CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO

RURAL - MÓDULO IV

CÓDIGO DEL
SISTEMA

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO CENTRO POBLADO

Tiene anexo (Indicar si tienes

más de un
CÓDIGO CENTRO SI NO
componente(reservorio,ptap, N° ANEXOS
POBLADO DD PP dd CCPP captación en el sistema de
agua). 1 2

MODULO IV.3: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA

SISTEMA POR BOMBEO SIN TRATAMIENTO

A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS

Cantidad de captaciones (En caso hubiera más de una captación de agua del mismo u otro tipo, deberá llenar el Anexo 1).

¿el sistema se encuentra completo? SI NO

400

Altura
Coordenadas UTM ZONA E N (m.s.n.m)

401 Indicar tipo de captación

5.Pozo
Completar 402 sección 4
A.Tiene? D. Acción
Mantenimiento

B. C1. Mantenimiento
Reemplazo

preventivo
Instalación

correctivo
COMPONENTES Y ESTADO C.
402 Unidad
Cantidad total
Cantidad DESCRIPCIÓN
DE FUNCIONAMIENTO SI NO Medida afectada

a. Muros de pozo SI NO I R MP MC
b. Vereda de pozo SI NO I R MP MC
c. Tapa de pozo SI NO I R MP MC
d. Bomba SI NO I R MP MC
5. Pozo

e. Losa de protección SI NO I R MP MC
f. Brocal de pozo SI NO I R MP MC
g. Columna de pozo SI NO I R MP MC
h. Caseta de bombeo SI NO I R MP MC
i. Cerco de protección SI NO I R MP MC

403 A.Tiene? DESCRIPCIÓN

Alrededor de la captación existe :
SI NO
a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminates de
SI NO
minerales pesados.

SI NO
b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero.

B. ESTACIÓN DE BOMBEO

Altura
404 Coordenadas UTM E N (m.s.n.m)

LONGITUD DIÁMETRO Estado de tuberías del reservorio

TIPO DE MATERIAL DESCRIPCIÓN
(metros) (pulgadas)
405 TUBERÍAS
Malo Regular Bueno
Malo Regular Bueno

1
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RURAL - MÓDULO IV

A.Tiene? D. Acción

Mantenimiento

Mantenimiento
B. C1.

Reemplazo

preventivo
Instalación
COMPONENTES Y ESTADO

correctivo
C.
406 Unidad
Cantidad total
Cantidad DESCRIPCIÓN
DE FUNCIONAMIENTO SI NO Medida afectada

a. Caseta de bombeo SI NO I R MP MC
b. Cisterna de bombeo SI NO I R MP MC
c. Equipo de bombeo SI NO I R MP MC
d. Grupo generador de emergencia SI NO I R MP MC
e.Tubería de succión SI NO I R MP MC
f. Tubería de impulsión SI NO I R MP MC
g. Válvulas de regulación y control SI NO I R MP MC
h. Interruptores de máximo y mínimo nivel SI NO I R MP MC
i. Tableros de protección y control eléctrico SI NO I R MP MC
j. Sistema de ventilación SI NO I R MP MC
k. Cerco de protección SI NO I R MP MC

407 Alrededor de la estación de bombeo existe : A.Tiene? DESCRIPCIÓN

SI NO

a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminates de SI NO

minerales pesados.

SI NO
b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero.

C. LÍINEA DE IMPULSIÓN

Altura
a. Al inicio E N
(m.s.n.m)

COORDENADAS Altura
408 b. Cámara de reunión E N
UTM (m.s.n.m)

Altura
c. Al final E N (m.s.n.m)

LONGITUD DIÁMETRO Estado de tuberías del reservorio

TIPO DE MATERIAL DESCRIPCIÓN
(metros) (pulgadas)
409 TUBERÍAS Malo Regular Bueno

Malo Regular Bueno

A.Tiene? B. C1. D. Acción

COMPONENTES Y ESTADO C.
410 Unidad
Cantidad total
Cantidad DESCRIPCIÓN
DE FUNCIONAMIENTO Medida afectada
Mantenimiento

Mantenimiento
Reemplazo

preventivo
Instalación

correctivo

SI NO

a. Tuberías SI NO I R MP MC
b. Cruces aéreos protegidos SI NO I R MP MC
c. Válvulas de aire SI NO I R MP MC
d. Válvulas de purga SI NO I R MP MC
e. Muros de la caja de reunión SI NO I R MP MC

f. Tapa sanitaria de la caja de reunión SI NO I R MP MC

2
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RURAL - MÓDULO IV

D. RESERVORIO

Cantidad de reservorios (En caso hubiera más de un reservorio, deberá llenar el Anexo 2).

VOLUMEN ÚTIL DE Altura

411 m3 412. Coordenadas UTM del Reservorio E N
RESERVORIO 1 (m.s.n.m)

DIÁMETRO DE TUBERÍAS Y VÁLVULAS RESERVORIO

Estado de tuberías del reservorio

LONGITUD DIÁMETRO
412 TUBERÍAS TIPO DE MATERIAL DESCRIPCIÓN
(metros) (pulgadas)
Malo Regular Bueno

413 Entrada Malo Regular Bueno

414 Salida Malo Regular Bueno
415 Desague Malo Regular Bueno
416 Rebose Malo Regular Bueno

B. C1.
COMPONENTES Y ESTADO C.
417 A.Tiene? Unidad
Cantidad total
Cantidad D. Acción DESCRIPCIÓN
DE FUNCIONAMIENTO Medida afectada

Mantenimiento

Mantenimiento
Reemplazo

preventivo
Instalación

correctivo
SI NO

a. Cerco de protección SI NO I R MP MC

b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas SI NO I R MP MC

c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento SI NO I R MP MC

d. Muros del reservorio (concreto) SI I R MP MC

f. Escalera dentro del reservorio (acceso) SI NO I R MP MC

g. Tubería de limpia y rebose SI NO I R MP MC

h. Nivel estático SI NO I R MP MC
i. Dado de protección en la salida de limpia y rebose. SI NO I R MP MC
j. Grifo de enjuague SI NO I R MP MC
k. Tubería de ventilación SI NO I R MP MC
l. Accesorios dentro del reservorio SI NO I R MP MC
m. Sistema de cloración SI NO

m.1. Caseta de cloración SI NO I R MP MC

m.2. Equipo de cloración y accesorios SI NO I R MP MC

418 A.Tiene? DESCRIPCIÓN

Alrededor del reservorio existe :

SI NO

a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminates de SI NO

minerales pesados.

SI NO
b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero.

E. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN

Altura
a. Al inicio E N (m.s.n.m)

COORDENADAS
419 b. Cámara rompe presión tipo 7 (CRP 7) Altura
UTM E N (m.s.n.m)
En caso de existir más de una, se llenará anexo N° 4

Altura
c. Al final E N (m.s.n.m)

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RURAL - MÓDULO IV

A.Tiene? B. C1. D. Acción

COMPONENTES Y ESTADO C.
420 Unidad
Cantidad total
Cantidad DESCRIPCIÓN
DE FUNCIONAMIENTO Medida afectada

Mantenimiento

Mantenimiento
Reemplazo

preventivo
Instalación

correctivo
SI NO

A-Línea de Aducción y red de distribución

a. Tuberías SI

a.1 Tuberia de Policloruro de Vinilo SI NO I R MP MC

a.2 Tubería de Fierro Galvanizado SI NO I R MP MC

a.3 Tuberia de Polietileno de Alta Densidad SI NO I R MP MC

b. Cruces aéreos protegidos SI NO I R MP MC
c. Válvulas de aire SI NO I R MP MC
d.Caja de válvula de aire SI NO I R MP MC
e.Válvulas de purga SI NO I R MP MC
f. Caja de válvula de purga SI NO I R MP MC
B_ Cámara rompe presión tipo 7 (CRP-7) SI NO
a. Tapa sanitaria SI NO I R MP MC
b. Válvula flotadora SI NO I R MP MC
c. Válvula de control SI NO I R MP MC
d. Tubo de rebose SI NO I R MP MC
e. Tubo de desagüe y limpieza SI NO I R MP MC
f. Dado de protección para tubo de limpieza SI NO I R MP MC
g. Cámara húmeda SI NO I R MP MC
h. Cerco perimétrico SI NO I R MP MC

i. Muros de la CRP-7 SI NO I R MP MC

EVALUACIÓN DE LAS REDES DEL SISTEMA DE AGUA

421 a. Tiene fugas de agua en las tuberías b. Existe tubería expuesta c. Existen zonas de deslizamiento
d. Otros problemas e. No presenta problemas en las tuberías.

DESCRIPCIÓN (diámetro, longitud, cantidad, material y estado situacional)

CALIFICACIÓN DEL ESTADO SITUACIONAL

422 Elegir tipo de intervención Requiere

Intervención Descripción (Opcional)
SI NO

Proyecto de Inversión Pública SI NO

a.Requiere intervención con inversión
IOARR SI NO

b.Requiere intervención con actividades de Mantenimiento preventivo SI NO

mantenimiento SI NO
Mantenimiento correctivo

c.No requiere intervención (Está operativo) SI NO

ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES GEOREFERENCIADOS Y MEDIDAS