PT.

PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Riau & Kepulauan Riau

ULP SELAT PANJANG

FORMULIR IJIN KERJA

Working Permit Form
DETAIL WORKING PERMIT

Nomor Formulir 0093/40400206/VI/2023 Status DONE

Jenis Pekerjaan Internal Unit No. SPK/SPJ

Nama Perusahaan PT DUMA KARYA BURIAN

Nama Pekerjaan Jasa Borongan Biliing Management

Department PP / Niaga

Unit Pelaksana ULP SELAT PANJANG

Unit Induk Unit Induk Distribusi Riau & Kepulauan Riau

Direksi Pekerjaan Richard Tambunan

Pengawas Pekerjaan Elfa Kurnia Pratama

Pengawas K3 Rahmad Ade Fernanda

Supervisor K3L Rahmad Ade Fernanda

Deskripsi Pekerjaan Pengantaran Invoice, Cater, Tusbung, Pdil

Tgl/Jam Mulai 2023-07-01 08:00 Tgl/Jam Selesai 2023-07-14 16:00

Yang mengerjakan PUTRI WAHYUNI, HARIZAL, JAMALUDDIN, RISKI ARYANDI, AFRI DARMANTO, MOHD FAIRUL AZMI, DODDI
SAPUTRA, MUHAMMAD FATONI, ABD HADI, EKKY Z, RISKI SAPUTRA

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Elfa Kurnia Pratama

Performing Authority TL YAN GAN DAN ADM 2023-07-04 09:30:19

PEJABAT K3L Rahmad Ade Fernanda

Issuing Authority TL TE 2023-06-26 15:50:54

DIREKSI PEKERJAAN Richard Tambunan

Area Authority MUL ULP SELAT PANJANG 2023-06-27 10:54:49

MANAGEMENT REPRESENTATIF Richard Tambunan

Area Authority MUL ULP SELAT PANJANG 2023-06-27 10:54:54
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Riau & Kepulauan Riau

ULP SELAT PANJANG

JOB SAFETY ANALYSIS

No. Tahap Pekerjaan Potensi Resiko Pengendalian Resiko File Referensi

Pemeriksaan kondisi mesin / alat kerja

Bahaya Mekanis: Terbentur /
Persiapan Peralatan Kerja dan yang digunakan Pemeriksaan kondisi
1 Tertabrak peralatan yang
Perlengkapan K3 kesehatan petugas Penggunaan APD: Baju
bergerak, Kejatuhan Material
Kerja, Safety Shoes, Sarung Tangan

Pemeriksaan kendaraan sebelum dipakai

untuk melakukan pencatatan meter ke
Bahaya Mekanis: Terbentur lokasi pelanggan Memastikan kondisi
Perjalanan Menuju Lokasi
2 kecelakaan lalu lintas, tertimpa petugas dalam keadaan sehat dan
Pekerjaan
dahan berat memiliki kompetensi dalam mengendarai
kendaraan (SIM) Memastikan petugas
menggunakan APD (helm)

Melaksanakan sesuai SOP yang berlaku

3 Pelaksanaan Pekerjaan
Petugas berperilaku sopan dan komunikasi
Bahaya Psikososial: Ancaman dari
sesuai etika Menerapkan pola phisikal
pelanggan Bahaya Biologi: Tertular
distance Menggunakan APD penanganan
virus
Covid Selalu mencuci tangan sebelum dan
setelah pekerjaan

Ruang kerja : meja, kursi, komputer

Bahaya Ergonomi: duduk terlalu
lama, pencahayaan yang buruk,
4 Melaksanakan Verifikasi
silau, pengendalian kelembaban
yang buruk
menyesuaikan dengan kondisi tubuh.
Melakukan gerakan peregangan ringan
secara berkala, Pencahayaan (penyinaran)
sesuai, Kelembaban udara atau
temperatur ruangan sesuai

Bahaya Mekanis: Terbentur, Menggunakan alat bantu angkat Untuk

Kejatuhan Material Bahaya manual material handling tidak bertumpu
5 Manual Material Handling
Ergonomi: Mengangkat beban pada pinggang Menyusun / menata
berat material Penggunaan APD

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Elfa Kurnia Pratama

Performing Authority TL YAN GAN DAN ADM 2023-07-04 09:30:19

PEJABAT K3L Rahmad Ade Fernanda

Issuing Authority TL TE 2023-06-26 15:50:54

DIREKSI PEKERJAAN Richard Tambunan

Area Authority MUL ULP SELAT PANJANG 2023-06-27 10:54:49

MANAGEMENT REPRESENTATIF Richard Tambunan

Area Authority MUL ULP SELAT PANJANG 2023-06-27 10:54:54
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Riau & Kepulauan Riau

ULP SELAT PANJANG

SOP PEKERJAAN
No. Tahap Pekerjaan Jam / Waktu Cek List

1 Persiapan Peralatan Kerja dan Perlengkapan K3 ☐

2 Perjalanan Menuju Lokasi Pekerjaan ☐
3 Pelaksanaan Pekerjaan ☐
4 Melaksanakan Verifikasi ☐
5 Manual Material Handling ☐
Catatan Tambahan:

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Elfa Kurnia Pratama

Performing Authority TL YAN GAN DAN ADM 2023-07-04 09:30:19

PEJABAT K3L Rahmad Ade Fernanda

Issuing Authority TL TE 2023-06-26 15:50:54

DIREKSI PEKERJAAN Richard Tambunan

Area Authority MUL ULP SELAT PANJANG 2023-06-27 10:54:49

MANAGEMENT REPRESENTATIF Richard Tambunan

Area Authority MUL ULP SELAT PANJANG 2023-06-27 10:54:54
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Riau & Kepulauan Riau

ULP SELAT PANJANG

PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL

Tanda tangan
Memahami penjelasan
Kondisi Penguasaan
No. Nama Pelaksana Kondisi Rohani Disiplin tentang pekerjaan yang
Jasmani Kompetensi
akan dilaksanakan dan
kemungkinan bahayanya

1 PUTRI WAHYUNI

2 HARIZAL

3 JAMALUDDIN

4 RISKI ARYANDI

5 AFRI DARMANTO

6 MOHD FAIRUL AZMI

7 DODDI SAPUTRA

8 MUHAMMAD FATONI

9 ABD HADI

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Elfa Kurnia Pratama

Performing Authority TL YAN GAN DAN ADM 2023-07-04 09:30:19

PEJABAT K3L Rahmad Ade Fernanda

Issuing Authority TL TE 2023-06-26 15:50:54

DIREKSI PEKERJAAN Richard Tambunan

Area Authority MUL ULP SELAT PANJANG 2023-06-27 10:54:49

MANAGEMENT REPRESENTATIF Richard Tambunan

Area Authority MUL ULP SELAT PANJANG 2023-06-27 10:54:54
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Riau & Kepulauan Riau

ULP SELAT PANJANG

PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL

Tanda tangan
Memahami penjelasan
Kondisi Penguasaan
No. Nama Pelaksana Kondisi Rohani Disiplin tentang pekerjaan yang
Jasmani Kompetensi
akan dilaksanakan dan
kemungkinan bahayanya

10 EKKY Z

11 RISKI SAPUTRA

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Elfa Kurnia Pratama

Performing Authority TL YAN GAN DAN ADM 2023-07-04 09:30:19

PEJABAT K3L Rahmad Ade Fernanda

Issuing Authority TL TE 2023-06-26 15:50:54

DIREKSI PEKERJAAN Richard Tambunan

Area Authority MUL ULP SELAT PANJANG 2023-06-27 10:54:49

MANAGEMENT REPRESENTATIF Richard Tambunan

Area Authority MUL ULP SELAT PANJANG 2023-06-27 10:54:54
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Riau & Kepulauan Riau

ULP SELAT PANJANG

PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

Sarung Sepatu Tugas Pokok yang Harus

No. Nama Pelaksana Safety Body Sarung Sepatu Grounding &
Tangan Tahan Dilaksakan
Helmet Harness Tangan Safety Tester
20kV 20kV

1 PUTRI WAHYUNI

2 HARIZAL

3 JAMALUDDIN

4 RISKI ARYANDI

5 AFRI DARMANTO

6 MOHD FAIRUL AZMI

7 DODDI SAPUTRA

8 MUHAMMAD FATONI

9 ABD HADI

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Elfa Kurnia Pratama

Performing Authority TL YAN GAN DAN ADM 2023-07-04 09:30:19

PEJABAT K3L Rahmad Ade Fernanda

Issuing Authority TL TE 2023-06-26 15:50:54

DIREKSI PEKERJAAN Richard Tambunan

Area Authority MUL ULP SELAT PANJANG 2023-06-27 10:54:49

MANAGEMENT REPRESENTATIF Richard Tambunan

Area Authority MUL ULP SELAT PANJANG 2023-06-27 10:54:54
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Riau & Kepulauan Riau

ULP SELAT PANJANG

PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

Sarung Sepatu Tugas Pokok yang Harus

No. Nama Pelaksana Safety Body Sarung Sepatu Grounding &
Tangan Tahan Dilaksakan
Helmet Harness Tangan Safety Tester
20kV 20kV

10 EKKY Z

11 RISKI SAPUTRA

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Elfa Kurnia Pratama

Performing Authority TL YAN GAN DAN ADM 2023-07-04 09:30:19

PEJABAT K3L Rahmad Ade Fernanda

Issuing Authority TL TE 2023-06-26 15:50:54

DIREKSI PEKERJAAN Richard Tambunan

Area Authority MUL ULP SELAT PANJANG 2023-06-27 10:54:49

MANAGEMENT REPRESENTATIF Richard Tambunan

Area Authority MUL ULP SELAT PANJANG 2023-06-27 10:54:54
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Riau & Kepulauan Riau

ULP SELAT PANJANG

BERITA ACARA SELESAI PEKERJAAN

Pada Hari ini, Tanggal: Jam:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Elfa Kurnia Pratama

Jabatan Pengawas Pekerjaan

Perusahaan PT. PLN (Persero) ULP SELAT PANJANG

Menyatakan pekerjaan yang tertuang dalam Working Permit telah di selesaikan dengan baik.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Catatan Tambahan:

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Elfa Kurnia Pratama

Performing Authority TL YAN GAN DAN ADM 2023-07-04 09:30:19

PEJABAT K3L Rahmad Ade Fernanda

Issuing Authority TL TE 2023-06-26 15:50:54

DIREKSI PEKERJAAN Richard Tambunan

Area Authority MUL ULP SELAT PANJANG 2023-06-27 10:54:49

MANAGEMENT REPRESENTATIF Richard Tambunan

Area Authority MUL ULP SELAT PANJANG 2023-06-27 10:54:54