Jenis

NO No. Tiket Dosis 1 No. Tiket Dosis 2 NIK Nama Penerima Vaksin Kelam Pekerjaan*
in

1 S-3B9DA4A2 3328044107370275 SAINAH P LANSIA

2 S-B8530091 3328040107580012 SOLICHIN L LANSIA
3 P-XIPSRATI 3328046102960001 SRI INDAH LESTARI P UMUM
4 P-XJBUUPSK 3328040208910001 TEGUH ANULAT L UMUM
5 P-XJEJLQCL 3328040107650183 TASRONI L UMUM
6 P-XIMF2FCR 3328046905650002 MURTIASUH P UMUM
7 P-XIV0ZB24 3328040102820015 SUPARNO L UMUM
8 P-XJ4GDSW4 3328044406830005 SITI PARICHA P UMUM
9 P-XKJYGLUU 3328044404000005 ERNAWATI SUSANTI P UMUM
10 P-XJ83B0M7 3328041604830001 WAHYONO L UMUM
11 P-XJUKKUV2 3328041809850006 TRIS HERMANTO L UMUM
12 P-XJRNCAXZ 3526184107050111 MIATI P REMAJA
13 P-XK03LFRP 3328042308770001 TEGUH SUPRIYANTO L UMUM
14 P-XK5KMV4O 3328044106840013 NURJANAH P UMUM
15 P-XKBYVTT4 3328041406800003 HARNOTO L UMUM
16 P-XKHACXHV 3328040112950009 TONI ARTO L UMUM
17 P-XKXZDWGB 3328042107800001 WARIDIN L UMUM
18 P-XL52ISNF 3328046707970001 UMI HANI P UMUM
19 P-XLMATTOF 3328042107920003 SAMSUL ARIFIN L UMUM
20 P-XLQOR2PE 3328045005870010 PONISAH P UMUM
21 P-XLVO9P0L 3328044308920002 SRI AGUSTIN RIYANTI P UMUM
22 S-BCBB5098 3328040107550126 WAGE ROSAD L LANSIA
23 Y-0131Z6KM 3328044101880006 NONI AYU NINGTIAR P UMUM
24 P-XM5KIB82 3328040107650161 TAMRIN L UMUM
25 P-XM9HCEDE 3328045604730003 TURWI P UMUM
26 P-XJNEHQNJ 3328041712870001 SUMITRO L UMUM
27 S-D6171A2B 3328044101560006 JAENI L LANSIA
28 INVALID 3328046905850003 ROHMIYATUN P UMUM
29 INVALID 3328041904060005 ABDUL MUBAROK L UMUM
30 INVALID 3328040101600025 RAJI L LANSIA
31 P-XISGK7GS 3328046910860002 SUSIANA P UMUM
32 P-XII9Z1YD 3328043012500012 WARSO L LANSIA
33 S-F8F33ECE 3328045806530001 SAIRI P LANSIA
34 S-ACFC0B6C 3328047007470001 BAWON P LANSIA
35 S-60E8FA4E 3328044701540001 JASWI P LANSIA
36 S-B814E6C9 3328044107600249 SONJE P LANSIA
37 S-6D5EE985 3328044107340046 WAIDAH P LANSIA
38 S-B1BD3189 3328045201550004 WAIDAH P LANSIA
39 P-XLIH1GQ5 3328047112460013 WASNI P LANSIA
40 P-XLT680G4 3328044101570006 KASIRAH P LANSIA
41 S-78D1B1A9 3328047012440002 KASIAH P LANSIA
42 P-XLIH1GQ5 3328047112460013 WASNI P LANSIA
43 P-BMXJESND 3328040310990002 FADIL NASIHIN L UMUM
44 P-BP92LO3T 3328051603710001 SUSANTO AGUS MARTONO L UMUM
45 P-BQWYSAED 3328041111920002 RIYANTO L UMUM
46 P-BTCEEVTN 3328041904060005 ABDUL HAMID L REMAJA
47 P-BVWMUSTX 3328040101800007 WAHUDI L UMUM
48 P-CDD4BH0G 3328040804830004 ROFIK L UMUM
49 Y-0132HMX8 3172011506630016 ROSIDUN L UMUM
50 P-CK9IKKXA 3328041410640001 SAIRUN L UMUM
51 P-CN64WSER 3328041311930003 RIDO RUDINI L UMUM
52 P-8FEY0KJS 3328041811080002 MOHAMAD SOPYAN L REMAJA
53 S-47CD08FB 3328044101550014 SODAH P LANSIA
54 P-82EO0AQG 3328040101490004 KASAN L LANSIA
55 P-7AP67BPG 3328044407760005 DWI ANI HASTUTI P UMUM
56 S-05598E7B 3328044112480010 KASWI P LANSIA
57 Q-1BB68AB5 3328101708870002 AGUS HARTOYO L UMUM
58 Q-001148ZL 3328042501770002 ABDUL HOPAR L UMUM
59 Q-0011EVKE 3328044708930001 PUJI ARYANI P UMUM
60 K-00024GMG 3328020906970004 ALI IMRON L UMUM
61 Q-00102VAI 3328045806820005 AAM AMAROH P UMUM
62 Q-000SDHBF 3328044102850004 SIIT MUZAYANAH P UMUM
63 Q-0029AQYF 3328090107960044 MOHAMAD RAMEDON L UMUM
64 Q-001MI622 3328040105710004 NASROH L UMUM
65 Q-002D5EXM 3328043112730020 TARDI L UMUM
66 Q-001PQQ4U 3328040107710054 BAHRONI L UMUM
67 Q-0028Y6TZ 3328040807800001 TOTO SUHARTO L UMUM
68 Q-001S8AR4 3328041404860004 RIHARJO L UMUM
69 Q-001XMAVL 3328040306930010 ADJI HARYADI L UMUM
70 Q-00290N1Z 3328046801920003 ARI YUNIARTI P UMUM
71 Q-001PXH8D 3328041202620004 TOHIR L UMUM
72 Q-00290K01 3328040609670002 TAZUDIN L UMUM
73 Q-001K6HV8 3328040107850024 UGI WIJAYANTO L UMUM
74 Q-001HZV3B 3328040806810005 WAHEDI L UMUM
75 Q-002D3GJW 3328040101850007 DAKHORI L UMUM
76 Q-001SEX03 3328040105490002 M. TOHA L LANSIA
SINOVAC
 ALAMAT

TANGGAL LAHIR Kelompok

Umur
UMUR JENIS NAMA KECAMATAN KODE DESA
FASKES FASKES KECAMATAN

7/1/1937 86 >60 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN

12/31/1955 68 >60 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
2/13/1996 27 18-30 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
8/2/1991 32 31-45 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
7/1/1985 38 31-45 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
5/29/1965 58 46-59 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
2/1/1982 42 31-45 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
5/3/1980 43 31-45 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
4/4/2000 23 18-30 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
4/16/1983 40 31-45 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
9/18/1985 38 31-45 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
7/11/2005 18 18-30 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
8/23/1977 46 46-59 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
6/1/1984 39 31-45 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
6/14/1980 43 31-45 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
12/1/1995 28 18-30 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
7/21/1980 43 31-45 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
7/27/1997 26 18-30 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
7/21/1992 31 31-45 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
5/10/1987 36 31-45 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
8/3/1992 31 31-45 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
7/1/1955 68 >60 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
12/7/1996 27 18-30 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
7/1/1965 58 46-59 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
4/16/1973 50 46-59 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
12/17/1987 36 31-45 PUSKESMASBALAPULANBALAPULANG 3328040 SESEPAN
1/1/1956 68 >60 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
2/9/1986 37 31-45 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
2/18/1995 28 18-30 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
1/1/1960 64 >60 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
10/29/1986 37 31-45 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
12/31/1952 71 >60 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
6/18/1953 70 >60 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
7/30/1947 76 >60 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
1/7/1954 70 >60 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
7/1/1960 63 >60 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
7/1/1934 89 >60 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
1/12/1955 69 >60 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
7/1/1948 75 >60 PUSKESMASBALAPULANBALAPULANG 3328040 SESEPAN
7/1/1956 67 >60 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
12/30/1944 79 >60 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
7/1/1948 75 >60 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
11/20/1999 24 18-30 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
3/16/1971 52 46-59 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
11/11/1990 33 31-45 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
4/19/2006 17 18-30 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328041 SESEPAN
4/23/1983 40 31-45 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328042 SESEPAN
4/8/1983 40 31-45 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328043 SESEPAN
6/15/1963 60 >60 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328044 SESEPAN
10/14/1964 59 46-59 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328045 SESEPAN
11/13/1993 30 18-30 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328046 SESEPAN
11/18/2008 15 12-17 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
1/1/1955 69 >60 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
1/1/1949 75 >60 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
7/4/1976 47 46-59 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
12/1/1948 75 >60 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
8/17/1987 36 31-45 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
1/25/1977 47 46-59 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
10/20/1993 30 18-30 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328061 SESEPAN
6/9/1997 26 18-30 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328062 SOKATENGAH
6/18/1982 41 31-45 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328063 SESEPAN
5/1/1985 38 31-45 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328064 SESEPAN
7/1/1996 27 18-30 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328065 GROBOG WETAN
5/1/1971 52 46-59 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328066 SESEPAN
12/31/1973 50 46-59 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328067 SESEPAN
2/20/1972 51 46-59 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328068 SESEPAN
7/8/1980 43 31-45 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328069 SESEPAN
4/14/1986 37 31-45 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328070 SESEPAN
6/3/1993 30 31-45 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328071 SESEPAN
1/28/1992 32 31-45 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328072 SESEPAN
2/12/1962 61 >60 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328073 SESEPAN
9/6/1967 56 46-59 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328074 SESEPAN
7/1/1985 38 31-45 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328075 SESEPAN
6/8/1981 42 31-45 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328076 SESEPAN
10/12/1973 50 46-59 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328077 SESEPAN
5/1/1949 74 >60 PUSKESMASBALAPULANGBALAPULANG 3328040 SESEPAN
 Kepesertaan BPJS
AMAT (tulis 'Ya' pada kolom Dosis I
yang sesuai)
No. Hp
BPJS Non Nama/ Tanggal
KODE DESA RT RW BPJS Non Anggo Tanggal Jenis/ Pemberian No. Batch
PBI PBI ta Screening Merek Vaksinasi
Vaksin***
3 2 083839037727 1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723
0 0 087879520103 1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723
4 1 087767643441 1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723
3 1 085225452511 1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723
1 5 082322000911 1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723
1 2 083837268114 1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723
2 2 081327148967 1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723
1 3 082326728563 1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723
4 1 083182871719 1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723
3 1 083162325172 1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723
2 2 083147741763 1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723
1 2 083812701547 1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723
3 1 087804844682 1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723
1 3 0859115601389 1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723
1 1 083877697546 1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723
1 2 083815481421 1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723
3 4 087881512695 1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723
2 3 083113698039 1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723
2 2 083861315955 1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723
3 2 083839037727 1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723
3 2 083839037727 1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723
0 0 087875391075 1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723
0 0 083839037727 1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723
0 0 083839037727 1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723
1 2 083193935869 1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723
3 1 083839037727 1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723
0 0 085921905728 1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723
1 2 083129326111 1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723
1 2 083839037727 1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723
1 2 083839037727 1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723
1 2 083837268114 1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723
2 1 081329582424 1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723
4 1 083839037727 1/11/2022 SINOVAC 1/11/2022 24007721
2 2 083839037727 1/11/2022 SINOVAC 1/11/2022 24007721
3 2 083146557626 1/11/2022 SINOVAC 1/11/2022 24007721
4 1 083839037727 1/11/2022 SINOVAC 1/11/2022 24007721
2 2 083839037727 1/11/2022 SINOVAC 1/11/2022 24007721
4 1 083839037727 1/11/2022 SINOVAC 1/11/2022 24007721
3 2 083839037727 1/11/2022 SINOVAC 1/11/2022 24007721
0 0 083186241614 1/11/2022 SINOVAC 1/11/2022 24007721
0 0 085921905728 1/11/2022 SINOVAC 1/11/2022 24007721
0 0 085921905728 1/11/2022 SINOVAC 1/11/2022 24007721
1 2 083167489648 1/11/2022 SINOVAC 1/11/2022 24007721
4 4 085229644966 1/11/2022 SINOVAC 1/11/2022 24007721
4 1 083839037727 1/11/2022 SINOVAC 1/11/2022 24007721
1 2 083187023629 1/11/2022 SINOVAC 1/11/2022 24007721
1 3 083836675518 1/11/2022 SINOVAC 1/11/2022 24007721
0 0 083839037727 1/11/2022 SINOVAC 1/11/2022 24007721
0 0 087774224920 1/11/2022 SINOVAC 1/11/2022 24007721
1 2 083839037727 1/11/2022 SINOVAC 1/11/2022 24007721
1 3 082326728563 1/11/2022 SINOVAC 1/11/2022 24007721
1 2 083187023629 1/11/2022 SINOVAC 1/11/2022 24007721
1 2 083839037727 1/11/2022 SINOVAC 1/11/2022 24007721
1 2 083839037727 1/11/2022 SINOVAC 1/11/2022 24007721
2 5 083839037727 1/11/2022 SINOVAC 1/11/2022 24007721
4 1 083839037727 1/11/2022 SINOVAC 1/11/2022 24007721
1 3 083839037727
1 5 083861676616
3 4 083898904919
5 3 081567977402
3 4 083839037727
1 5 083861676616
1 7 083839037727
2 5 083829353359
1 1 083839037727
1 4 083875728047
1 9 083839037727
3 2 083839037727
3 2 0895392080069
3 4 083839037727
2 2 083839037727
1 2 083839037727
2 3 081371829991
2 5 087775936479
1 2 083839037727
14 4 083839037727
 Dosis 2
Keterangan
(Ditunda/Tidak
Nama/ Tanggal Diberikan/Lanjut)
No. Serial Tanggal Jenis/Merek Pemberian No. Batch No. Serial
Screening Vaksin*** Vaksinasi

LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
 LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
LANJUT DOSIS I
1/11/2022 SINOVAC 1/11/2022 24007721 LANJUT DOSIS II
1/11/2022 MODERNA 1/11/2022 210417 LANJUT DOSIS II
1/11/2022 MODERNA 1/11/2022 210417 LANJUT DOSIS II
1/11/2022 MODERNA 1/11/2022 210417 LANJUT DOSIS II
1/11/2022 MODERNA 1/11/2022 210417 LANJUT DOSIS II
1/11/2022 MODERNA 1/11/2022 210417 LANJUT DOSIS II
1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723 LANJUT DOSIS II
1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723 LANJUT DOSIS II
1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723 LANJUT DOSIS II
1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723 LANJUT DOSIS II
1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723 LANJUT DOSIS II
1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723 LANJUT DOSIS II
1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723 LANJUT DOSIS II
1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723 LANJUT DOSIS II
1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723 LANJUT DOSIS II
1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723 LANJUT DOSIS II
1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723 LANJUT DOSIS II
1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723 LANJUT DOSIS II
1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723 LANJUT DOSIS II
1/11/2022 PFIZER 1/11/2022 FK0723 LANJUT DOSIS II