PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN GERUNG
DESA TEMPOS
DUSUN AJOK JAYA
Sekretariat : Jalan Gunung Sasak No.1 Kode Pos : 83363
 
SURAT KETERANGAN CERAI
Nomor : …………/ AJ /V/ 2022

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Kepala Dusun Ajok Jaya, Desa
Tempos Kecamatan Gerung Kabupaten Lombok Barat, Menerangkan Dengan
Sebenarnya Kepada:
1. Nama Lengkap : SRI WAHYUNI
2. Tempat/Tgl. lahir : Bilekedit, 27-12-1997
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status : Cerai Hidup
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Dusun Batu Goleng, Desa Tempos,
Kecamatan Gerung.
Bahwa yang namanya tersebut diatas sepanjang pengetahuan penelitian
pengecekan serta pemeriksaan kami adalah penduduk yang bertempat tinggal
di wilayah kami di Dusun Ajok Jaya, Desa Tempos Kecamatan Gerung
Kabupaten Lombok Barat dan yang bersangkutan memang benar telah
bercerai dengan suaminya pada tanggal 13 Desember 2019 atas nama :
1. Nama Lengkap : MAHDAN
2. Tempat/Tgl. lahir : Batu Layar, 01-07-1996
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status : Kawin
7. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
8. Alamat : Dusun Luwuk Daye, Desa Tempos,
Kecamatan Gerung.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempos, 13 Mei 2022

Reg. No : 472.23/ /TP/V/2022

Tanggal : 13-05-2022
Mengetahui,
Pj. KEPALA DESA TEMPOS KEPALA DUSUN AJOK JAYA

SUDIRMAN, SH.,MM. MUNAWIR

NIP. 196512312006041189
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN GERUNG
DESA TEMPOS
DUSUN KAYU PUTIH
Sekretariat Jalan Gunung Sasak No.1 Kode Pos : 83363
 
SURAT KETERANGAN
Nomor : …………/ KP /IX/ 2020

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Kepala Dusun Kayu Putih, Desa Tempos Kecamatan
Gerung Kabupaten Lombok Barat, Menerangkan Dengan Sebenarnya Kepada:
1. Nama Lengkap : HARIES
2. Tempat/Tgl. lahir : Kayu Putih,10-07-1967
3. Jenis Kelamin : Laki _laki
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status : Kawin
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Dusun Kayu Putih, Desa Tempos, Kecamatan Gerung

Bahwa yang namanya tersebut diatas sepanjang pengetahuan penelitian pengecekan serta
pemeriksaan kami adalah penduduk yang bertempat tinggal di wilayah kami di Dusun Kayu
Putih, Desa Tempos Kecamatan Gerung Kabupaten Lombok Barat dan yang bersangkutan adalah
orang tua dari :
1. Nama : MUHAMMAD USNAN MAHSUM
2. Tempat/Tgl Lahir : Kayu Putih,16-11-2014
Dan anak tersebut adalah kurang normal.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya untuk keperluan sekolah anaknya Sekolah Luar Biasa ( SLB ) di Gerung
Lombok Barat.
Tempos, 02 September 2020

Reg. No : 472.23/ /TP/IX /2020

Tanggal : 02-09-2020
Mengetahui,
An. KEPALA DESA TEMPOS KEPALA DUSUN KAYU PUTIH
( H. HULAIPI.S.Pdi ) ( AHMAD HM )