BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA

KLINIK RAWAT INAP UTAMA MUHAMMADIYAH KEDUNGADEM

AMBULANS APV

Bulan :
TANGGAL
NO. PENILAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 KONDISI MESIB

2 KLAKSON / SIRINE

3 LAMPU / ROTATOR

4 KONDISI BAN

5 KONDISI REM

6 KONDISI BBM

7 KONDISI BRANGKART

8 KONDISI OLI

9 APAR

10 EMERGENCY KIT
11 CAIRAN RESUSITASI
12 OKSIGEN + KANUL

Bojonegoro,
Keterangan :
Mengetahui Kepala Bagian
Beri tanda "ü" bila kondisi baik Administrasi dan Umum, Koordinator Sarana dan Prasarana
Beri tanda "x" bila kondisi buruk setelah dikondisikan, laporan

Eko Budi Laksono,S.Kep,Ns Yuhan Efendi

NIK. 2015.05.12.068 NIK. 2015.05.12.068
 BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
KLINIK RAWAT INAP UTAMA MUHAMMADIYAH KEDUNGADEM
MOBIL OPERASIONAL XPANDER

Bulan :
TANGGAL
NO. PENILAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 KONDISI MESIB

2 KLAKSON

3 LAMPU

4 KONDISI BAN

5 KONDISI REM

6 KONDISI BBM

8 KONDISI OLI

Bojonegoro,
Keterangan :
Mengetahui Kepala Bagian
Beri tanda "ü" bila kondisi baik Administrasi dan Umum, Koordinator Sarana dan Prasarana
Beri tanda "x" bila kondisi buruk setelah dikondisikan, laporan

Eko Budi Laksono,S.Kep,Ns Yuhan Efendi

NIK. 2015.05.12.068 NIK. 2015.05.12.068
 BUKTI PELAKSANAAN PEMELI
KLINIK RAWAT INAP UTAMA
MOBIL OPE

Bulan :

NO. PENILAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 KONDISI MESIB

2 KLAKSON

3 LAMPU

4 KONDISI BAN

5 KONDISI REM

6 KONDISI BBM

8 KONDISI OLI

Keterangan :
Beri tanda "ü" bila kondisi baik
Beri tanda "x" bila kondisi buruk setelah dikondisikan, laporan
AKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
AWAT INAP UTAMA MUHAMMADIYAH KEDUNGADEM
MOBIL OPERASIONAL XENIA

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Bojonegoro,
Mengetahui Kepala Bagian
Administrasi dan Umum, Koordinator Sarana dan

Eko Budi Laksono,S.Kep,Ns Yuhan Efendi

NIK. 2015.05.12.068 NIK. 2015.05.12.0
 26 27 28 29 30 31

Bojonegoro,

ordinator Sarana dan Prasarana

Yuhan Efendi
NIK. 2015.05.12.068
 BUKTI PELAKSANAAN PEMELI
KLINIK RAWAT INAP UTAMA
G

Bulan :

NO. PENILAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 OLI MESIN

2 FILTER OLI

3 FILTER SOLAR

4 AIR RADIATOR

5 CONNECTOR BATTERY

6 AMPERE BATTERY

7 INDIKATOR BATTERY CHARGER

8 INDIKATOR VOLT

9 CONTACTOR MAGNET

10 NFB

11 INSTALTIR

12 CEK STOK SOLAR

13 CEK TANGKI SOLAR

Keterangan :
Beri tanda "ü" bila kondisi baik
Beri tanda "x" bila kondisi buruk setelah dikondisikan, laporan
AKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
AWAT INAP UTAMA MUHAMMADIYAH KEDUNGADEM
GENSET

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Bojonegoro,
Mengetahui Kepala Bagian
Administrasi dan Umum, Koordinator Sarana dan

Eko Budi Laksono,S.Kep,Ns Yuhan Efendi

NIK. 2015.05.12.068 NIK. 2015.05.12.0
Eko Budi Laksono,S.Kep,Ns Yuhan Efendi
NIK. 2015.05.12.068 NIK. 2015.05.12.0
 26 27 28 29 30 31

Bojonegoro,

ordinator Sarana dan Prasarana

Yuhan Efendi
NIK. 2015.05.12.068
 Yuhan Efendi
NIK. 2015.05.12.068
 BUKTI PELAKSANAAN PEMELI
KLINIK RAWAT INAP UTAMA
L

Bulan :

NO. PENILAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9

STOP KONTAK, STEKER, T DAN

1
SAKELAR

INSTALASI KABEL, TERDIRI

DARI : KONDISI ISOLATOR
KABEL, SAMBUNGAN KABEL,
2 KONDISI PIPA PVC,
KEBERADAAN ALIRAN LISTRIK
(+/-)

RANGKAIAN INSTALASI PANEL,

KWH METER, MCB 3 PHASE,
3
KABEL DAN SEGEL KWH
METER

BOX PANEL, MCB 1 PHASE,

MCB 3 PHASE, GROUND, 0
4 PHASE/NETRAL, LED LAMP,
RUMAH KUNCI BESERTA KUNCI
BOX PANEL

Keterangan :
Beri tanda "ü" bila kondisi baik
Beri tanda "x" bila kondisi buruk setelah dikondisikan, laporan
AKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
AWAT INAP UTAMA MUHAMMADIYAH KEDUNGADEM
LISTRIK

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Bojonegoro,
Mengetahui Kepala Bagian
Administrasi dan Umum, Koordinator Sarana dan
 Bojonegoro,
Mengetahui Kepala Bagian
Administrasi dan Umum, Koordinator Sarana dan

Eko Budi Laksono,S.Kep,Ns Yuhan Efendi

NIK. 2015.05.12.068 NIK. 2015.05.12.0
 26 27 28 29 30 31

Bojonegoro,

ordinator Sarana dan Prasarana

 Bojonegoro,

ordinator Sarana dan Prasarana

Yuhan Efendi
NIK. 2015.05.12.068
 BUKTI PELAKSANAAN PEMELI
KLINIK RAWAT INAP UTAMA

Bulan :

NO. PENILAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 PRESURE GAUGE

2 PIN / SEGEL

3 SELANG

4 KLEM SELANG

5 HANDLE

6 KONDISI FISIK

Keterangan :
Beri tanda "ü" bila kondisi baik
Beri tanda "x" bila kondisi buruk setelah dikondisikan, laporan
AKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
AWAT INAP UTAMA MUHAMMADIYAH KEDUNGADEM
APAR

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Bojonegoro,
Mengetahui Kepala Bagian
Administrasi dan Umum, Koordinator Sarana dan

Eko Budi Laksono,S.Kep,Ns Yuhan Efendi

NIK. 2015.05.12.068 NIK. 2015.05.12.0
 26 27 28 29 30 31

Bojonegoro,

ordinator Sarana dan Prasarana

Yuhan Efendi
NIK. 2015.05.12.068
 BUKTI PELAKSANAAN PEMELI
KLINIK RAWAT INAP UTAMA
TABUNG D

Bulan :

NO. PENILAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 TABUNG BOCOR
2 KERAN TABUNG LONGGAR
SAMBUNGAN REGULATOR
3
BERKARAT
4 ISI TABUNG
5 JARUM TIDAK BERFUNGSI

6 BAUT KANCINGAN LONGGAR

FLOW METER TIDAK

7
BERFUNGSI
HUMIDLFER TIDAK
8
BERFUNGSI

Keterangan :
Beri tanda "ü" bila kondisi baik
Beri tanda "x" bila kondisi buruk setelah dikondisikan, laporan
AKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
AWAT INAP UTAMA MUHAMMADIYAH KEDUNGADEM
TABUNG DAN REGULATOR

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Bojonegoro,
Mengetahui Kepala Bagian
Administrasi dan Umum, Koordinator Sarana dan

Eko Budi Laksono,S.Kep,Ns Yuhan Efendi

NIK. 2015.05.12.068 NIK. 2015.05.12.0
 26 27 28 29 30 31

Bojonegoro,

ordinator Sarana dan Prasarana

Yuhan Efendi
NIK. 2015.05.12.068