SURAT PERYATAAN

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : Dr. A B C D
JABATAN : PENANGGUNG JAWAB KLINIK X Y Z

Dengan ini menyatakan , bahwa :

1. Klinik X Y Z memiliki kebijakan pelaporan internal IKP ;

2. Klinik X Y Z melakukan investigasi apabila terjadi insiden keselamatan pasien;
dan
3. Klinik X Y Z melakukan upaya pencegahan dan perbaikan, agar insiden tidak
terulang kembali.

Demikian surat pernyataan ini diperbuat, untuk dapat dipergunakan sesuai

keperluannya.
Terima Kasih

PENANGGUNG JAWAB
KLINIK X Y Z,

METERAI
10.000

(dr. A B C D)