PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUS
JL. Jendral Sudirman No. 21 Kode Pos 22564
Email: Puskesmasbarus@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / UPTD Pusk.Barus / I / 2023
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr.Dwi Azhari Adha
NIP : 19950513 202203 2 015
Pangkat/Gol/Ruang : Penata Muda TK I III/b
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Barus

2. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Jamaluddin Al Afgani Situmeang
Tempat/Tanggal Lahir : Pasar Terandam/ 15-11-1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Jalan :-
Desa/Kelurahan : Pasar Terandam
Kecamatan : Barus
Kabupaten / Kota : Tapanuli Tengah

Telah diperiksa kesehatannya di UPTD Puskesmas Barus

dan yang bersangkutan dinyatakan berbadan :
---------------------------------------------SEHAT--------------------------------------------------
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

3. Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Barus, 10 Januari 2023

Dokter UPTD PUSKESMAS BARUS
Kecamatan Barus

dr.Dwi Azhari Adha

NIP: 19950513 202203 2 015

Catatan:
Tinggi Badan : 172 cm
Berat badan : 85 kg
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Penglihatan : Jelas
Pendengaran : Baik
Golongan Darah :-
Ro :