PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

UNIT P3KGB CABANG GRESIK

Sekretariat : Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo 245 Kembangan, Kebomas, Gresik

SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB)

GRESIK , … SEPTEMBER 2022

Lampira : 1 (satu) berkas.

Perihal : Penerimaan Dokumen Pengajuan Surat Rekomendasi

Nama :RADEN SYAIFUDDIN

Tempat/Tanggal Lahir : GRESIK / 14 MEI 1985
No. KTP : 3525171405850002
LULUSAN : UNIVERSITAS GADJAH MADA
Alamat Lengkap : DSN.LAUTSUNGAI DS.SAWAHMULYA KEC.SANGKAPURA
KAB.GRESIK
HP / Telp / Fax : 081212619199
e-mail : BHEBIEN@GMAIL.COM
No. STR / TGL Exp : 3412100220160627 / 14-05-2025
Alamat dan jam praktek (*) :
1. RSUD UMAR MAS’UD BAWEAN KAB.GRESIK/ SENI-SABTU : 07.00 – 14.00
2. RUMAH (DSN.LAUTSUNGAI DS.SAWAHMULYA KEC.SANGKAPURA) / 14.00-21.00
3……………..
Ket (*) tulis semua alamat praktek dan lingkari pada no alamat yang hendak dibuat surat rekomendasi

Hasil check list kelengkapan dokumen :

a. Bagi Anggota Cabang Non Gresik  FC Bukti Pembayaran Iuran 1 tahun ke nomor
Rekening 1500004076 Bank Central Asia (BCA) An. Nur Rahmawati (Per Bulan Rp. 25.000)

Bagi Anggota Cabang Gresik menunjukkan FC Bukti Iuran sampai dengan Bulan
Desember tahun depan
b. FC Bukti Pembayaran biaya administrasi surat rekomendasi ke nomor Rekening
1500004076 Bank Central Asia (BCA) An. Nur Rahmawati
Anggota PDGI Cabang Gresik = Rp 100.000,-
Anggota Cabang Non Gresik = Rp 200.000,-
c. Mengisi Formulir Pengajuan Rekomendasi SIP
d. FC STR, khusus STR-P WAJIB Ijin kepada KPS / Kolegium
e. FC Ijazah, bagi anggota Cabang Non Gresik WAJIB BERLEGALISIR ASLI
f. FC KTP
g. Foto Terbaru berwarna background merah ukuran 4x6 1 lembar
h. Surat keterangan sehat ASLI dari dokter pemerintah
i. Bagi Anggota Cabang Non Gresik  Surat Keterangan dari Cabang Asal
j. FC Sertifikat 10 SKP (50% kegiatan PDGI cabang Gresik-Anggota PDGI Cabang Gresik)
Bagi Anggota Cabang Non Gresik, harus ada 3 sertifikat
Baksos HKN 2017 Baksos HKN Kesamben Kulon 2018
Baksos Cerme, 29 Juli 2017
RUA
TC TAF
Baksos Terpadu
Seminar dan Pelantikan
Seminar dan Family Gathering
j. Denda Bila tidak bisa memenuhi syarat sertifikat sebesar Rp 500.000,-

Pengurus PDGI Cabang GRESIK

Ketua Cabang
(SATUTI ADE DARMASARI, drg) (SETYO SUSILO, drg)