Historia clínica

Interrogatorio
1.- Ficha de identificación
Lugar de
Nombre  Sofía Hernández Pérez  Mecacalco
origen
Lugar de
Edad  12  Mecacalco, Altotonga, ver.
residencia
Sexo  Femenino Domicilio  Conocido
Persona
Raza Mestiza    Madre
responsable
Nacionalidad  Mexicana Religión  Católica
Fecha de
Estado civil  Soltera  14/11/2000
ingreso
Fecha de
Ocupación  Estudiante  15/11/2000
elaboración
2.- Antecedentes
a. Heredofamiliares

Madre con sobrepeso

Tuberculosis, Diabetes, Mellitus,
Padre Alcohólico
hipertensión, carcinomas, cardiopatías,
Abuelo paterno asma
hepatopatías, nefropatías, Enf.
Abuela paterna epilepsia
Endocrinas, Enf. Mentales, Epilepsia,
Abuelo materno esquizofrenia
Asma, Enf. Hematológicas.
Abuela materna Cáncer de mama

b. Personales Patológicos

Enf. Infecciosas de la infancia, Tb, Enf.

Venéreas, Fiebre Tifoidea,
Salmonelosis, Neumonías,
 Alérgica a la penicilina, sin más antecedentes de
Intervenciones Quirúrgicas, Hosp.,
importancia
Traumatismo (fracturas), Perdida del
conocimiento, Intolerancia a
medicamentos, Transfusiones.

c. Personales No Patológicos
Hábitos personales
Alimentación  5/verduras, 1/pollo. 2/carne roja,
Baño  1/1 día
(f/tipo) 3/legumbres.

Deportes (Act.
Defecación  1-2/1 dia  No realiza
Física /f)

Lav. Dientes  2/dia Escolaridad  Primaria

Habitación
(Ctos , piso,  Casa propia ubicada
techo, ven, en zona marginada, 1 Alergias  Penicilina
hab. , habitacion y 1 baño
servicios)
Inmunizacione  Esquema completo de acuerdo a
Adiciones  Negadas
s edad
d. Datos Ginecobstetricos
Menarca  Aun no inicia IVS No iniciada  
FUM D/M/A  n/a NPS  0
Número de
 0 Partos  0
embarazos
Abortos  0 Cesáreas  0
Vida sexual  No iniciada FPP  n/a
Método
Climaterio.  n/a  n/a
anticonceptivo
3.Padecimiento Actual (1. Principio, 2 evolución, 3 estado actual )
La paciente es referida a un segundo nivel debido a dolor en miembro torácico derecho por
aparente traumatismo que no había cedido al tratamiento médico, sin más antecedentes de
importancia. La afección continuó con limitación funcional de la muñeca y disminución de la
fuerza de dicha extremidad superior, la cual fue progresiva, hasta acompañarse de dolor
torácico con limitación de la respiración, fiebre, odinofagia, presentando aerofobia e
hidrofobia y cambios en la conducta que se hicieron más evidentes, por lo que se sospechó de
una encefalitis por virus rábico.
4.-Sintomas generales
1. Fiebre. 2. Disnea
3. Odinofagia 4. Cambios de conducta
5. Aerofobia. 6. Hidrofobia
7. Cefalea 8.- Fotofobia
5.- Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato digestivo. halitosis, boca seca,
masticación, disfagia(odino), pirosis, nausea,
vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y Paciente refiere dolor torácico acompañado de dolor
flatulencias, constipación, diarrea, rectorragia, al comer alimentos e incluso al tragar saliva
melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y
acolia, prurito cutáneo, hemorragias.

Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca.

prod.), hemoptisis, dolor precordial,
palpitaciones, cianosis edema y  Paciente refiere disnea al igual que cefalea
manifestaciones perifericas (acúfenos, fosfenos,
síncope, lipotimia, cefalea, etc)

Aparato respiratorio. Tos, disnea,dolor

Paciente refiere dificultad para respirar junto a dolor
torácico, hemoptisis, cianosis, vomica,
alteraciones de la voz. torácico  
 Aparato Urinario. Alteraciones de la micción
(poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia,
opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia,
 Paciente no refiere tener ninguna alteración en
chorro, enuresis, incontenincia) caracteres de
la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor cuanto la micción
lumbar, edema renal, hipertensión arterial,
datos clínicos de anemia.

Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función

 Paciente no refiere ninguna afeccion en este
sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea,
dolor ginecológico, prurito vulvar. sistema

Aparato hematológico. Datos clínicos de

 Paciente refiere astenia y adinamia acompañado de
anemia (palidez, astenia,adinamia y otros),
hemorragias, adenopatías, esplenomegalia. palidez tegumentaria

Sistema endocrino. Bocio, letargia

bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio,
nerviosismo, hiperquinesis, carac. sexuales,  Paciente refiere nerviosismo
galactorrea, amenorrea, ginecomastia,
obesidad, ruborización.

Sistema osteomuscular. ganglios, xeroftalmia,  Paciente refiere dolor en miembro torácico derecho
xerostomia, fotosensibilidad sin mejoría al tratamiento, así como foto
artralgias/mialgias, Raynaud. sensibilidad

Sistema nervioso. cefalea, síncope,

convulsiones, deficit transitorio, vertigo, Paciente refiere aerofobia, fotofobia, e hidrofobia
confusion y obnub., vigilia/sueño, paralisis y M, junto a cambios de conducta  
marcha y equilibrio, sensibilidad.

Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa

diplopia, fosgenos, dolor ocular, fotofobia,
xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y
otorragia, hipoacusia, tinitus, olfacción, Paciente refiere fotofobia  
epistaxis, secreción, Geusis, Garganta (dolor),
Fonación.

Psicosomático. Personalidad, ansiedad,

depresión, afectividad, emotividad, amnesia,
voluntad,pensamiento, atención, ideación
 Paciente refiere ansiedad y cambios de conducta
suicida, delirios.

6.- Diagnósticos anteriores

Trauma en miembro superior derecho se desconoce la causa  
 7.- Terapéutica empleada anteriormente
 Ibuprofeno e inmovilización del miembro afectado
Exploración Física
1. Signos vitales
FC 98  Peso  41 kg
TA  120/80 Talla  1.48 m
FR  22 IMC  18.72
Temperatura  39 C° Peso ideal  42
2. Exploración general
Al examen físico el paciente estaba alerta, aunque ocasionalmente pronunciaba incoherencias.
Temperatura de 39° C. En el tercer dedo de la mano derecha se encontró una lesión la cual es
una posible mordedura de murciélago. La movilidad de cuello era normal y presentaba
dificultad en la articulación de palabras. El resto del examen sin alteraciones. Por los
antecedentes y la signo-sintomatología se decidió la internación de la niña con el diagnóstico
presuntivo de rabia humana. 
3. Exploración regional (inspección, palpación, percusión, auscultación, observación )
Normo encéfalo simétrico, buena implantación de cabello presenta caspa, no
existen cicatrices o alteraciones llamativas.
Ojos simétricos, pupilas isocóricas e isoreactivas, movimiento ocular normal,
no presenta ojeras llamativas. 
Cabeza
Nariz asimétrica, tabique nasal en estado óptimo, húmedo con buena
implantación ocular.
Pabellón auricular normal, sin presentar alteraciones notables
Boca húmeda, simétrica, sin llenado capilar alterado
Integro, porciones adecuadas, cartílago cricoides palpable sin deformaciones,
Cuello
vértebras cervicales en buen estado, la piel no presenta anomalías.  
A la auscultación, hay ruidos cardiacos normales, no presenta sensibilidad a la
depresión del área.
Senos de forma simétrica, volumen adecuado, sin anormalidades a la
palpación, pezón de coloración y retracción normales.
Tórax
Columna con forma normal y movimiento adecuado, a la palpación no hay
presencia de curvatura, movimiento o algo inadecuado.
Tórax simétrico, movimientos uniformes en ambos lados, presenta ruidos
torácicos anormales en la inhalación y exhalación, discontinuidad al respirar. 
Abdomen plano, depreciable, sin sensibilidad en la zona. A la auscultación se
Abdomen presentan ruidos intestinales normales, la piel de la zona se presenta normal,
con tono muscular optimo y buen llenado capilar. 
Presenta dolor en miembro superior derecho junto con la disminución de
fuerza y dificultad para moverlo
Miembros Las otras extremidades integras, móviles y en buen estado, de forma
simétrica, tiene un tono muscular correcto y un correcto llenado capilar en la
zona axilar, falángicas y metas falángicas.
A exploración superficial, el área genital se nota en buen estado, con buen
Genitales
llenado capilar en las zonas púbica.
 
Observacione  Para confirmación diagnóstica se solicita toma de LCR y tinción directa de
s anticuerpos fluorescentes
Diagostico Encefalitis viral se sospecha por virus rábico 
 Pronostico Muy grave  
 Tratamiento sintomático a espera de confirmación, para empezar con la
Tratamiento
vacunación rábica post mordedura

Elaboro:

Marco Antonio Lopez Calderon