TUMEURS DES VOIES

EXCRETRICES SUPERIEURES
INTRODUCTION :
Définition : C’est l’ensemble des tumeurs primitives ou
secondaires, bénignes ou malignes, développées au dépens
des tissus constitutifs de la paroi des VES, comprenant les
tumeurs des CPC et des uretères.
Elles sont volontiers multiples et présentent des analogies
avec les tumeurs de la vessie.
Intérêt de l’imagerie :
.Dgc positif
.Bilan d’extension des lésions M II- DIAGNOSTIC POSITIF  :
.Retentissement sur le haut appareil urinaire TDD : Tumeurs malignes épithéliales
.Guider la biopsie Circonstances de découverte : TABAC
.Classification TNM *Hématurie macroscopique 80% (totale et
.Décision thérapeutique intermittente) ; Douleurs 30% (lombalgies, colique
.Surveillance post-thérapeutique néphrétique)
Epidémiologie : *Formes évoluées : insuffisance rénale, masse palpable
Fréquence : 05% des tumeurs urothéliales *Métastase révélatrice : exceptionnelle
Age et sexe : >60 ans ; prédominance masculine (3/1) *Découverte fortuite
Facteurs de risque : tabagisme +++ ; exposition aux Moyens d’exploration :
produits chimiques ; lésions infectieuses C°  -Echographie doppler : 1ere intention
Siège : CPC > uretères / atteinte urétérale Sus-pubienne : sonde courbe et linéaire, étude
principalement distale / atteinte multifocale dans 30% multiplanaire, étude doppler, vessie pleine mais non
Anatomopathologie : distendue
Macroscopie : *Intérêts : détection tumorale, retentissement sur le haut
Aspect (végétantes +++, infiltrantes, lésions superficielles)  appareil urinaire, bilan d’extension
Nombre (unique ou multifocale)  ; -TDM / Uro-scanner :
Taille Injection de 20 mg de furosémide 02 mn avant l’examen
Microscopie : *Protocole standard : hélice SPC et APC (injection de 100-
Tm épithéliales (97%) : 150 ml de PC iodé avec un débit de 3-4 ml/sec) aux temps :
Carcinome urothélial (95%) cortico-médullaire (40s), néphrographique (120s),
Carcinome malpighien (3%) excrétoire (7min), cystogramme
Adénocarcinome, indifférencié *Split bolus +++++ : hélice SPC, puis injection des 2/3 du
Tm non épithéliales : rares PC et hélice à 35s (temps CM)  ; injection du 1/3 du PC à
Tm secondaires 1,5% (uretères +++) 7mn et hélice à 8mn30s (temps mixte néphrographique et
Extension : Trans-pariétale ; ganglionnaire ; à distance excrétoire) , cystogramme
*Intérêt : rein muet / bilan lésionnel précis / bilan
Rappel anatomique : d’extension *Limites : tm du dôme et de la base
*Le système collecteur des urines débute par les calices -UIV :
puis les tiges calicielles, le bassinet et enfin les uretères Cliché ASP puis injection IV de PC (1,5 - 2 cc/kg) et
*Les uretères ont un trajet rétro-péritonéal, pénètrent à la réalisation de clichés aux différents temps :
face postérieure de la vessie en traversant sa paroi (sur néphrographique, urogramme, cystogramme, post
15mm) mictionnel (compression urétérale : remplissage des CPC)
pour s'aboucher à la muqueuse vésicale (trajet anti-reflux). *Intérêts : étude morphologique et fonctionnelle de tout
*Ils présentent trois rétrécissements physiologiques : l’appareil urinaire
jonction PU , croisements vasculaires iliaques et méat *Limites : rein muet / infiltration tumorale
urétéral -Explorations rétrogrades : *UCR : tumeur vésicale
associée / étude de l’urètre
*UPR : explore les VE si rein muet / étude cytologique
(lavage)
-IRM / Uro-IRM : Contraste spontané : T1 (EG ++), T2
(Haste, EG, Echo de spin), diffusion
Injection de furosémide (5mn avant le contraste) puis T1
EG 3D post-gado (autres séquences au choix)
-Moyens non radiologiques : urétéro-cystoscopie +
biopsie / cytologie urinaire

Les tumeurs pyélocalicielles sont 2 fois plus fréquentes

que les tumeurs urétérales
Résultats = détection tumorale :
Echographie doppler AP :
Tumeur pyélocalicielle : masse intrasinusale, plus
hypoéchogène que le sinus rénal, vascularisée au doppler
Tumeur urétérale : signes indirects  (urétéro-
hydronéphrose)
Recherche de lésions multifocales (tumeurs vésicales +++)
UIV :
Tm végétante : lésion unique ou multiple
.Au niveau caliciel : Encoche papillaire (petite taille) ou
lacune irrégulière au sein d’un calice distendu (stade
avancé)
au maximum : amputation calicielle.
.Au niveau pyélique : lacune fixe à contours réguliers ou
irréguliers frangés ; à base d’implantation +/- large ;
à angle de raccordement aigu.
.Au niveau urétéral : souvent multiple (1/3 inférieur des
uretères +++)
Lacune + évasement sous lésionnel = signe de Bergman :
évocateur du dgc
Formes évoluées : tumeur obstructive, avec dilatation
d’amont puis hydronéphrose
Tm infiltrante : Sténoses / rétrécissements : uniques ou
multiples, souvent localisés, toujours fixes (TDM
obligatoire)
Irrégularités de la voie excrétrice
Amputation du
groupe caliciel
inferieur cancer
à cellules
transitionnelles
Carcinome à
cellules
transitionnelles
Multifocal
TDM / Uroscanner :
Forme végétante :
SPC : masse intra-cavitaire, de densité tissulaire (40-50
UH), souvent isodense au parenchyme rénal,
parfois hétérogène ou partiellement calcifiée, unique ou
multiple, de taille variable
APC : temps parenchymateux : rehaussement discret (par
rapport au tissu rénal sain)
temps tardif : lacune endoluminale, à base d’implantation
pariétale, élargissant la lumière
Forme infiltrante : épaississement pariétal, localisé ou
circonférentiel, irrégulier, excentré, sténosant
Tumeur de la jonction pyélo-urétérale gauche de densité
spontanée tissulaire évaluée à 36 UH (a), se réhaussant à 70
UH après injection, avec infiltration de la graisse péri-
lésionnelle (b) et retard de sécrétion (c) au temps excrétoire.
Reconstruction frontale (d) évaluant la lésion à 71 mm de
grand axe.
IRM : Les performances de l’IRM restent inférieures au
scanner dans la détection des tumeurs urothéliales
Lésion en iso signal T1, hypersignal T2 avec PDC modérée
post-gadolinium
Résultats = retentissement sur le haut appareil urinaire :
Dépend du siège de la tumeur 
Dilatation urétérale et/ou des CPC en amont de la tm
Aspect strié du parenchyme rénal (rétention du PC dans
les tubules obstruées par la tm)
Lithiase radio-transparente ; Caillot sanguin ; Lacune
tissulaire (nécrose papillaire, amas mycélien,
endométriose, polype)
Formes infiltrantes :
CPC : Adénocarcinome rénale, Métastase, Lymphome,
Tuberculose
Urétérale : Extrinsèque (ADP, Fibrose rétro-péritonéale,
Maladie de Crohn)
Intrinsèque (Sténose post-radique, Post-traumatique,
Tuberculose)

BILAN D’EXTENSION :
Extension locorégionale : TDM / IRM
*Extension pariétale : l’évaluation de l’infiltration pariétale
au scanner n’est pas possible (IRM +++)
*Extension extra-pariétale : aspect flou de la limite externe
de la paroi + infiltration de la graisse
*Envahissement du parenchyme rénal et du hile : typique
des tumeurs pyélo-calicielles (temps néphrographique +++)
masse ou infiltration dont la PDC est moindre que le tissu
rénal sain
*envahissement de la veine rénale : rare (=/= carcinome
rénal)
Extension ganglionnaire:
Fréquente et précoce ; les localisations varient en fonction
du siège de la tumeur (Voir cours du cycle)
Critères radiologiques (TDM / IRM) d’une ADP d’allure
métastatique : forme ronde, petit axe > 1cm
Extension à distance :
EAP, TDM AP (Foie, Péritoine) / Rx thorax, TDM thoracique
(Poumon) / Scintigraphie osseuse (Os) / Pet-scanner
TRAITEMENT ET SURVEILLANCE :
*Traitement : *Chirurgical : Radical : néphrectomie élargie
avec exérèse d’une collerette vésicale + curage
ganglionnaire
Conservateur si : atteinte bilatérale, rein unique, IRC
*Chimiothérapie  ; Radiothérapie
*Surveillance : rapprochée car récidive tumorale fréquente
et précoce (UIV, Uroscanner, Urétéro-cystoscopie)
CONCLUSION :
-Les tumeurs épithéliales représentent 97% des tumeurs
des VES, volontiers multifocales.
-L’imagerie permet le diagnostic positif, le bilan
d’extension LR et à distance, la décision thérapeutique
ainsi que la surveillance
post opératoire (récidives sont fréquentes et précoces).

CLASSIFICATION TNM :
T0: pas de tm primitive
Tx: tm primitive non évaluable
Ta: tm papillaire non invasive
Tis: carcinome in situ
T1: tm envahissant le chorion
T2: tm envahissant la musculeuse
T3: Bassinet et calices : tm envahissant la graisse péri-
pyélique ou le parenchyme rénal
Uretère : tm envahissant la graisse péri-urétérale
T4: tm envahissant les organes de voisinage ou la graisse
péri-rénale à travers le rein pour les lésions du bassinet

N0: pas d’atteinte ganglionnaire

Nx: atteinte ganglionnaire non évaluable
N1: un seul ganglion < 2cm
N2: un ou plusieurs ganglions 2-5cm
N3: atteinte ganglionnaire >5cm

M0: Absence de métastase

M1: présence de métastase

FORMES CLINIQUES :
Carcinome urothélial sur rein muet : TDM/IRM
Carcinome urothélial sur moignon urétéral (récidive) :
tumeur rétro-péritonéale hétérogène

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
Formes végétantes :