w ABA VALUE ABA VALUE Reporte de investigacién de Accidente / Incidente [#1 Informacion del lesionad Nombre del lesionado: ‘Empleado: mt nico. coe Tele: - agin ____Depamen: ‘rv medino Saari Money #2 Tnformacin del accidente / incidente: {ugar donde ocurié: \ctividad especifia al momento del evento Equipo’ Maquina / Herramienta / Sustancia,involuerado(s) Y eprdermis, mono teq: | erdidas generadas: Dias incapacidad (Materiales eile ) Ff CS | #3 Informacion de la lesién / en: edad: #4 Clasificacién: _(_) Accidente 7 (Wfincidente | ipo de a lesin / enfermedad: hy ‘#5 Tipo de evento: Parte afectada del cuerpo: J Apa Cai desde el eno hal Cai ede iene vt Colin eoase Conaciocon pein i Golpe cones [ Gotpe por Tacedio nally agen ce [Treyesion demmeales [TT sctes earn masuar aE Me rece mo. So! cs colcloorcete cloner, Qee na a con ceylea el del a oe whe NG On Ver y en SU © akenchd la hende, £\ Claboreder menctona ee se Sohal cle un \nkewle cle osalte. w_ciclecl Guzman Menctona, no saber \a calle.© ABA VALUE AB A VALUE. Reporte de investigacién de Accidente / Incidente India oetacn de oda sone err tte de lesién Por dongle, pare ane lacerciin en la pana serch sombree it ‘elma derecha ~ tribe Henan ado oele ‘mane decks Hewla ce fonzo co cl Zab. grado con crm) fante,” brezo req. e aplican 3 pontey ce $ ~reccevcla On. ipci6n del Accidente’ incidente (NO debe ser lenado por el trabajador leslonado)- srt e delle las cesta dl erect (cs pose snes ost as ns redaoia abah Acbsccioc. » thes cle pacdsloos No. vein mnoenand Raye. ye. A. spor spare digas, ioe vo ores dl cae descent, #7 Casas directas del Accidente/incidente: ‘Actos insezuros alsa poceinlenos/pretes de opsac ‘Condiciones inseguras Fade gar oprerones Pea eauipo sn arin ‘Gaur o rotcioes nade [Opersrincorecamens el quo FeTaniens Acersnacesns oft de ellos [Opera o cater veloedad sem Espa eis o contd erent equipo ean et en ovine Piso resales oe ma esto seus e hernias defrrses Sistas deadverenca adenine [trios de segundo averenea rains, gupo, materiales coor oc mal ad Descanoee co mange equipo, bersnieia ma Congestin oe aes de ajo logue poner fur los peeve de seguridad Almscoamiens oes igre [omar posta psisnpligross Peigr objec sales o condone panoramas sramtamieno BeoTec de mares Fula de orien Hingis Nase incomes d msterales align de frgooexloson clea jucps Bomae Cones plipssde gases paves oper saci 9 desig Tuinacin afc = id excere No wr el Bue ge Proeasian Pesta ‘Vena define sj a nena de bebo droge “Expscn a dlacie © mubrlle ices, orosivoro anata [x ro speitigue) ‘Oo speiqne) #8 Calisas basicas del Accidente /Incidente: ‘Factores Personales T Factores de rabajo i Hscoy wot incoreca pra tio de EAE Soper downs ala de cosine o pees Norma: aecude de aS Orienasite~enreramic ndecsns Mares nee onsite del pli o ibe madera Heraienas 0 equips inadeios pu eipa Se wao lade acen a plge ‘Dist de irgeios massac Tent deaborarSepo Norma de compre naar bunt de via sfczs Gao emma essa nora del equi por ale derves ‘essa ror del espa ohemanen pfuenia de aso ein aia Fall i de vere Tues enfermedad ‘Asignacin ve clas de responsi 1 feo de potions enicioaicro wuidn R Asigareconictve cn ore es psrciones confuse "eae parece programs fala e reoalivenacin i ‘ono (eps) #9Testigo = ‘#OTestigo: SEHREO6A,@ ABA VALUE ABA VALUE Reporte de investigacién de Accidente / Incidente TNCAPACIDAD Fecha inicio” | Fecha termine | INCAPACIDAD | Fecha inicio] Fecha termino INTERNA, IMSS ————— | #11 Autorizaciones: NA SSEBI ZS + © ‘Gerente Administ =a Supervisor de zona Tee Tamediats repre pep Aor Selal Seo. Pench ontn tote gentle cs M23 te rr enelal ySeg. be’ Geadetupe Borges Oe ee JO 8.4 SEE-RE-O6.