PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG MEDAN
Alamat:Jalan Lintas Tanjung Medan-Dalu-Dalu No:Telepon:082128961067
Email:puskesmasnapangga@gmail.com kodepos:28983

REKAM MEDIS KLIEN RAWAT JALAN

NO. REKAM MEDIS
PENGKAJIAN AWAL

Nama Lengkap : Nama Petugas :

Tanggal Lahir : L/P Tanggal Periksa :

RIWAYAT KESEHATAN ALERGI :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Pengobatan Terdahulu :

Riwayat Penyakit di Keluarga :

PEMERIKSAAN FISIK MASALAH

Kesadaran : GCS : Hipotermi
Tekanan Darah : Mmhg Frekuensi Nadi : Hipertermi
x/p
Frekuensi Napas : X/menit Suhu Tubuh :
febris/afebris
Sistem Pernapasan Gangguan Pola Napas
a. Keluhan Sesak Nyeri Batuk Gangguan Pertukaran Gas
b. Irama Napas Reguler Ireguler Ketidakefektifan Jalan Napas
c. Suara Napas Ronchi Wheezing
Vesikuler Bronchovesikuler

Sistem Kardiovaskuler Gangguan Tidur

a. Nyeri Dada Ya Tidak Nyeri
b. Suara Jantung Normal Tidak Normal Penurunan Curah
Jantung
c. CRT < 3 detik > 3 detik
Gangguan Perfusi
d. JVP Normal Meningkat Jaringan
Intoleransi Aktifitas
Sistem Persyarafan Gangguan Perfusi
a. Keluhan Pusing Ya tidak Jaringan Cerebral
Resiko TIK Meningkat
b. Kesadaran Composmentis Somolent Resiko Cedera
 Gangguan Komunikasi
Apatis Sopor coma Verbal
Keterbatasan Mobilitas
c. Pupil Isokor Anisokor Fisik
d. Sklera Ikterik Non Ikterik Gangguan Persepsi
Perdarahan Sensorik
e. Kaku Kuduk Ya Tidak
f. Kelumpuhan Ya Tidak
g. Gangguan Persepsi Sensorik Ya Tidak
Sistem Ekskresi Perubahan Pola
a. Keluhan Kencing Menetes Anuri Eliminasi
Disuri Incontinensia Uri/alvi
Pola BAB/BAK
Oliguria Poliuria
Resiko Infeksi
Retensi Uri Gross Hematuria Nyeri
Nokturia Incontinensia Uri
Kateter Cystostomi
b. Produksi Urin : cc/hr BAK : x/hr
c. Warna : Bau :
Sistem Pencernaan Gangguan Menelan
a. Mulut Nyeri Telan Nyeri Rongga Mulut Diare
b. Abdomen Nyeri Telan Distensi Kekurangan/Kelebihan
Cairan
Ascites Pembengkakan
Kekurangan/Kelebihan
c. BAB : x/hr Nutrisi
Konsistensi Keras Lunak Cair Resiko Keganasan
Darah Hitam
d. Diet Padat Lunak Cair
Frekuensi x/hr Jumlah Kal,

Sistem Muskuloskletal (Tulang-Otot-Integumen) Gangguan Mobilitas

a. Pergerakan Sendi Bebas Terbatas Gangguan Integritas
b. Akral Hangat Panas Dingin Kulit
Gangguan Citra Tubuh
c. Patah Tulang di
Kurangnya Perawatan
d. Ekternal Fiksasi di Diri
Peradangan Luka Nyeri
Ceformitas Nyeri
e. Kekuatan Otot Kuat Lemah
f. Turgor Baik Buruk

Sistem Reproduksi Perubahan Pola

Laki-Laki : Penis Scrotum Testis Seksual
Perempuan : Vagina Pendarahan Pendarahan
Gangguan Konsepsi
Payudara Siklus Haid : Teratur/Tidak Teratur
Gangguan Rasa
Nyaman