CATATAN :

1. Nama Format : Berita Acara Pemeriksaan Bersama (Secara Swakelola)

2. Format ini digunakan untuk tahapan kerja pelaksanaan pengadaan darurat secara swakelola antara
PPK dengan pelaksana swakelola. Hasil pemeriksaan dituangkan di dalam Berita Acara Pemeriksaan
Bersama dan menjadi acuan bersama dalam pelaksanaan pekerjaan.
3. Penggunaan kop dan penulisan dapat disesuaikan tata naskah masing-masing Satuan Kerja.
4. Format bersifat ikhtiar Penyusun untuk membantu siapapun yang terkait dalam pengadaan proses
pengadaan sesuai kewenangannya, yang bukan merupakan format baku dan kaku, sehingga dapat
diedit dan disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing.
5. Beberapa bagian format yang memuat warna, contoh-contoh, watermark, dan pilihan-pilihan dapat
dihilangkan sesuai kebutuhan.
6. Terhadap hal-hal yang kurang jelas atau dianggap perlu untuk dikomunikasikan guna perbaikan lebih
lanjut, dapat menghubungi Penyusun melalui WA di nomor 085624222715 atau di alamat email
erazeti@gmail.com.
7. Saling mendokan agar kita semua yang terlibat dalam pengadaan diberikan kemudahan, kelancaran,
keberhasilan dalam melaksanakan tugas, serta selalu berniat tulus agar yang kita lakukan adalah
ibadah, dan selalu dalam perlindungan Tuhan Yang Maha Kuasa.
8. Format sebagaimana terlampir di bawah.
 BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN BERSAMA
Nomor : .........................................................

Pada hari ini .................................... Tanggal ......................................................................................, yang bertanda tangan di

bawah ini:
1. ........................................................, selaku ........................................................,
2. ........................................................, selaku ........................................................,
3. ........................................................, selaku ........................................................,
4. ........................................................, selaku ........................................................,
5. ........................................................, selaku ........................................................,

Telah melakukan pemeriksaan bersama pelaksanaan pengadaan barang/jasa dalam penanganan

darurat :
Pekerjaan : …………………………………………………………………..
Cara pengadaan : Swakelola
Nama Pelaksana Swakelola : …………………………………………………………………..
Alamat Pelaksana Swakelola : …………………………………………………………………..
Lokasi : …………………………………………………………………..
Waktu Pelaksanaan : …………………………………………………………………..

Dengan metode dan cara kerja pemeriksaan dan perhitungan :

1. ................................................................................................................
2. ................................................................................................................
3. ................................................................................................................
4. ................................................................................................................

Berdasarkan metode tersebut, diperoleh hasil pemeriksaan dan perhitungan sebagai berikut :
No. Uraian Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
1 ………………………. ……………………
(atau terlampir)
2 ………………………. ……………………
(atau terlampir)
3 ………………………. ……………………
(atau terlampir)
4 ………………………. ……………………
(atau terlampir)
5 ………………………. ……………………
(atau terlampir)

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemeriksa :

1. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

2. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

3. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

4. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

5. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................