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  • Saúde Coletiva - Políticas, Epidemiologia Da Saúde Bucal e Redes de Atenção Odontológica - Abeno

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    Saúde Coletiva - Políticas, Epidemiologia da Saúde Bucal e Redes de Atenção Odontológica - Abeno

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    eer pra | Ole no tee or CU ET ' EOI Samuel Jorge Moys¢s Simone Tetu Moysés ‘Temas Interdisciplinares Saude Coletiva: Politicas, Epidemiologia da Saide Bucal e Redes de Atencao Odontolégica Samuel Jorge Moysés Nota: A mecicina é uma ciéncia em constante evolucéo. A medida que owas pesquisas ea experiénca clinica ampliam o nosso conhecimento, ‘sho necessrias modiicagdes no tratamento ena fermacoterapla. Oautor ‘desta obra consuttou as fontes consideradas confavels, em um esforco para oferecerinformacées completas ¢, garalmente, de acordo com os padrees aceltes a época da publica. Enretanto, tendo em vista a possibiidade de fatha humana ou de alteragdes nas ciénclas médicas, (05 letores devem conflimar estas informacoes com outras fortes. Por ‘exemplo, e-em particular, 05 letores so aconselhados a conferir a bua ‘de qualquer medicament que pretendam administrar, para se cetifcar {de que ainformacia cantids nest liv ests correta e de que na houve falteragio na dose recomendada nem nas contrainaicacbes para 0 seu uso. Esta recomendagso ¢ particularmente importante em relagio 2 rmedicamentos novos au raramente usados. ‘S255 Sade coltiva [recurso eetrénicol poltas, epidemiologie da sade bucaleredes de atencdo odontoldgica / ‘organizadores,Léo Kriger Samuel Jorge Moysés, Simone TetuMoysés; coordenadora, Maria Celeste Morita; autos, ‘Samuel Jorge Moysés - Dados eletrénicos. - Sdo Paulo: Aries Médkicas, 2073, (ABENO : Odontologia Essencial :temas ntedisciptinares) Editado também como tro impresso em 2073 ISBN 978-05-267-0200-7 1. Odontologia. 2, Sade cole. | Kriges Lo. Moysés, Samuel Jorge: Il. Moysés, Simone Tetu. IV. Morita, Maria Ceteste, couere.34 CCatalogagio na publicagio: Ana Paula M, Magnus ~CRB 10/2052 nizadores da série iF Odontologia Essencial Samuel Jorge Moysés SER ian ‘Temas Interdisciplinares Simone Tetu Moysés coordenadora da série Maria Celeste Morita Satide Coletiva: Politicas, Epidemiologia da Satide Bucal e Redes de Atencao Odontologica Samuel Jorge Moysés © Editora Artes Médicas Ltda., 2013 Diretor editorial: Milton Hecht Gerente editorial: Leticia Bispo de Lima Colaboraram nesta obra: Editora: Caroline Vieira Capae projeto gréfico: Paola Manica Preparacao de originais e processamento pedagésico: Laura Avila de Souza Leitura final: Cassiano Ricardo Haag Editoragio: Crayon Editorial Reservados todos 0s deltos de publicacso & EDITORA ARTES MEDICAS LTDA., uma empresa do GRUPO A EDUCAGAO S.A, Editora Artes Médicas Lida, Rua Dr. Cesario Mota Jr, 63 ~ Vila Buarque CEP 0121-020 - Sao Paulo-SP Tel.:11.3221.9033 ~ Fax: 11.3223.6635 E proibida a duplicacSo ou reproduc deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por ‘quaisquer meios (eletrOnico, mecanico, gravaco, fotocdpia, distribuigao na Web e outros), sem permissao expressa da Editora, Unidade Sao Paulo ‘Av. Embaixador Macedo Soares, 10.735 ~ Pavithao 5 ~ Cond, Espace Center Vila Anastdcio - 05095-035 ~ So Paulo - SP Fone: (11) 3665-1100 Fax: (11) 3667-1333 ‘SAC 0800 703-3444 — www.grupoa.com.br IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL. Escola de Satide e Biociéncias da Pontificia Universidade Catolica do Parana (PUCPR). Professor adjunto do Departamento de ‘Satide Comunitéria da Universidade Federal do Parana (UFPR). ‘Coordenador do Comité de Etica em Pesquisa da Secretaria Muni de Satide de Curitiba. Ph.D. em Epidemiologia e Satide Publica pela University of London, UK. Professor de Satide Coletiva da Pontificia Universidade Cat6tica do Parana (PUCPR). Mestre em Odontologia em Satide Coletiva pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). = Professor titular da Escola de Saude e Biociéncias da PUCPR. Professor adjunto do Departamento de Saude ‘Comunitaria da Universidade Federal do Parand (UFPR). Coordenador do Comité de Etica em Pesquisa da Secretaria Municipal da Sade de Curitiba, PR. Doutor em Epidemiologia e Sade Publica pela University of London. = Professora titular da PUCPR. Coordenadora da area de Sauide Coletiva (mestrado e doutorado) do Programa de pés-graduacao em Odontologia da PUCPR. Doutora em Epidemiotogia e Satide Publica pela University of London. ~ Presidente da ABENO. Professora associada da Universidade Estadual de Londrina (UEL). Doutora em Satide Publica pela Université de Paris 6, Franca. rial da Série Abeno Essencial Maria Celeste Morita, Léo Kriger, Samuel Jorge Moysés, Simone Tetu Moysés, José Ranali, Adair Lulz Stefanello Busato. A Série Abeno, constituida por 31 livros, provavelmente é um dos projetos de maior impacto editorial e repercussao nos processos de ensino-aprendizagem da graduacao em Odontologia no Brasil. A ‘Série preenche uma lacuna percebida nos cursos de Odontologia do pais, particularmente aps a implantagio das novas Diretrizes Curriculares Nacionais (DCNs). € notériaa necessidade premente de integracao curricular e desenvolvimento de projetos pedagégicos de maior coesividade e atualidade, baseados em evidéncia cientifica, ‘mas também em valores éticos e humanistas, capazes de responder as demandas do mundo do trabalho odontolégico e as necessidades sociais. £ uma fonte de aprendizagem para o estudante e também para 0 profissional da area de odontologia. Ao elaborar este livro, que o leitor tem em mies, a primeira preocupagio foi pensar as novas demandas na esfera publica odontolégica, em especial aquelas relacionadas ao Sistema Unico de ‘Satide (SUS) e ao desenvolvimento comprometido e responsavel da Politica Nacional de Satide Bucal. Os contetidos priorizam aspectos fundamentais de tematicas consideradas essencials ao aprendizado ideal e 20 exercicio da pratica pablica de Odontologia: politicas de satide, epidemiologia e organizagio de redes de atencao em satide bucal. A apresentaco dos contetidos valoriza uma linguagem académica que respeita as tradicées de cada tematica, aliada a rica ilustrac3o e, sempre que possivel, articulando a teoria com a pratica por meio de exemplos representativos de situacoes reais. Cada capitulo parte da definigao objetiva do problema de aprendizagem em foco, com a explicitago dos principais conceitos ‘envolvidos. Em alguns trechos, um breve histérico sobre o desenvolvimento teérico, metodolégico ou das praticas se faz necessério, de modo a permitir ao estudante a compreensso da vill Sere ond situacao atual do problema e das possibilidades que se abrem com ‘abordagens inovadoras. Assim, o estado da arte sobre o assunto é apresentado, inclusive confrontando distintas abordagens tedricas, Permitindo ao estudante exercitar sua capacidade critica e reflexiva, e solicitando que ete desenvolva varias capacidades, como a tomada de decisao fundamentada em evidéncias. ‘Outra preocupacao fol situar as teméticas em relacao ao seu ‘desenvolvimento internacional e brasilelto. O texto faz uma interacao constante com a producao cultural, historicamente acumulada, nas ‘suas diversas formas de manifestacao e circulacao. Isso significa dizer que sao utitizadas referéncias a diferentes fontes de informagao relevante: artigos, matérias jomnatisticas provenientes de fontes confidveis, quadros estatisticos, manifestos, leis, trechos de obras Uiterarias e/ou documentos fitmicos fundamentals da historia da sade no Brasil. 'Sé me resta desejar boa leitura e que o livro seja sempre utilizado ‘como fonte de inspiracao para a transformacao da Odontologia brasileira, tao desejada e necesséria para o bem de nossa gente. ‘Samuel Jorge Moysés Sumario 1 | © contexto histérico da formulacao de politicas de satide bucal em paises selecionados 2 | Politicas de sadde bucal no Brasil 3 | Epidemiologia da satide bucal e iniquidades sociais, 4 | Redes de atencao e organizacao de agoes e servicos de satide bucat Referéncias 1 39 6 103 WwW Recursos pedagégicos que facilitam a leitura eo aprent QBIETIVOSDE ——njermam aque estate devel pt an leu do capt. Conceito Detine um termo ou expressioconstante do texto LEMBRETE Destaca ums criosidade au informagio importante sobre oassunto ratado, PARAPENSAR —_Propdeumaveftexdoa paride nformagiodestacada do texto. aoa Areacentaiformasscuretetena so sno aborts, ano etter aim Ghar astno a oman, ca oprecucbesaue no pater pss RESUMINDO Sinttiza 05 timosassuntosvistos. {cone que ressalta uma informacéo relevante no texto. ?|? cone que aponta elemento de perigo em concelto ou terapéutica abordada. PALAVRAS REALCADAS | ‘Apresentam em destaque situacées da prética clinica tais como prevencSo, posologia, tratamento, diagnéstico etc. PANORAMA INTERNACIONAL: POLITICAS DE SAUDE E SEU IMPACTO NA ORGANIZAGAO DOS SUBSISTEMAS DE SAUDE BUCAL E SERVICOS ODONTOLOGICOS ‘OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM ‘Ao se analisar 0 panorama internacional com respeito as politicas de satide adotadas contemporaneamente, em particular a py neeosatiat 6 Cec os pares que dio sustentacio a politicas satide bucal, com a respectiva forma de organizacao de servigos de sade em alguns patses odontolégicos, uma primeira pergunta de natureza conceitual selecionados emerge: 0 acesso e a utilizacao de agdese servicos de sadde bucal + Ofereceraoletoras constituem um direito pablico da populagao em geral, ou um Informagbes necessérias para o desenvolvimento de privilgio para os inividuos de maior ends que possam pager por ——«Paaoseservelimentode servicos particulares? analisar comparativamente Essa pergunta fundamental pode ser empiricamente respondida Spee aGneieA as a partir da observacio de experiencias acumuladas em vrs pare egrets d formutaao de paises, capazes de auxiliar na reflexao critica de como distintas pelticen racine desnie sociedades vém tratando esse assunto! As experiéncias + errors foram selecionadas em virtude de sua visiblidade pottica no ee cenérlo internacional, sendo emblematicas para os respectivos ee Continentes aqui representados. Assim, as andlisesinternacionals_—aspolieas de saude Duct, apresentadas a seguir ~exceto para Cuba, Estados Unidos e + Debateropgses ce matizes de Brasil - basearam-se nos relatérios denominados Sistemas de planejamento/programagao e Culdados em Saude em Transicao (The Health Care Systems in eerie sescme: ‘Transition ~ HIT), desenvolvidos pelo Observatorio Europeu sobre i aiien einler Gants Sistemas e Politicas de Saude.* Esses relatérios sobre perfis de esfera privaca paises contém uma abordagem analitica dos respectivos sistemas naclonais de satide e de suas iniciativas de reforma que estéo ‘em desenvolvimento. Neste livro, sera dada especial énfase aos subsistemas de culdados em satide bucal REINO UNIDO: O SISTEMA DE SAUDE QUE ACOMPANHA O CIDADAO “DO BERGO AO TUMULO” O- Sade bucal Conjunto de condigées biolégicas epsicolégicas que possibilita ao ser humano exercer fung6es como rmastigagio, deglutigio e fonacio, bem como exercitar aautoestima ‘erelacionar-se socialmente sem Inbigdo ou constrangimento, tendo ‘em vistaadimensao estética inerente ‘Bregido anatémica, Inclu, portanto, aspectos objetivose subjetives. Fonte: Siloteca Vitual em Sade ‘A populagio do Reino Unido alcancou 62,0 milhées em 2010, sendo ‘aproximadamente 90% urbana. A satide ptiblica tem uma longa tradigo no Reino Unido, com precedentes hist6ricos como 0 Ato de Sauide Publica (The Public Health Act, 1875), que representou uma legistacao impar, criando as bases para a satde publica moderna, reproduzida em muitos paises (© Servico Nacional de Satide (National Health Service - NHS) entrou ‘em operaczo em 1948, seguindo as determinacées da lei criada em 1046 (Fig. 11). Essa legislagéo, estabelecida no periado pés-Segunda Guerra Mundial, introduziu o princtpio da responsabilidade coletiva, ‘segundo 0 qual compete ao Estado a implementagio de servicos de ssaiide de cardter inclusivo para toda a sociedade, disponiveis a toda ‘8 populagdo com oferta isenta de pagamento no local de uso. Seu ‘emblema, desde sua criacSo, é exatamente acompanhar o cidadio do ergo a0 timulo (NHS: from cradle to grave). (© NHS poderia ser caracterizado, até recentemente, como um sistema de satide publica e financiado pelo Estado, com énfase na igualdade de acesso dos cidadaos aos cuidados de sauide. Foram construidos consensos politicos para instituir o NHS durante a ‘guerra, em consonancia com outras iniciativas de um estado de bem- estar social, ou welfare state, em areas como previdéncia social, educagao e habitagio.* Satide Coletiva: Politicas, Epidemiologia da Saide Bucal e Redes de Atencio Odontolégica (© seu nove Servico Nacional de Saude ‘em 5 de jutho. O que ele significa? ‘Como voce chega até ele? © Service fornecers todo ocuidado médico, ‘odontolagico ede enfermagem para voc®, (Qualquerum = rico ou pobre, homer, mulher ‘oucrianga — poderd uliza-o integralmente ou ‘em parte, Nada sera cobrado, exceto alguns itens especiais. N3o hi qualquer qualificacso de seguro. Mas néo se trata de "caidade”. Voce o etd inanciando principaimente como pagador de impostos, eele allay suas preocupacdes financeiras em tempos de enfermidaces, Figura 11 ~ Cépa de material impressodistribuldo a sociedade britanca, ds vésperas do inicio de operagao do NHS, em julho de 1948. Fonte arquivo gentimente celdo por Paulo Sivio Gées, PAD. ~ Universidade Federal de Pernambuco, Embora essas condicdes ainda permanecam amplamente inalteradas, mudangas na histéria do NHS aconteceram a partir de 1979, quando ‘0 governo conservador de Margaret Thatcher foieleito com o ‘compromisso programatico de introduzir uma reforma radical na ‘esfera econdmicae social. Uma investigacSo na administracéo do NHS foi realizada em 1983, sob a coordenagao de Roy Griffiths, ‘entdo diretor de uma cadela de supermercados. Adotando principios. ‘empresariais tipicos do setor privado, a Investigacao Griffiths recomendou mudancas importantes na gestéo do NHS. Em 1987, ‘a propria Thatcher coordenou uma revisdo interna do NHS. Essa revisdo e suas recomendacSes conduziram as reformas de 1990, com ‘0 Community Care Act. Essas reformas introduziram um “mercado interno” no NHS e representaram a maior mudanga organizacionat ‘e administrativa em toda sua hist6ria até recentemente. O mercado interno separou a responsabilidade de comprar servicos da responsabllidade de prové-los. A funcio de comprador foi designada as Autoridades Locals de Sade, que so funcionarios estatals, ‘enquanto a proviso de servicos passou a ser responsabitidade ‘das NHS Trusts, organizacoes terceirizadas da sociedade civil que ‘competem entre si para vender servigos as autoridades de sauide, por melo de contratos de prestacao de servicos de satide. Coma eleigéo do Partido Trabalhista inglés, em 1996, as prioridades mudaram. O novo governo de Tony Blair formulou criticas ao mercado interno, argumentando que ele tinha conduzido a fragmentacso do stema de sade, gerando desigualdades em saide einiquidade de acesso, aumento da burocracia e falta de responsabilidade/ transparéncia piblica, Bem-estar social Instituigdes organizadas que proveem servicos para methorar as condig6es de necessidade ou Patologia social na comunidade. No Brasil, segundo a Constituigso de 1988 (art. 194), a seguridade social compreende um conjunto integrado de aces de iniciativa dos oderes pubticos e da sociedade, destinado a assegurer os direitos relativos 8 sadde, 8 previdancia social e assisténcia social. Fonte: Bibletece Virual em Sade Desigualdades em sadde Podem ser definidas como dliferencas na condicio de saude ou na distribuigao de seus determinantes entre diferentes ‘grupos populacionas. oe oe E importante distingulr entre desigualdade em satide Iniquidade. Algumas diferencas sto attibuivels a variacoes biolégicas ‘ou de livre escolha e outras S30 atributvels ao ambiente externo e condicées em geralalheias ‘0 controle des individuos em Questo, No primelro caso, pode ser impossivel (ética ou ideotogicamente inaceitével) ‘mudar os determinantes de saide, ‘que tornaas desigualdades em saide inevitaveis. No segundo, ‘a distribuicdo desigual pode ser desnecessétla e evitivel, assim come injusta, eas desigualdades ‘em saude resultantes levam 3 iquidade na sauce. Fonte: Bbloteca Vitual em Sate: Atencio primaria& sade Assisténcla essencial a saude baseada em métodos e tecnologias praticos, cientificamiente fundamentados e sociaimente aceitéveis, postos a0 alcance de todos 0s individuos e familias da ‘comunidad mediante a sua plena participagio e a um custo que ‘a comunidade eo pals possam suportar, em todas e cada etapa ddo seu desenvolvimento, com um ‘espirito de autorresponsabilidade ‘e autodeterminagio. Fonte: Bibloteca Vitual em Sade Nas palavras do governo trabalhista, o nave NHS modern e seguro (The new NHS: modern, dependable) avancaria nos anos 2000, sendo financiado majoritariamente com fundos publicos, ou seja, 94% dos gastos totals do NHS se originavam de duas fontes: 83% de tributacdo geral e 12% de contribuicées do seguro nacional de saide, O restante, cerca de 5%, era proveniente de pagamentos de usuérios~ principalmente de custos com prescricBes farmacéuticas ¢ tratamentos odontolégicos. Ao Longo da administracéo trabalhista, houve ofortalecimento de grupos de culdados primérios em sade (primary care groups - PCGs), responsaveis por uma drea geografica com populagées que variam de 50,000 a 250.000 pessoas. Embora o periodo entre 1997 e 2010 demarque um ciclo de reformas ininterruptas, essencialmente o NHS conservou suas principals caracteristicas desde sua fundacao, ou seja, permaneceu amplamente dependente de fundos provenientes de impostos, tendo o governo central como responsavel para assegurar acesso a cuidados de saiide, © 0 setor pubblico como o principal provedor, embora 0 papel do setor privado venha se expandindo. Recentemente, houve uma mudanca no governo central que pode ter consequéncias de longo alcance para o NHS: a eleicéo de uma coalizao conservadora Liberal-Democrata em maio de 20107 Em 2012, foi votada a chamada “the Health and Social Care Bill”, que altera substancialmente a natureza publica do NHS’? Para alguns, ‘essa legislacdo ¢ um desastre para 0 povo da Inglaterra. Na pratica, o sistema passaria a ser controlado por corporacoes privadas e consultorias de gestao, transformando gradualmente o NHS em uma rede de baixa qualidade, de seguranga minima para os pobres, e um mercado de seguros privados para os mais ricos, assim como ocorre nos EUA. Quanto aos aspectos relacionados aos cuidados em satide bucal, havia no Reino Unido, ao término de 2007, aproximadamente 35.400 cirurgides-dentistas e outros 21.700 profissionais de sade bucal registrados (p. ex., enfermeiros, higienistas, técnicos). Entre ‘os anos 2009 e 2010, o NHS apresentava o cadastro de 22,003, dentistas provendo servicos bucais em unidades de atencso primaria a sade, a maioria deles (72%) operando sob o contrato geral de servicos bucais. Sabe-se que no NHS os servicos odontolégicos bésicos 530 historicamente providos por dentistas independentes, que se estabelecem onde desejam e trabatham mediante contratos feitos com autoridades locais de satide. Hd uma quantia considerdvel de copagamento, que chega a 80% do custo do tratamento, cujo valor maximo era fixado em 348 libras no inicio de 2000. Mas esses custos no so cobrados de certos grupos de pacientes, principatmente ctiancas, pessoas de baixa renda, gestantes ou lactentes. Satide Coletiva: Politicas, Epidemiologia da Sadide Bucal e Redes de Atencao Odontolégica Paralelamente, em decorréncia de rearranjos em outras regiées do Reino Unido e da dinamica propria do mercado de trabatho odontol6gico, parece ter havido, em termos globais, um aumento do numero de dentistas a servico do NHS. Em 1999, havia 17.245 dentistas nas listas de Autoridades Locals de Satide do NHS, em uma proporcao média de um dentista para 2.500 habitantes. No periodo 2004-2005, o NHS estabeleceu uma meta de recrutar o equivatente a mil novos dentistas de tempo integral para aliviar problemas em certas regides. Adicionalmente, aproximadamente 700.000 pessoas foram registradas com dentistas no NHS no mesmo periodo, aumentando o numero de cidadaos potencialmente cobertos de 23,7 para 24,4 milh6es.# Em 2005- -2006, dentistas britanicos recebiam em média 42% de sua renda anual do NHS e 58% da prética privada. Contudo, conforme estudo de Brunton e colaboradores’ em uma amostra de 662 dentistas que responderam a um questionario, estes afirmaram que 57% dos pacientes atendidos no periodo 2007-2008 ‘foram tratados sob 0 regime do NHS, sendo 26% dos pacientes do regime privado, 7% independentes e 7% provenientes de seguros- -saide. Em relago as mudangas mais notavels nos achados, quando ‘comparados com um estudo realizado em 2000, 0 método de agamento se destaca, com a propor* Criangas australianas desfrutam de bons niveis de satide bucal entre pafses desenvolvidos.”* A methoria em satide bucal na Australia nos dltimos anos tem sido atribuida & adicio de fluor |3 Agua e a programas educativos e promocional-preventivos acompanhados pelo Instituto Australiano de Satide e Bem-Estar, bem como por servicos odontolégicos publicos para criangas de idade escolar. O setor publico estatal também prové servicos para pessoas de baixa renda. © CPO-D para australianos na idade de 12 anos caiu substancialmente de um pico médio de 12 dentes permanentes cariados, perdidos ou restaurados entre 1945 - 1955 para 0,8 em 1999, tendo sido observada uma pequena elevagio em 2004, ara 1,1." Esses indicios de deterioragao recente nos indices so preocupantes, com a paralisa¢o das melhorias antes observadas ‘em criangas mais novas e 0 aumento de caries em criancas mais velhas durante a Ultima década,®? além das histéricas iniquidades ‘em relago & populagéo aborigene australiana:” Além desses sinais epidemiolégicos preocupantes, um relatério sobre a satide bucal e 0 acesso/utilizagao de servicos odontolégicos descreve dois mundos na odontologia australiana.* O primeiro é constituldo Por aproximadamente 39% dos adultos que desfrutam de um padrao favordvel de acesso/utilizacao e methor sade bucal. 0 segundo abrange uma maioria de cerca de 61% que tem um padréo desfavordvel (29%) ou intermediério (32%) de acesso/utilizacdo € por satide bucal, ou seja, tem mais doengas sem tratamento adequado, com menos servicos preventivos e mais exodontias. O sistema de sade australiano atualmente tem a aprovacao da sociedade, que demonstra o desejo de sustentar 0 seu custo a0 recor {de 8,5% do produto nacional bruto, A despeito de algumas tensdes e Insatisfagbes, por exemplo, com as listas de espera para a realizacso de alguns procedimentos eletivos e 0 acesso da populagéo rural aos servicos de satide, nao hé nenhuma demanda importante para uma mudanga radical no sistema, As trés metas bésicas do sistema de saude ‘continuam sendo orientadas por busca de equidade (acesso justo aos servicos, pagamento justo e resultados justos),eficiéncia (valor social sanitério obtido por dinheiro gasto) e qualidade (altos padroes e bons resultados de sade). Be owat0 oores so requentementereagades quando se tata de apontar os desafios do sistema de sade australiano: crescimento de populacao, envethecimento, diversidade cultural e urbanizacao. ‘Alguns problemas nao tém soluces féceis, e eventuais reformas, ‘yao depender das preferéncias ideolégicas de governos e do desejo politico em produzir mudancas em um sistema de satide complexo.** CANADA E O SISTEMA PROVINCIAL DE SAUDE (© Canad, com uma populagio de aproximadamente 34 milhées de habitantes? é uma monarquia parlamentarista constituida de 10 provincias e 3 territérios. Apresenta um sistema de satide de cobertura universal e base operativa provincial, As 13 provincias e territérios variam consideravetmente em termos de financiamento, _administrago, modos de atencao em satide e servicos de sade publica oferecidos. 0 governo federal é responsdvel por regular a fraestrutura de prestaco de cuidados em satide, além de financiar diretamente e administrar varios servicos para grupos selecionados da populacao. oe oe ‘Ato Canadense de Saude, de 1984, estabeleceu cinco condigdes para que as provinclas pudessem receber financiamento ‘do governo federal para a saide: universalidade, carater publico {da administraggo, integralidade, portabilidade de direitos dos ‘ldadaos e acessibilidade.” Doengas crénicas ‘Apresentam uma ou mais das seguintes caracteristicas: S80 ppermanentes; deixam incapacidade residual; sio causadas por alteracao patoldgica nao reversivel; requerem treinamento especial do ppaciente para reabilitacio; podem requerer um longo periodo de supervisio, observagio ou culdado. Fonte: Siblotaca Vitual em Sade As reformas de satide no Canadé podem ser agrupadas em duas fases: de 1988 a 1996 e de 1997 até o presente. A primeira fase foi marcada por forte constrangimento fiscal em razao da alta divida publica do ‘governo; a segunda fase ven sendo caracterizada pelo aumento de ‘despesas, em uma economia mais dinamica e com baixos niveis de divida publica. Este perfodo é marcado por preocupacées sobre a sustentabilidade fiscal da saiide piblica e discusses crescentes sobre a introdugdo de regras de mercado, com a possibilidade de progressiva privatizago dos custos e dos servicos de satide. Aproximadamente 94% de todos os servicos odontolégicos ‘canadenses ocorrem fora da regulacgo do sistema pablico, Embora do regutados, esses servicos geralmente tem precos alinhados com Giretrizes de pagamento dos seguros privados. Atualmente 53,6% de todo culdado odontolégico ¢ custeado por planos ou seguro satide privado. A maioria dos contratos, emibora nao diretamente realizados por individuos, basela-se em pacotes de compensaco vinculados a0 emprego formal (tipo de salério indireto). Entre palses da Organizagao para a Cooperacao e 0 Desenvolvimento Econdmico (OECD), 0 Canad tem a quarta mais alta taxa de ‘despesas odontolégicas per capita, mas o segundo mais baixo nivel {de despesas pubticas em odontologia“* Isso reflete 0 fato de que aatengio odontolégica no Canads é marcadamente de natureza privada. As provincias canadenses variam na forma em que oferecem coberturas e subsidios nos respectivos planos de satide em relacdo ‘a odontologia. A excecao para o modelo privado € a cirurgia dental ‘executada dentro de hospitals, servico segurado previsto no Ato Canadense de Saiide, Outra excecao € 0 servico puibtico odontolégico gratuito para escolares, em vigor em algumas provincias como ‘Ontério.* Nessa provincia, o CPO-D para a faixa entre 12 e13 anos de idade no ano de 2006 era igual a1,2”" Enquanto o sistema de satide tem tido reconhecido sucesso em manter um alto nivel de satide da populacao, ele vem sofrendo uma série de reformas, a que muitos novos desafios esto emergindo, Esses desafios incluem o envelhecimento da populacao, despesas crescentes - particularmente para culdados de doengas/condigdes ccronicas e medicamentos -, tempos de espera prolongados, com fas para alguns procedimentos eletivos e relativa escassez de recursos humanos paraa sauce. ‘Como 0 atendimento odontolégico é quase totalmente financiado pela iniciativa privada no Canada, um estudo buscou analisar a extensao das desigualdades na utilizacao de servicos odontol6: no pais relacionadas com renda* Confirmou-se que os individuos. ‘com niveis mais altos de utilizacao também esto com methor satide bucal. Um dos achados mais importantes é que 0 acesso 205 cuidados preventivos é 0 mais “pr6-ricos” de todos os tipos de utilizacao dos culdados odontolégicos, e a desigualdade de renda relacionada com a utiliza¢éo de cuidados preventivos & trés vezes maior do que aquela medida para a utilizagio de servicos especializados. CUBA E A CENTRALIDADE DA POLITICA DE SAUDE DE BASE VY ‘A populacdo atual de Cuba é de cerca de 11,2 milhdes de habitantes.* £ uma Repablica com um regime de partido unico (PCC) e um org30 supremo (Assembleia Nacional do Poder Popular), contando com 15 provincias em 2012, divididas em municipalidades, e o municipio ‘especial da Itha da Juventude. © Sistema Nacional de Saude é inteiramente estatal, assumindo Medicina de famitia e comunidade © principio de que “[...] sade é um direito de todos e um dever do ‘Espenkilinde racic volisoa bare ab Estado [..1", de acordo com Cuba“ O Ministério de Satide Publica apenbas catia Maeginindie (MINSAP) € responsavel por garantir esse direito por meio de um cuidados primarios de sade para sistema de servicos piblicos de satide que tem como caracteristicas ‘oda 2 familia, a unicidade, a integralidade e a regionalizac3o. Essa rede de eG ee servicos é integrada por hospitais, policlinicas, clinicas e servicos de estomatologia (odontologia), dentre outros, presentes nas 15 provincias do estado cubano. Com a introdugéo do modelo de atenco priméria, baseado na medicina de familia e comunidade, houve a vinculagao de dentistas a essa equipe de satide, que responsavel por uma area geopopulacional, com prioridade para escolares e jovens ‘até 18 anos, menores de 1 ano, gestantes, idosos acima de 60 anos e pessoas com deficiéncias* Antes do periodo revolucionario de janeiro de 1959, 0 estado sanitério de Cuba podia ser considerado lastimével. A odontologia se caracterizava pela pratica privada e por sua condicio de profissio elitista, como consequéncia das relagées econémicas que imperavam na Repiblica neocolonial. Mais de 60% dos cirurgides-dentistas ‘concentravam-se na capital do pais, Havana. A partir de 1959, muitos ‘consult6rios foram abandonados por dentistas que fugiram para os Estados Unidos com medo da Revolucéo. © Estado revolucionsrio resgatou equipamentos e materiais para o atendimento publico, reabriu a Faculdade de Havana e solicitou a todos os dentistas remanescentes que ajudassem na formacéo de um novo curso de odontologia para capacitar urgentemente a forca de trabalho ‘odontolégica, pois Cuba estava praticamente sem dentistas. Coma «riagio do Departamento Nacional de Estomatologia pds 1960 no 34 oe oe Coleta sistemética de dados reais relativos & satide bucal es, doencas bucals em uma populacao humana em uma determinada area geografica. Muitas vezes também 'sdo chamados de levantamentos epidemiotégicos, podendo ter caracteristicas predominantemente descritiva, exploratérias ou explicativas, ou mesmo uma combinacSo das anteriores. Fonte: Bilotaca Vitual em Sade - Ministério da Saude Pablica, clinicas odontolégicas piblicas foram implantadas, ¢ os primeiros inquéritos de sade bucal, de base nacional, foram realizados. Em Cuba, a estratégia de satide bucal trata de reunir os recursos. do nivel Local, partindo de uma forte coordenagao politica e Ga articulacao de agdes intersetoriais com a participagao das ‘organizagbes socials e 2 comunidade de um territério dado. CCentraliza suas acdes na promocao da sade e na prevencao das ‘doencas bucals, para formar habitos e estilos de vida saudavels. Em relacao aos servicos odontolégicos, a promocdo de satide se encontra sustentada por consethos de sade bucal (consejeria de salud bucal), ‘cujas agdes se estendem a toda a comunidade, em instituicdes como escolas, citculos infantis, centros de trabalho, lares maternos e de Idosos, casas da cultura e todos os espacos em que seja necessério € ‘oportuno informar e educar a populacso. Atualmente, a sade bucal em Cuba tem nos dentistas de famitia um forte componente, a partir de um sistema que organiza a populacao em subgrupos. Existem clinicas especializadas para tengo referenciada desde a atengao priméria, e cada dentista de familia 6 responsavel por um determinado numero de familias, ‘atuando junto com o Programa de Agentes de Satide. Coexistem, também, os atendimentos realizados pelos dentistas homeopatas e acupunturistas ligados ao mesmo sistema, No periodo entre 1973, © 2005, 0 indice CPO-D médio na faixa etaria dos 12 anos calu de 6,0 para 1,5 (Tab. 1.5), e 0 percentual de pessoas com 18 anos sem nenhuma perda dental evoluiu de 36% para 76%. Ha um investimento crescente do pals na rea da satide. Em 1958, ano ‘que antecedeu a revolugao, 0 governo gastou o equivalente a USS 3,04 por habitante. Em 1980 jd se investia USS 46,01 anuais por habitante, ‘e em 1999 0 investimento por habitante realizado no pals chegou a us$ 153,52" TABELA 1.5 — bentes permanentes cariados, perdidos e restaurados (CPO-D) na idade de 12 anos, 1973. = 2005, Cuba ‘Anos selene dos 1973 «1980S 19861989 19821996 19982005 cPo-D 60 36 29 29 29 1 14 15 Fonte Ocganizaton of Economic Co-operation and Development” ESTADOS UNIDOS: A CENTRALIDADE DO LIVRE MERCADO NA SAUDE Nesta Republica presidencialista, onde vivem aproximadamente 310,3 mithdes de pessoas,’ muitos dos processos relativos 20 ‘american way of life repercutem fortemente em outros paises, tendo ‘em vista sua hegemonia politica, econdmica e militar. A competicéo ‘entre as forcas de mercado constitui de longa data parte da ideologia americana. A politica para a rea social nos Estados Unidos volta-se historicamente (e contextualmente, em periodos de ascendéncia politica republicana) para uma orientacio de estado minimo, de ccontengao de custos publicos. Exemplo disto, na odontologia,€0 relatsrio Gies, publicado em 1926 pelo governo americano e que influenciou definitivamente 0 modelo de educagéo e prética odontolégica nos Estados Unidos da ‘América eno resto dos paises sob influéncia americana. William 3. Gies foi um dos fundadores da Columbia University School of Dental ‘and Oral Surgery e fundador do Journal of Dental Research, em 1919. Foi também importante protagonista na criagio da International ‘Association for Dental Research, em 1920. Mas ele & provavetmente mais conhecido pelo relatério que produziu, conhecido como Gies, Report” Esse documento, produto de longa investiga¢So financiada pela Camegie Foundation, buscou detalhar os problemas eas insuficiéncias das escolas odontolégicas dos Estados Unidos e do Canadé, tomando como base um trabalho similar da area médica, 0 ‘conhecido Relatério Flexner, publicado em 1910“* 0 objetivo desses dois relatérios foi conferir maior rigor cientifico& formagao de médicos ‘edentistas,influenciando todo o desenvolvimento posterior sofrido por ambas as profissbes nas décadas seguintes. Alguns efeitos das recomendagées de Gies adotadas pelo governo americano tornaram-se visiveis ao longo do século XX. Enfase nas iéncias bioldgicas e clinicas, progressiva agregacéo tecnolégica com ‘especializacdo precoce, préticas curativo-cirdrgicas e reabilitadoras adotadas como modelo de intervencdo preferencial sobre individuos ‘e doencas, elegendo o mercado privado como \écus privitegiado do exercicio profissional. Figura 1.2 ~ Dacumento eletronico ‘que recuperahistoricamente a Desde entéo, muitos e complexos impasses atravessam a histéria limportancia do Relatorio Gies para a americana na érea de sade geral e bucal. O documento Health, United (etirtolagls, no eckinate moderna, States, 2004; 28" elatorio sobre a situacio de satide dos americanos, —_Fer='Columba Livers Mea Ceres tora problema muito claro. Esses relatérios sao formalmente ET oe oe submetidos pelo Secretério do Departamento de Satide a0 Presidente {da Republica e a0 Congresso dos Estados Unidos. Os Estados Unidos ‘gastam uma parte substancial do seu produto interno bruto (PIB) em satide ~ mals que qualquer pals industtializado. Em 2007, os Estados Unidos gastaram 14% do PIB em saude. Em 2002, as despesas nacionais de satide cresceram 9,3%, somando cerca de 1,5 trthées de détares, ‘comparadas com um crescimento de 3,6% do PIB. Em 2003, a taxa de inflagdo, medida pelo indice de Pregos ao Consumidor, aumentou 4% no componente de atengéo & sate, ultrapassando a taxa geral de inflaco de 2,3%. Os servicos hospitalares apresentaram o maior aumento de reco (74%) comparativamente aos outros servicos de sade. (© acesso aos cuidados de satide ¢ determinado por muitos fatores, principalmente a provisao de servicos e a capacidade de usar e pagar or esses servicos disponivels. A porcentagem da populacio abalxo de 165 anos de idade sem cobertura de seguro saiide (pablico ou privado) futuou entre 16 e 17% entre 1994 e 2002, com forte representacio de negros, hispanicos e indios americanos. Em 2002, constatou-se uma reducao na porcentagem da populacao com seguro saude privado, a {ual foi compensada por um aumento na porcentagem coberta por servigos pablicos. (0s dois principais programas de sade financiados publicamente nos Estados Unidos sao 0 Medicare ¢ 0 Medicaid. O primeiro é financiado elo governo federal e cobre pessoas de 65 anos ou mais e pessoas ‘com disfuncionalidades graves. O segundo programa ¢ financiado conjuntamente pelos dois niveis de governo, estadual e federal, e oferece atencao a salide para grupos de baixa renda, Em anos recentes, expandiu-se para cobrir uma maior proporcao da populacao, particularmente com foco em criangas. Em 2002, 34% das despesas pessoais com sade foram cobertas pelo governo federal e 11% pelos ‘governos estaduais e locals. O seguro saUde privado pagou 36% das, ‘despesas, e 05 consumidores individuals pagaram 16%, diretamente por desembolso pessoal. Grande parte de todos os servicos consumidos, independentemente No contasterepresetado pelos modelos cubano eestacunisens, ‘As recomendagées dos 6980s de saide pblicanos Estados Unidos que waducem suas opgoes indicam que intervengbes odontolSgicaspbicas para preven etratar _sécio-isterias. que aspetos doencas bucais deveriam ser estendidas a todas as faixas etérias e Importantes poderiam orentar estratos sociodemnograficos. Além disso, os adultesnorte-americanos _fa™uladores de polticase necessitam de intervengées preventivas, clinicas e comunitarias para —_efetividade das praticas de atengdo ‘manter seus dentes naturais e sua satide bucal. ‘em satide bucal? A EVOLUGAO DE DISTINTAS CONJUNTURAS SANITARIAS Para abordar 0 tema das politicas de satide no Brasil, com énfase nas politicas de sauide bucal, poderiamos lembrar a longa tortuosa estrada percorrida peto sanitarismo brasileiro no decorrer do século OBJETIVOS DE XX ena primeira década do século XXI. Geralmente utiliza-se uma APRENDIZAGEM ‘estruturacdo didatica para faciltar a compreenséo historica das Polticas de saude segundo distintos autores,afimde methor iinguir os periodos das diferentes conjunturas sanitarias: 7) colonial; 2) primeira Repablica até a Revolugao de 1930; 3) populismo da era Vargas até 1945; 4) periodo desenvolvimentista da década de 1950; 5) da década de 1960 até 0 fim da Ditadura Militar; 6) da Nova Republica até aatualidade. Nao é objetivo deste capitulo, no entanto, recapitular em detathes a hist6ria sanitaria brasileira, uma vez que ha boas referéncias para essa finatidade.** Os interessados em um aprofundamento de natureza politica e historlografica, Incluindo a conjuntura Oswaldo Cruz do Inicio do século XX, a conjuntura Cartos Chagas por volta de 1920 e a cconjuntura do sanitarismo desenvolvimentista em meados do século XX, encontrarao ao final deste livro uma lista de referéncias com ‘algumas obras classicas que tratam dessa tematica. Adicionalmente, poderdo assistir ao filme Indicado no Quadro 21 Este capitulo busca analisar a conjuntura sanitaria brasileira apos a década de 1960, marcada por um arduo processo de luta politica Analisar 0s aspectos centrals do Movimento da Reforma Sanitéria Brasileira Abordar a questio da ‘municipalizagio da saude e a descentralizacao das acdes edos servicos de sade no Brasit Discutir os efeitos das trés Conferéncias Nacionais de ‘Sauide Bucal realizadas no Brasil Discutiro programa Brasit Sorridenteeaestrutura da Politica Nacional de Saude Bucal O- Descentralizagao Redistribuigao das responsabilidades referentes as ag0es e aos servicos de sade entre varios niveis de governo, desencadeada por uma profunda redefinicao das atribuicbes desses Varios nivels, com um reforgo do pader municipal (proceso denominado munici Fonte: Bibloteca Vit ipalizacao). a. em Said, QUADRO 2.1 — video “Potiticas de satide no Brasil: um século de uta pelo direito’ sauide” Este video conta ahistia das politicas de sale no Brasl, mostrando como ela se articulou coma historia poltca brasileira e destacando os mecanismos criados, para sua implementacdo, desde as Caixas de Aposentadorias e PensOes até 2 implantacao do SUS. A narrativa central mostra como a saude era considerada, no inicio do sculo XX, um dever da populacgo, eas prticas sanitéias eram implantadas autoritariamente pelo Estado, de modo articulado 20s interesses do capital, Mostra ainda como, no decorrer do século, peta Luta popular, essa relaca0 se nverteu, passando a ser considerada,a partir da Constituigso de 1988, um direito do cidado e um dever do Estado, Toda essa trajetéria écontada por meio cde uma narrativa ficcional, vida por atores, com reconstrucéo de época, apolada or material de arquivo, Paratornar a narativa maisleve e atraente,oflme se vale da linguagem dos meios de comunicagto dorinantes em cada éo0ca, como ojomal,orédio, a TV preto e branco,a TV coloridee, por fir, ainteret. Ofime {fo ealizado por iniciativa da Secretaria de Gestao Estratégica e Paticpativa do Ministerio da Saude, em parceria com a Organizacao Pan-Americana da Sauce (OPAS) ea Universidade Federal Fluminense (UF) Fonte: Tapsos.© Bras e conquistas sociais, em uma quadra da histéria em que 0 povo brasileiro vem persistindo na construgao de uma democracia moderna e madura, apesar de tantas violéncias perpetradas, como 0 golpe eo regime militar que se instaurou a partir de 1964, Paralelamente a essa descricio dos aspectos centrais do Movimento da Reforma Sanitaria Brasileira (MRSB), desde 1960, sero analisados alguns enunciados e acontecimentos marcantes que tornam a agenda da satide bucal brasileira organicamente interessada e participante do MRSB. ‘A municipalizagio da satide, questo central nas dltimas cinco

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