele

Queimadura (++) Duas a trs vezes por semana: Monoterapia Baixo risco de ou associada a medicamentos tpicos ou cncer de pele sistmicos Queimadura (+) Duas a trs vezes por semana: Monoterapia ou associada a medicamentos tpicos ou sistmicos

Psorase leve Leses localizadas Psorase palmoplantar Psorase moderada e grave

Bath PUVA

Queimadura (++) Duas a trs vezes por semana: Monoterapia ou associada a medicamentos tpicos ou sistmicos

PUVA sistmico

Psorase moderada e grave

Queimadura (+)

Duas a trs vezes por semana: Monoterapia ou associada a medicamentos tpicos ou sistmicos

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TABELA IV: Quimioterapia da Psorase Drogas de eleio

Medicao Dose colaterais Eficcia Efeitos Contra indicaes Absolutas/ Relativas Gravidez: categoria X; (homens e mulheres por at 3 meses aps a suspenso da droga). Lactao, comp.heptico, infeces. Ins.renal ou heptica, imunodef., alcoolismo, alt. hematolgicas Gravidez: categoria X (Mulheres por at 3 anos aps a suspenso da droga) Hepatopatia, alcoolismo, osteoporose, hiperlipidemia Alteraes renais, hipertenso no controlada, antecedentes malignidade. Hipertenso controlada, imunodeficincia, infeco ativa, vacinao vrus atenuado, alcoolismo, hepatopatia Monitorizao Observaes

Metotrexato

7,5 a 30 mg/sem VO ou IM ou SC Crianas: 0,2-0,4 mg/kg/sem

PASI 75 em 60% PASI 50 em 75% No costuma induzir a remisso completa

Mielossupresso, hepatoxicidade, fibrose pulmonar, alt. gastrintestinais, embriopatia

Monitorizao: hematolgica, heptica e renal a cada 4-6 sem. Bipsia heptica, aps 3,5 a 4 g de dose total. Mltiplas interaes medicamentosas. Dose teste: 7,5mg 1x Antdoto: ac. folnico Monitorizao heptica e de lpides, a cada 2 a 4 meses, radiolgica anual. Proibir doar sangue, durante o tratamento e, por at, 3 anos depois Resposta clnica demorada Controle de presso arterial Monitorizao: renal, hematolgica e heptical, a cada 2-4 sem. Mltiplas interaes medicamentosas Uso intermitente Pode ser usada em grvidas

Acitretina

0,5 a 1,0 mg/kg/dia sempre aps refeio VO Crianas: 0,4-0,5 mg/kg/dia

Leve a moderada Alta se associada fototerapia PASI 75 em 50%

Anormalidades ou morte fetal, toxicidade mucocutnea, alt. enzimas hepticas, hiperlipidemia

Ciclosporina

2,5 5,0 mg/kg/dia VO

PASI 75 em 70%

Comprometimento renal, hipertenso, imunossupresso, hipertricose, hiperplasia gengival, linfoma

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TABELA V: Imunobiolgicos na psorase

Medicao Dose Eficcia Efeitos colaterais Monitorizao / Observaes PPD e Radiografia de trax antes de iniciar o tratamento e a cada ano Hemograma, bioqumica, enzimas hepticas, a cada 6 meses, ou de acordo com o critrio mdico Contraindicada vacinao com vrus vivos PPD e Radiografia de trax antes de iniciar o tratamento e a cada ano Hemograma, bioqumica, enzimas hepticas, a cada 6 meses, ou de acordo com o critrio mdico Contraindicada vacinao com vrus vivos

Etanercepte

50mg, duas vezes por semana, durante 12 semanas, seguido de 25mg, duas vezes por semana, via subcutnea

PASI 75 em 59%

Infeces Tuberculose Doenas neurolgicas Pancitopenia Reaes locais onde a injeo aplicada Agravamento de Insuficincia Cardaca Congestiva Reaes infusionais agudas ou retardadas Infeces, malignidade ou doena linfoproliferativa, agravamento de insuficincia cardaca congestiva

Infliximabe

5mg/kg por infuso endovenosa, nas semanas 0, 2, 6 e, aps, a cada 8 semanas

PASI 75 em 88%

Adalimumabe

80mg via subcutnea, seguida de 40mg uma semana aps, doses subsequentes de 40mg, quinzenalmente

PASI 75 em 80%

Tuberculose PPD e Radiografia de trax Malignidade, doenas antes de iniciar o tratamento hemolinfoproliferativas e a cada ano Infeces ativas ou crnicas Hemograma, bioqumica, enzimas hepticas a cada 6 meses ou de acordo com o critrio mdico Contraindicada vacinao com vrus vivos Ainda no aprovado no Brasil

Ustekinumabe

45mg via subcutnea, nas semanas 0, 4 e ento, de 12 em 12 semanas

PASI 75 em 67%

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Os imunobiolgicos so apresentados, de forma detalhada, no Captulo 11. O alefacepte e o efalizumabe no constam na tabela. O primeiro, por seu alto custo e baixa eficcia, que, na opinio desse consenso, no est recomendado para tratamento

de doentes com psorase no Brasil. O efalizumabe no mais comercializado na maioria dos pases, aps relatos de incidncia de leucoencefalopatia relacionada ao seu uso. Outros novos biolgicos se encontram em diferentes fases de estudo.

Algoritmo do Tratamento da Psorase Moderada a Grave

FOTOTERAPIA

Sem resposta aps 20 sesses, intolerncia, contraindicao, indisponibilidade

METOTREXATO ou ACITRETINA
Sem resposta ou intolerncia ou contraindicao

CICLOSPORINA ou IMUNOBIOLGICOS

A no-resposta ao metotrexato, deve ser avaliada, aps 4 a 6 semanas de uso, enquanto a no-resposta acitretina, somente aps 3 meses de uso. A ciclosporina, pela sua toxicidade renal, no deve ser empregada em tratamentos a longo prazo. Ela muito til no resgate de pacientes com rebote da doena seja na vigncia de tratamentos tradicionais, seja na interrupo de agentes imunobiolgicos.

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As modalidades teraputicas apresentadas para tratamento da psorase, de moderada a grave, podem ser empregadas em: Monoterapia - quando somente um agente teraputico empregado. Combinao - geralmente permite reduzir as doses de cada agente, diminuindo a possibilidade de efeitos colaterais. Em casos determinados, como a combinao de acitretina e PUVA ou UVB, h comprovadamente aumento da eficcia teraputica. Outras combinaes possveis podem ser benficas, tais quais: Acitretina e metotrexato ou ciclosporina, anlogos da Vitamina D3 e fototerapia, Imunobiolgicos antiTNF- e metotrexato. Terapia rotacional - usada na tentativa de reduzir a toxicidade e possvel taquifilaxia pelo uso prolongado. Empregada especialmente para os doentes em que necessrio incluir a ciclosporina no esquema de tratamento. Intermitente - usada em doentes que apresentam remisses prolongadas sem medicao. Outras modalidades teraputicas na Psorase (Consultar Captulo 12) Das drogas de segunda eleio, os steres do cido fumrico no se encontram disponveis no Brasil, mas vm sendo usados nos pases europeus com bons resultados teraputicos. No momento, esto em estudo nos Estados Unidos. No h estudos controlados do micofenolato mofetil ou da hidroxiureia na psorase. O primeiro parece ter pouca ao na doena e a hidroxiureia, de toxicidade elevada, de indicao excepcional, de tal forma que deve ser empregada apenas por profissionais sobre os quais recaia muita experincia com a droga. Antibiticos Com base no papel fisiopatognico de agentes infecciosos na psorase, muitos dermatologistas defendem o uso de antibioticoterapia, por via sistmica, mesmo que haja ausncia de quadro infeccioso ativo, tanto na psorase em gotas como em outras formas da doena. Outra conduta praticada a indicao de amigdalectomia em pacientes com antecedentes de amigdalites de repetio. Estas encontram suporte em experincia pessoal ou relatos de pequenas sries de casos, no entanto, no existem estudos bem conduzidos para os quais se oferea suporte a tais prticas. (Consultar Captulo 13)

Corticosteroides sistmicos Os esteroides sistmicos so formalmente contraindicados para tratamento da psorase, pelo seu efeito rebote e possvel desenvolvimento de formas graves da doena psorase pustulosa generalizada e psorase eritrodrmica. Em ocasies excepcionais, so empregados por curtos perodos e, em geral, associados a outros tratamentos. Uma indicao do uso de corticosteroide sistmico o impetigo herpetiforme. (Consultar Captulo 14) Psicoterapia Estresse e ansiedade so apontados por muitos doentes como fatores de desencadeamento ou piora do quadro. So demonstradas condutas autodestrutivas por doentes que manipulam e escoriam suas leses. A psorase, por outro lado, pode afetar a motivao, a autoestima e o estado de nimo dos doentes, com influncias no seu desenvolvimento educacional e social, e no seu desempenho no trabalho. Pode ser responsvel por depresso, inclusive com ideias suicidas. (Consultar Captulo 3) Terapia de suporte, muitas vezes, recomendada para tratamento dos doentes. Situaes especiais Psorase no idoso: os mesmos tratamentos podem ser empregados no idoso. Em geral, devem ser usadas doses menores (metade a 2/3 da dose habitual), e as interaes com as diversas medicaes, que comumente os idosos recebem, devem ser conhecidas. Psorase e gravidez (Consultar Captulo 14) Psorase na infncia (Consultar Captulo 15) Consideraes finais 1- A psorase uma enfermidade que afeta grande parte da populao brasileira; 2 - Est associada ao risco de sndrome metablica e de doena cardiovascular; 3 - a causa de problemas financeiros, tanto para o doente como para os servios de sade; 4 - Torna-se causa de srios prejuzos sociais e psicolgicos para o paciente e familiares; 5 - O controle adequado da doena permite ao paciente sua reabilitao social e melhora sua capacidade de trabalho, alm de, provavelmente, diminuir o risco de comorbidades.

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Os membros do consenso sugerem as seguintes recomendaes: Recomendaes s Autoridades Sanitrias 1 - Priorizar a ao do dermatologista, como o profissional capacitado para diagnosticar e indicar o melhor tratamento para o paciente de psorase. 2 Disponibilizar para os doentes de psorase medicaes (tpicas, sistmicas e agentes biolgicos) que possam controlar o quadro, da forma similar ao que feito para doentes de outras enfermidades, como a AIDS, artrite reumatoide, transplantados, etc. Nessa disponibilizao, priorizar o atendimento aos doentes que apresentem formas agudas e graves da doena psorase pustulosa generalizada e psorase eritrodrmica.

3 Habilitar infraestrutura de hospitais/dia para facilitar a internao diurna desse tipo de doentes que requerem cuidados especiais mdicos e de enfermagem. 4 Habilitar centros de fototerapia, modalidade teraputica sabidamente capaz de controlar a psorase por muitos anos. A necessidade de medicaes mais txicas e mais caras poderia, desta forma, ser adiada e recomendada para um nmero menor de doentes. Nesse sentido, facilitar a regulamentao de aparelhos de fototerapia pela ANVISA e incluir essa modalidade teraputica na tabela de procedimentos do SUS. 5 Fomentar e apoiar a organizao de Associaes de Pacientes de Psorase no Brasil, sempre vinculadas a servios universitrios ou a servios credenciados da Sociedade Brasileira de Dermatologia. 6 Estabelecer vnculo entre a Sociedade Brasileira de Dermatologia e o Ministrio da Sade para regulamentao do uso de medicaes de alto custo, atravs da formao de Cmaras Tcnicas.

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