CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

-----o0o-----

VĂN BẢN CHO PHÉP 

SỬ DỤNG ĐỘC QUYỀN TÊN HOẶC HÌNH ẢNH CÁ NHÂN

Để đổi lấy thù lao cho công việc thực hiện theo Hợp Đồng Dịch Vụ ký ngày _______
(“Hợp Đồng”) giữa cá nhân tôi và Công ty [ ] hoặc với bên thứ ba được Công ty [ ] ủy
quyền (khoản này được xem như là toàn bộ các thanh toán phải trả) mà tôi đã nhận
đủ, tôi _____________________________________ [viết hoặc in họ tên đầy đủ],bằng văn
bản này xác nhận rằng:
Theo đây, tôi cấp cho Công ty [ ] cùng với các chi nhánh, công ty liên kết, người đại
diện hợp pháp, đại lý và những người được Công ty [ ] ủy quyền, quyền vĩnh viễn
không hủy ngang và không hạn chế trong việc sử dụng và xuất bản tên của tôi
(hoặc bất kỳ một nghệ danh nào) hoặc hình ảnh cá nhân của tôi dưới bất kỳ hình
thức và phương tiện truyền thông nào được sử dụng, trong thời điểm hiện tại hoặc
trong tương lai, thể hiện trên ảnh chụp, phim, phương tiện điện tử, băng từ  hoặc
phương tiện hữu hình khác với mục đích biên tập lại, kinh doanh hoặc quảng cáo,
được thể hiện trên ấn phẩm, bảng quảng cáo, bao bì sản phẩm hoặc tài liệu giới
thiệu sản phẩm và được sử dụng cho bất kỳ mục đích hợp pháp nào khác bằng bất
kỳ phương tiện và cách thức nào tại bất kỳ khu vực địa lý nào trên toàn thế giới; việc
sử dụng này không hạn chế điều chỉnh và bao gồm cả quyền đăng ký tác quyền đối
với việc sử dụng và xuất bản tên và hình ảnh cá nhân của tôi.
Tôi từ bỏ tất cả các quyền kiểm tra và chấp thuận đối với các thành phẩm, bao gồm
văn bản viết được tạo ra có liên quan đến việc sử dụng tên và/hoặc hình ảnh cá
nhân của tôi.
Tôi hiểu rõ rằng một số thông tin mà tôi biết được trong công việc của tôi với Công
ty [ ] và nhân viên của Công ty [ ] là thông tin thuộc sở hữu độc quyền của Công ty [ ]
và tôi đồng ý giữ bí mật các thông tin này. Tôi cam kết, trong vòng ít nhất 3 năm kể
từ lần Công ty [ ] phát hành vật phẩm quảng cáo cuối cùng có sử dụng tên và hình
ảnh của tôi theo Hợp Đồng, sẽ không xuất hiện trên bất kỳ các vật phẩm quảng cáo
cho bất kỳ một sản phẩm nào cạnh tranh với sản phẩm của Công ty [ ]  mà không có
chấp thuận bằng văn bản của Công ty [ ], Công ty [ ] không được từ chối một cách
bất hợp lý những chấp thuận như vậy.
Tôi theo đây miễn trách cho Công ty [ ], các đại diện hợp pháp, các đại lý và những
người được Công ty [ ] ủy quyền khỏi tất cả các khiếu nại, nghĩa vụ liên quan đến
việc tạo dựng lại các vật phẩm mang tên hoặc hình ảnh cá nhân của tôi. Tôi đã đọc,
hiểu rõ và đồng ý chấp thuận toàn bộ nội dung bản cam kết này.
Chữ ký : _____________________________________________ 
Tên: __________________________  Ngày: ___________________________
Địa chỉ: ______________________________________________
Người làm chứng: _________________