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Nutrição Clínica (2002) 21(2): 173-183

Ⓒ 2002 Elsevier Science Ltd. Todos os direitos reservados.
doi:10.1054/clnu.2002.0543, disponível em linha em http://www.idealibrary.com em

DECLARAÇÃO DE CONSENSO

Orientações da ESPEN sobre nutrição na pancreatite aguda

R. MEIER,* C. BEGLINGER,w P. LAYER,z L. GULLO,} V. KEIM,z R. LAUGIER, H. FRIESSww , M. SCHWEITZER,zz
J. MACFIE}} GRUPO DE CONSENSO ESPEN1
*University Hospital, Liestal, Suíça,w University Hospital, Basileia, Suíça,z Israelitisches Krankenhaus, Akademisches Lehrkrankenhaus
der Universität Hamburg, Hamburgo, Alemanha,} Ospedale S. Orsola, Bolonha, Itália,z Universität Leipzig, Leipzig, Alemanha, Ho" pital
d'Adultes de laT|mone, Marselha, França,ww Ruprecht-Karls-Universität, Heidelberg, Alemanha,zz Klinikum Stadt Hanau, Hanau,
Alemanha, }} Scarborough Hospital, Scarborough, Reino Unido,
(Correspondência para: RM, GIUnit, Hospital Universitário, Kantonsspital Liestal, CH-4410 Liestal, Suíça)

Introdução fisiologia, para desenvolver uma terminologia comum,

As duas principais formas de doenças inflamatórias
pancreáticas - pancreatite aguda e crónica - são
entidades diferentes que requerem abordagens
nutricionais diferentes. Apesar dos conhecimentos
crescentes nos campos do metabolismo, da nutrição
clínica e da intervenção, existe ainda muita
controvérsia no que diz respeito à abordagem ideal
relativamente aos regimes de tratamento. É
geralmente aceite que a gestão nutricional depende da
doença pancreática subjacente. Durante muitos anos,
os livros de texto sugeriram que a alimentação oral
ou entérica pode ser prejudicial na pancreatite aguda;
pensava-se que a alimentação estimulava a secreção
pancreática exócrina e, consequentemente, os
processos autodigestivos. Por outro lado, sabe-se
que podem ocorrer deficiências nutricionais em
doentes com uma evolução prolongada e complicada
de uma pancreatite aguda necrosante. Para além
disso, B30% dos doentes com pancreatite aguda já
estão desnutridos na altura do ataque inicial (1).
Também tem sido questionado se a alimentação
precoce altera o resultado da pancreatite aguda sem
complicações. Até à data, não existe uma abordagem
geralmente aceite ou normalizada para o tratamento
da nutrição em doentes com pancreatite aguda.
Neste contexto, a ESPEN convidou um grupo de
gastroenterologistas, pancreatologistas, especialistas
em cuidados intensivos e nutricionistas para preparar
directrizes e um relatório de consenso sobre
estratégias nutricionais em doentes com pancreatite
aguda. O objectivo deste consenso era partilhar os
conhecimentos actuais da fisiologia e da patologia da
pancreatite aguda.
para obter critérios consensuais a adoptar nos
ensaios clínicos e, por último, para estimular a
investigação europeia em cooperação.
Fisiologia e fisiopatologia da secreção pancreática e
consequências para a digestão dos nutrientes
A digestão dos alimentos e a absorção de nutrientes
são um processo complexo e finamente coordenado
que requer múltiplos e integrados sistemas
gastrointestinais secretores, absorventes, motores e
circulatórios (2, 3). O pâncreas desempenha um
papel central e crucial: a sua função intacta é um dos
pré-requisitos para o processamento adequado e
para a absorção pela mucosa dos componentes dos
nutrientes.
Fisiologia da secreção pancreática e da digestão luminal
dos nutrientes
O pâncreas humano normal segrega mais de 10
enzimas diferentes, juntamente com água, bicarbonato
e outras proteínas (como os inibidores das enzimas
secretoras). Estas enzimas são segregadas em
abundância e hidrolisam no lúmen intestinal os
macronutrientes, dos quais os lípidos, as proteínas e
os hidratos de carbono são de particular importância.
Para uma digestão sem perturbações, é necessária
não só a quantidade da resposta secretora, mas
também a libertação atempada, controlada e
coordenada destas enzimas no lúmen duodenal em
resposta a uma refeição. No período pós-prandial, a
regulação da secreção pan-crítica humana deve ser
vista como parte de uma resposta motora e secretora
global integrada (4). Embora uma
A refeição é o estímulo fisiológico mais importante,
1Grupo de Consenso da ESPEN A secreção pancreática também ocorre no estado de
P. E. Ballmer, Kantonsspital, Winterthur, Suíça
C. Bassi, Dipartimenti di Scienze Chirurgiche, Servizio di Chirurgia
jejum (inter-digestivo) de forma precisamente regulada
Endocrina e Pancreatica, Verona, Itália e coordenada (5).
Gassull A. Miquel, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol,
Badalona, Espanha
L. Harsa' nyi, Universidade de Semmelweis, Budapeste, Hungria
M. Hiesmayr, AKH Universita¨ tskliniken, Viena, Áustria Resposta pancreática e digestão luminal dos nutrientes
C.W. Imrie, Royal Infirmary, Glasgow, Escócia
J.P. Neoptolemos, Royal Liverpool University Hospital, após a ingestão de uma refeição
Liverpool, Reino Unido
M. Plauth, Sta¨ dtisches Klinikum, Dessau, Alemanha A produção de enzimas pancreáticas humanas atinge
os valores máximos após uma refeição mista de 20
kcal/kg de peso corporal,

173
174 ORIENTAÇÕES DA
ESPEN
mas a duração da resposta aumenta com cargas se que esta "má absorção fisiológica" contribua para o
calóricas maiores (6). A resposta pancreática é fornecimento de energia à mucosa distal do intestino
também influenciada pelas propriedades físicas da delgado e do cólon. Por conseguinte, o intestino distal
refeição: as refeições mistas sólido-líquido induzem participa nas respostas pós-prandiais gastrointestinais
uma resposta mais longa do que as refeições secretoras, motoras e metabólicas integradas.
homogeneizadas ou líquidas com um conteúdo
energético semelhante (7-9). Em ambos os casos, a
taxa de retenção gástrica e, por conseguinte, o
fornecimento duodenal de nutrientes estimulantes
são os factores-chave que determinam a duração da
secreção pancreática, sublinhando a importância
reguladora da interacção entre o motor
gastrointestinal e a função pancreática. As
proporções de gordura, hidratos de carbono e
proteínas numa refeição também influenciam a
duração e a composição enzimática da resposta
pancreática nos seres humanos (10). A quantidade
total de enzimas segregadas excede de longe a
quantidade mínima necessária para evitar a má
absorção manifesta de nutrientes (4, 11).
A digestão dos nutrientes começa antes da
exposição do quimo às secreções pancreático-
biliares, embora não seja exactamente claro e seja
parcialmente controverso em que medida a amilase
salivar, a pepsina e a lipase gástrica contribuem para
a degradação dos hidratos de carbono, das proteínas
e das gorduras (2, 3, 12-14). É concebível e apoiado
por provas experimentais que a pepsina e a lipase
gástrica sejam mais importantes para a digestão
durante condições patológicas como a pancreatite
aguda ou crónica. No entanto, nos seres humanos, o
esvaziamento gástrico de porções de quimo líquido
pré-processado para o duodeno inicia o período
crucial da digestão intraluminal. Em condições
fisiológicas, a entrada duodenal de nutrientes é
acompanhada por explosões de secreções digestivas
pancreato-biliares, com as quais os nutrientes são
instantaneamente misturados e expostos a uma
grande área da mucosa, e a digestão e subsequente
absorção ocorrem rapidamente. Como resultado, até
70-80% da carga cumulativa de nutrientes prandiais
pode ter sido absorvida do lúmen tão proximal como
na junção duodeno-jejunal (7, 12, 15-17).
É importante notar que a geração de produtos
que ocorre como resultado do processo digestivo
intraduodenal é o evento chave para a regulação e
integração da resposta gastrointestinal pós-prandial.
Activa múltiplos mecanismos neuro-humorais pós-
prandiais que controlam as respostas motoras (por
exemplo, controlo de feedback da taxa de
esvaziamento gástrico) e secretoras (por exemplo,
produção pancreática e biliar), bem como
metabólicas (por exemplo, libertação de insulina e
outras hormonas). De facto, o aumento da digestão
intraduodenal de nutrientes está associado a uma
perturbação da regulação pós-prandial da libertação
de hormonas e das respostas de motilidade (16).
Paradoxalmente, mesmo em condições fisiológicas,
uma proporção dos nutrientes ingeridos permanece
não absorvida no intestino delgado (7, 18). Presume-
 envolvidos mecanismos intermediários
N U T R diferentes
I Ç Ã O ou
Regulação da resposta pancreática pós-prandial que a capacidade de resposta CLÍNICA 175
dos órgãos-alvo
Embora uma fase cefálica mediada vagalmente motores e secretores aos mediadores reguladores
contribua com até 40% da resposta pancreática pode ser diferente, ou ambos (7).
global, o mecanismo mais importante é a presença
de nutrientes no lúmen duodenal (fase intestinal). As
produções enzimáticas máximas são observadas
tanto com como sem desvio experimental do quimo
pós-prandial no ligamento de Treitz (19). Por outro
lado, os nutrientes intra-jejunais também provocam
uma estimulação acentuada da secreção
pancreática humana. Este mecanismo, normalmente
redundante, pode tornar-se importante em doentes
com gastrojejunostomias, com segmentos
antroduodenais ressecados ou bypassados (ex. Billroth
II, Roux-en-Y) e com jejunos- tomias (4).
Mediação da estimulação pós-prandial de
A secreção pancreática por nutrientes duodenais
envolve a activação de vias neurais, em particular os
reflexos vagal-colinérgicos, e a libertação de péptidos
reguladores, em particular a colecistoquinina (CCK),
com uma interacção estreita dos sistemas neurais e
humorais. O conceito actual pressupõe que a CCK
pode actuar como um neuromodulador estimulador
da via colinérgica e como uma hormona (4, 20-22). A
regulação da secreção exócrina pancreática pós-
prandial humana também envolve mecanismos
inibitórios que eventualmente terminam a resposta.
Estes são induzidos pela exposição a nutrientes tanto
no intestino delgado proximal como no distal
(através de má absorção fisiológica) (7, 23, 24). Os
mediadores candidatos incluem a somatostatina, o
polipéptido pancreático (PP), o péptido YY (PYY) e o
péptido-1 semelhante ao glucagon (24-26).

Coordenação da motilidade com o trânsito intestinal do

quimo
Em paralelo com a indução da resposta pancreática
pós-prandial à ingestão de nutrientes, a motilidade
gastrointestinal é convertida de um estado
interdigestivo basal em actividade pós-prandial
(padrão alimentado). Evidentemente, a actividade
motora determina as taxas de esvaziamento gástrico
e o trânsito do quimo no intestino delgado;
inversamente, as cargas e os locais de exposição da
mucosa aos nutrientes determinam as respostas
motoras e secretoras. Assim, o acoplamento de
eventos motores com eventos secretores é uma
função pós-prandial importante que serve para
manter a homeostase intra-luminal. Este processo
assegura a máxima assimilação dos nutrientes no
intestino delgado proximal e economiza os efeitos das
secreções digestivas. Este efeito é de particular
importância fisiológica para a digestão das gorduras.
Indução, manutenção e duração da alimentação
A motilidade intestinal e a secreção pancreática
estão coordenadas (7). O acoplamento motor-
secretor pós-prandial é parcialmente não paralelo, e
observações recentes sugerem que estão
176 ORIENTAÇÕES DA
ESPEN
Embora, em condições normais, o local de máxima e secretoras interdigestivas, estreitas e acopladas,
digestão e absorção de nutrientes seja o intestino servem para degradar os detritos luminais, promover o
delgado proximal, a degradação enzimática do quimo peristaltismo anterógrado, prevenir o crescimento
continua durante o trânsito do intestino delgado, um bacteriano excessivo e, assim, manter a homeostase
processo que é parcialmente determinado pela intraluminal mesmo durante períodos de jejum
presença intraluminal de enzimas pancreáticas. Para prolongado.
a digestão pós-duodenal de proteínas e hidratos de
carbono, estão envolvidas não só as enzimas luminal,
pancreática, mas também as enzimas da borda em
escova da mucosa. Curiosamente, a lipase
pancreática humana é menos estável do que outras
enzimas pancreáticas contra a desnaturação ácida
no duodeno (11) e durante o trânsito subseqüente do
intestino delgado, porque é rapidamente destruída
por proteases pancreáticas, em particular pela
quimotripsina, presente no quimo (7, 15, 27). Este
facto torna a digestão dos lípidos vulnerável em
condições patológicas.
Em grande parte independente da presença de
enzimas pancreáticas, uma proporção significativa dos
nutrientes ingeridos escapa à digestão luminal e é
libertada através da região ileocecal para o cólon. A
má absorção fisiológica humana foi estudada com
mais pormenor no que se refere aos hidratos de
carbono. Normalmente, é de B10%, mas pode variar
entre 1% e 30% (16, 18). A má absorção fisiológica
também foi demonstrada para lípidos e proteínas (6,
15, 24).

Função pancreática exócrina interdigestiva

No estado de jejum, caracterizado pela ausência de

nutrientes estimulantes no lúmen gastrointestinal, o
pâncreas humano não está quiescente. As saídas de
água, bicarbonato e enzimas ocorrem em conjunto
com as fases de motilidade cíclica interdigestiva
(complexos motores migratórios), de acordo com as
quais são definidas e designadas (4). Além disso, as
secreções gástricas e biliares em jejum estão
também coordenadas com esta actividade
interdigestiva cíclica. Durante a fase I, a fase de
quiescência motora, as taxas de secreção são mínimas.
A fase II, uma fase de actividade motora irregular e,
quantitativamente, a fase interdigestiva mais
importante, está associada a produções pancreáticas
moderadas. Nos seres humanos, mesmo na fase II,
as variações de motilidade estão estreitamente
coordenadas com alterações paralelas na produção
de enzimas pancreáticas, mediadas por alterações
endógenas no tónus vagal-colinérgico (28, 29). Para
além disso, as vias alfa-adrenérgicas e as
concentrações circulantes de somatostatina-28
parecem servir como mecanismos inibitórios. A fase
III, um breve período de fortes contracções
peristálticas regulares, é precedida por grandes
produções de enzimas pancreáticas (30). Isto conclui
o ciclo. Nos seres humanos, o ciclo interdigestivo
completo normal tem uma duração média de 60 a
150 minutos. Fisiologicamente, as actividades motoras
Pancreatite aguda: fisiologia e fisiopatologia em metabólica à inflamação grave.NTal U Tcomo
R I Ç acontece
à O
CLÍNICA 177
relação à nutrição com os doentes com sépsis ou trauma, esta
gluconeogénese endógena só pode ser parcialmente
Cerca de 75% dos doentes com pancreatite aguda suprimida com glucose exógena. Por fim, um
têm uma doença ligeira com uma taxa de aumento da extracção de oxigénio de 20-30% indica
mortalidade muito inferior a 1% (31), de acordo com um aumento do consumo de energia ou uma
os critérios de Atlanta (32). Os doentes com doença diminuição do fornecimento de sangue aos órgãos vitais
ligeira podem ser identificados precocemente após o
início dos sintomas através da utilização de um
único marcador, como o péptido de activação do
tripsinogénio urinário (TAP) (33), de um sistema de
pontuação, como os critérios de Ranson (34), ou de
um exame de tomografia computorizada (35). A
maioria destes doentes pode ser gerida com
medidas de suporte padrão que não necessitam de
tratamento nutricional especial; a maioria retoma uma
dieta normal no prazo de 3-7 dias. A desnutrição
pode, no entanto, agravar o curso da doença na
pancreatite aguda. Para compreender os potenciais
riscos e benefícios das várias formas de suporte
nutricional, é necessário analisar os padrões de
secreção pancreática durante a inflamação aguda.
Durante a pancreatite aguda, os sintomas
específicos e não específicos
ocorrem alterações metabólicas. Sob a influência de
mediadores inflamatórios e da dor, a taxa metabólica
basal pode aumentar, levando a um maior consumo
de energia (36). Estas alterações não ocorrem, no
entanto, em todos os doentes. Isto realça a
importância da medição directa do gasto energético
utilizando técnicas como a calorimetria indirecta,
sempre que possível. Se a pancreatite aguda for
complicada por sépsis, cerca de 80% dos doentes
encontram-se num estado hipermetabólico com um
aumento do gasto energético em repouso (REE) (36,
37). Estes doentes têm necessidades acrescidas de
nutrientes devido ao aumento das taxas de REE e de
degradação das proteínas (36, 37). Um balanço
negativo de azoto tem sido associado a um resultado
clínico adverso. As perdas líquidas de azoto chegam
a atingir 20-40 g/dia em alguns doentes com
pancreatite aguda (38, 39). Num estudo, os doentes
com pancreatite aguda que apresentavam um balanço
de azoto negativo tinham uma taxa de mortalidade 10
vezes superior à dos doentes com um balanço
positivo (40). É de salientar, contudo, que a relação
entre o balanço de azoto e o resultado pode
simplesmente reflectir a relação entre o balanço de
azoto e a gravidade da doença, uma vez que nenhum
destes estudos foi estratificado de acordo com a
gravidade da doença (41).
A malnutrição proteico-calórica pode também surgir
em doentes
com pancreatite aguda simplesmente porque estão
sujeitos a períodos prolongados (410 dias) de ingestão
oral inadequada.
As carências de certos aminoácidos podem
aumentar a inflamação pancreática, conduzindo a
um potencial círculo vicioso (42). O aumento da
gluconeogénese endógena em doentes com
pancreatite aguda é uma manifestação da resposta
178 ORIENTAÇÕES DA
ESPEN
devido a hipovolemia ou diminuição do desempenho hiperlipidemia que precede a pancreatite (51). Nestes
cardíaco durante o processo inflamatório (36). doentes, as dietas com baixo teor de gordura que
diminuem os triglicéridos séricos podem reduzir a
frequência dos ataques de pancreatite aguda. Por
Metabolismo dos substratos na pancreatite outro lado, os doentes com pancreatite aguda
aguda Lípidos apresentam frequentemente concentrações séricas
Foram propostos vários mecanismos para explicar como elevadas de triglicéridos (43, 52). Também foram
é que os lípidos séricos elevados podem danificar o registados aumentos das concentrações séricas de
pâncreas inflamado e como é que uma secreção colesterol e de ácidos gordos livres. Como a
enzimática desregulada pelo órgão pode alterar os pancreatite aguda
lípidos séricos. No pâncreas lesado, a
permeabilidade capilar é aumentada, o que facilita a
fuga de enzimas pancreáticas activadas (43, 44). Por
sua vez, isto pode promover a hidrólise local dos
triglicéridos dos quilomícrons, que podem apresentar
toxicidade local para as membranas capilares,
causando mais danos ao pâncreas.
Em modelos animais, a infusão de quantidades
elevadas de triglicéridos provoca alterações
semelhantes às da pancreatite e um aumento dos
ácidos gordos livres no soro. Como consequência, a
formação de microtrombos é aumentada, o que pode
agravar a doença ao causar lesões isquémicas no
tecido. Na maioria dos estudos humanos publicados,
os lípidos intravenosos não aumentam a secreção
pancreática exócrina (45-50). Se o lípido for
administrado no intestino delgado, o efeito
estimulador depende em grande medida do local
anatómico da administração. O lípido perfundido no
duodeno é um estímulo poderoso para a secreção
pancreática exócrina. Se, no entanto, a mesma
quantidade de lípido for perfundida no jejuno, ocorre
apenas uma estimulação mínima da secreção
pancreática exócrina. Esta estimulação mínima não é
específica para os lípidos, mas pode ser observada
em todas as formas de administração alimentar
jejunal.
Em conclusão, a administração jejunal induz menos
A administração de nutrientes por via jejunal em
doentes com pancreatite aguda a receberem nutrição
entérica é mais eficaz do que a perfusão gástrica ou
duodenal de dietas enterais. Este facto fornece uma
justificação teórica para a administração jejunal de
nutrientes em doentes com pancreatite aguda que
recebem nutrição entérica. Aguardam-se estudos
clínicos que confirmem os benefícios da
administração jejunal em comparação com outros
meios de administração entérica. A redução relativa
da secreção pancreática exócrina que ocorre com a
administração jejunal em comparação com a nutrição
parentérica é, actualmente, desconhecida.
Em doentes com pancreatite aguda, ocorrem
hiperlipidemias graves. Não é claro se estas
representam um factor etiológico ou se são uma
consequência da doença pancreática, ou
possivelmente uma combinação de ambos (42, 51).
Em doentes com hiperlipidemia, o risco de
desenvolvimento de pancreatite está aumentado. A
hipertrigliceridemia mais proeminente, variando até
80-100 mmol/l, pode ser observada em doentes com
Quando a fase de pancreatite desaparece, os lípidos a dieta padrão infundida ao mesmo
N U nível
T R I (49,
Ç Ã 60-66).
O
CLÍNICA 179
séricos tendem a regressar aos valores normais. As Finalmente, a administração intravenosa de
reacções adversas às infusões de lípidos ocorrem hidrolisados de proteínas inibe as respostas
em menos de 5% das aplicações (42, 53- 55). No secretoras pancreáticas exócrinas ou não tem
entanto, foram relatados na literatura quatro casos qualquer efeito (67, 68).
Em conclusão, verifica-se um aumento do catabolismo
em que a pancreatite aguda se desenvolveu após a proteico
infusão intravenosa de emulsões de gordura (56-58). na pancreatite aguda grave. Os aminoácidos, quando
Infelizmente, os níveis séricos de triglicéridos e outros administrados por via parentérica, não estimulam o
lípidos não foram bem documentados ou relatados pâncreas exócrino
em três destes casos, enquanto três doentes tinham
doenças e terapias medicamentosas adicionais.
Em conclusão, a perfusão gástrica e duodenal de
dietas enterais são poderosos estimulantes da
secreção pancreática exócrina, enquanto a
administração jejunal induz apenas uma resposta
secretora pancreática mínima. O metabolismo dos
lípidos parece estar alterado na pancreatite aguda:
existe a possibilidade de uma maior lesão dos
órgãos através de concentrações elevadas de
triglicéridos séricos. O mecanismo de alteração do
metabolismo lipídico não é totalmente claro
(alteração da oxidação lipídica? depuração lipídica?). A
secreção pancreática não é estimulada por lípidos
intravenosos, enquanto o local anatómico da
administração de nutrientes determina o grau e a
extensão da estimulação pancreática após a
aplicação enteral de nutrientes. Em geral, não existe
uma relação causal comprovada entre a infusão de
gordura exógena e o desenvolvimento de
pancreatite. Por conseguinte, não existem provas
sólidas que contra-indiquem a utilização de
triglicéridos de cadeia longa ou de outras gorduras
em doentes com pancreatite aguda, desde que
estes doentes sejam monitorizados relativamente à
hipertrigliceridemia.

Proteínas e aminoácidos
Como já foi referido, um balanço negativo de azoto
tem sido associado a um mau resultado clínico nas
formas graves de pancreatite aguda. O principal
objectivo da nutrição nestes doentes é minimizar as
perdas de proteínas (40). É importante compensar o
aumento da renovação proteica. O próprio pâncreas
necessita de um fornecimento adequado de
aminoácidos, uma vez que sintetiza quantidades
significativas de proteínas. Quanto à administração
de lípidos, a perfusão jejunal de dietas elementares
contendo quantidades definidas de proteínas ou
aminoácidos é bem tolerada e não estimula a
secreção pancreática exócrina. Em contrapartida, a
perfusão gástrica e duodenal de proteínas é um
potente estimulante das respostas secretoras
pancreáticas. Vários estudos demonstraram que as
dietas elementares têm uma vantagem acrescida em
colocar o pâncreas em repouso e reduzir a secreção
exócrina em comparação com as dietas normais com
proteínas intactas (59). Independentemente de a
dieta elementar ter sido ingerida por via oral,
infundida no duodeno ou no jejuno, a dieta
elementar resultou numa menor estimulação do que
180 ORIENTAÇÕES DA
ESPEN
directamente, enquanto o local anatómico da insulina exógena e esta terapêutica correctiva não
administração de proteínas e aminoácidos determina o parece implicar um risco adicional para o pâncreas
grau e a extensão da estimulação pancreática durante inflamado.
a nutrição enteral. As dietas elementares são
consideradas as dietas mais benéficas para os
doentes com pancreatite. Os aminoácidos Consequências para o apoio nutricional
administrados por via intravenosa estimulam a
secreção de ácido gástrico que, por sua vez, pode Nas últimas duas décadas, desenvolveu-se um
estimular, no duodeno, a secreção pancreática. interesse crescente na definição do papel do suporte
nutricional no tratamento de doentes com pancreatite
aguda.
Hidratos de carbono
Para além da gordura, os hidratos de carbono,
principalmente a glucose, são importantes fontes de
energia. Os hidratos de carbono são uma fonte de
energia preferida na pancreatite aguda por várias
razões: (1) os hidratos de carbono podem ser facilmente
fornecidos; (2) o fornecimento de glucose contraria em
parte a gluconeogénese intrínseca da degradação
das proteínas, ajudando assim a inverter em parte o
catabolismo proteico deletério e indesejado; (3) o
fornecimento de energia sob a forma de hidratos de
carbono em vez de lípidos como principal fonte de
calorias reduz o risco potencial de hiperlipidemia,
mas esta não pode ser completamente evitada.
Existe um máximo fisiológico para a taxa de oxidação
da glicose (B4 mg/kg/min) e o fornecimento de
glicose em excesso é um desperdício tanto em termos
de lipogénese como de reciclagem da glicose, mas é
também perigoso porque resulta em hiperglicemia e
hipercapnia. Tal como a administração de lípidos e
de proteínas, a glicose intravenosa não estimula a
secreção pancreática exócrina (68-70). O principal
risco da administração intravenosa de glucose na
pancreatite aguda é a hiperglicemia. A libertação de
insulina está também frequentemente comprometida
em doentes com pancreatite aguda, tornando o
doente susceptível de desenvolver hiperglicemia; pode
ocorrer diabetes manifesta, o que representa um
factor de risco para a sobrevivência a longo prazo. A
hiperglicemia após a infusão de glucose só pode ser
parcialmente corrigida com a administração de
insulina exógena. Existem poucas provas de que a
insulina suplementar seja benéfica para o doente sob
qualquer outra forma que não a monitorização dos
níveis de glucose no sangue.
Finalmente, a perfusão enteral de glucose no jejuno
em
é o estímulo mais fraco para as respostas secretoras
do pâncreas exócrino (66). É mais fraco do que o
intragástrico ou o intraduodenal, mas isto não pode
ser concluído com certeza no que respeita a uma
comparação da nutrição parentérica.
Em conclusão, o metabolismo da glucose na
pancreatite aguda é determinado por um aumento da
procura de energia. A administração intravenosa de
doses elevadas de glucose acarreta o risco de
hiperglicemia, uma vez que a resposta à insulina está
frequentemente comprometida. A resistência à insulina
só pode ser corrigida em parte pela administração de
 Os tópicos mais controversos incluem a via de os estados de catabolismo agudo.N U T Quanto mais
R I Ç Ã O os
sinais de prognóstico de CLRanson ÍNICA 181 estiverem
administração de nutrientes (parentérica vs.
entérica), a composição dos substratos (os lípidos presentes, mais excessivo é o hipermetabolismo. O
são seguros? e, em caso afirmativo, que formas de REE é variável em doentes com pancreatite, variando
lípidos?) e, finalmente, se as estratégias nutricionais entre 77% e 139% do gasto energético previsto (37).
são uma intervenção terapêutica ou simplesmente O GER é significativamente mais elevado em
uma terapia de apoio. doentes com pancreatite complicada por sépsis ou
Como resumido anteriormente, muitas crenças são falência multiorgânica (MOF) (37, 38).
derivadas de estudos fisiológicos e não são apoiadas
por provas de ensaios clínicos prospectivos. De
facto, existem muito poucos dados controlados e
prospectivos que possam servir de base a
orientações relacionadas com a via de
administração de nutrientes, a composição do
substrato e o papel dos nutrientes na gestão destes
doentes. Nos últimos seis anos, o panorama mudou no
que respeita à via de administração de nutrientes.
Vários ensaios prospectivos e controlados fornecem
provas de que a alimentação jejunal é possível e
segura, mas as provas de que é eficaz ou benéfica
continuam a ser ténues.
A nutrição parentérica na pancreatite aguda é útil
para
um adjuvante na manutenção nutricional dos
pacientes. Tem sido afirmada uma redução da
mortalidade com a melhoria do estado nutricional,
especialmente em doentes com formas moderadas
ou graves de pancreatite aguda. Por outro lado, foi
demonstrado que os doentes com pancreatite aguda
que recebem nutrição parentérica têm uma taxa
aumentada de sépsis relacionada com o cateter e
apresentam distúrbios metabólicos como a
hiperglicemia (1, 40, 41, 71). Aqui temos de ter em
mente que tanto a sépsis relacionada com o cateter
como a hiperglicemia são frequentemente
consequência de sobrealimentação e não
consequências do modo de suporte nutricional em si
(72). Finalmente, foi mencionado que a nutrição
parentérica prolongada pode suprimir o sistema
imunitário, promover a fuga gastrointestinal por perda
da barreira da mucosa intestinal com o risco
potencial de translocação bacteriana subsequente.
Trata-se de um risco teórico, mas várias revisões
recentes concluíram que não existem provas que
sustentem esta tese (73).

Necessidades energéticas

A redução da ingestão de alimentos juntamente com

um aumento da procura em doentes com pancreatite
grave resulta frequentemente num balanço
energético negativo com o potencial de
desenvolvimento de malnutrição. Em analogia com
os doentes com sépsis, os doentes com pancreatite
aguda grave são hipermetabólicos, têm uma
gluconeogénese não suprimida apesar de uma
ingestão calórica suficiente, uma ureagénese
aumentada e um catabolismo proteico líquido
acentuado que pode ir até 40 g de azoto/dia. Como
já foi referido, o fornecimento de glicose não pode
inibir completamente a gluconeogénese intrínseca e
182 ORIENTAÇÕES DA
ESPEN
Num estudo, foi medido um REE de até 158% do REE entérica é impossível, deve ser iniciada uma nutrição
previsto (37). Portanto, as complicações sépticas são parentérica total.
factores importantes que influenciam o GER na
pancreatite aguda. Nestes casos, a equação de Nutrição parentérica total na pancreatite aguda
Harris-Benedict é uma estimativa pouco fiável do
gasto calórico e recomenda-se a calorimetria A nutrição parentérica total tem sido o tratamento
indirecta. padrão para fornecer nutrientes a doentes com
pancreatite aguda grave. O conceito subjacente a esta
estratégia tem duas vertentes: em primeiro lugar, evitar
Fornecimento de energia
a estimulação do sistema exócrino
Em doentes graves, nem o suporte nutricional
hipercalórico nem o isocalórico podem evitar o
catabolismo proteico. Pelo contrário, ambos
aumentam a carga metabólica medida pelo gasto
energético, termogénese, taxa de produção de ureia,
níveis de glicose e lactato (36, 74). Um fornecimento
de energia hipocalórica de B15-20 kcal/kg/dia é, por
conseguinte, mais adequado durante a fase catabólica
inicial de doentes não cirúrgicos com FMO (74). O
objectivo de
A ingestão de 1,2-1,5 g/kg/dia de proteínas é óptima
para a maioria dos doentes com pancreatite aguda
(33). Embora haja um aumento da taxa de produção
de ureia nos doentes que recebem uma dieta rica em
proteínas (mais de 1,5 g de proteína/kg/d), este
regime pode assegurar que se consiga um balanço
proteico positivo (74). Com base nesta informação,
uma ingestão elevada de proteínas deve ser
administrada a doentes com um balanço de azoto
negativo grave (por exemplo, medido pela excreção
urinária de ureia), mas uma ingestão elevada de
proteínas administrada a doentes com pancreatite
aguda grave com um balanço de azoto negativo
grave é ainda ténue.
Se a evolução da doença for complicada por uma
síndrome MOF, então as necessidades calóricas e
proteicas têm de ser adaptadas. Devem ser
administradas cargas proteicas mais baixas (1,2
g/kg/dia) a doentes com insuficiência renal ou
hepática. A monitorização da excreção urinária de
ureia pode ajudar a satisfazer as necessidades reais
de azoto.
Os doentes com pancreatite parecem ter uma
diminuição da sua capacidade de síntese proteica
líquida. À semelhança dos doentes sépticos, os
doentes com pancreatite grave são menos sensíveis
aos efeitos poupadores de proteínas da infusão de
glucose do que os voluntários normais e revelam
uma degradação acelerada das proteínas (36).
A taxa de oxidação da glicose diminuída não pode
ser normalizada pela administração de insulina ou
pelo aumento da administração de glicose.
Normalmente, os níveis de glucose no sangue não
devem exceder 10 mmol/l. Devem ser evitadas doses
de insulina superiores a 4-6 unidades/h.
É importante tentar fornecer as necessidades
calóricas por via entérica. No entanto, isto deve ser
determinado pela tolerância do doente. Se o
fornecimento enteral for inadequado, o restante deve
ser administrado por via parentérica. Quando a nutrição
respostas secretoras pancreáticas ("para pôr o aguda e preservar o metabolismoN daU Tproteína
R I Ç Ãvisceral
O
CLÍNICA 183
pâncreas em repouso") e, em segundo lugar, para com o potencial de regular negativamente as respostas
melhorar o estado nutricional do doente. A evidência de citocinas esplâncnicas (82). Todos estes efeitos
a favor da alimentação intravenosa não é, contudo, devem ajudar a manter a estrutura e a função do
apoiada por ensaios clínicos. Foram realizados dois tracto gastrointestinal. Com base nesta informação,
estudos clínicos prospectivos sobre a utilização de foram realizados vários ensaios clínicos prospectivos
nutrição parentérica na pancreatite aguda (71, 75). e aleatórios nos últimos anos, comparando a nutrição
O estudo de McClave et al. (71) comparou a enteral precoce com a nutrição parentérica em
alimentação nasojejunal com a nutrição parentérica doentes com pancreatite aguda. McClave et al. (71)
total, não mostrando qualquer diferença nos realizaram o primeiro ensaio prospectivo em doentes
resultados, mas os custos da nutrição entérica foram com
quatro vezes inferiores. No estudo de Sax et al. (75),
a alimentação intravenosa foi comparada com a
ausência de suporte nutricional. Os resultados
demonstraram que a nutrição intravenosa não
afectou o resultado dos doentes com pancreatite
ligeira a moderada, tal como definido pela taxa de
complicações, pelos dias de ingestão oral de
alimentos ou pelo tempo total de hospitalização. No
entanto, observou-se um aumento das infecções
relacionadas com o cateter nos doentes que
receberam nutrição parentérica total. Estes dados
indicam que a nutrição parentérica total está
associada a certas desvantagens. Para além do
aumento do risco de sépsis relacionada com o
cateter, foi relatada hiperglicemia grave e outros
distúrbios metabólicos. Por conseguinte, é evidente
que a sobrealimentação é um importante factor de
risco para complicações em doentes que recebem
nutrição parentérica. Nos últimos anos, tem-se
manifestado uma maior preocupação quanto à
possibilidade de a nutrição parentérica afectar
negativamente a função da barreira intestinal.
Embora existam mais provas que apoiam esta
hipótese em animais, existem poucas provas na
prática clínica (73).

A nutrição entérica precoce é perigosa na pancreatite

aguda?
O tracto gastrointestinal é cada vez mais visto como
uma fonte potencial de respostas inflamatórias
sistémicas (SIRS) com a possibilidade de
progressão clínica para sépsis, MOF e morte (76).
Isto parece ser mais comum num intestino
metabolicamente privado (77, 78). Estas observações
conduziram ao conceito de lesão da mucosa, que
também foi invocado na pancreatite aguda
experimental (79). Paralelamente a este conceito,
vários estudos demonstraram que as complicações
sépticas podem ser reduzidas quando os doentes
recebem alimentação enteral precoce; estes estudos
foram efectuados em doentes com traumatismos,
lesões térmicas e grandes cirurgias gastrointestinais
(80, 81).
Actualmente, a nutrição entérica precoce é
considerada uma
O uso de anfetaminas é um importante modo de
terapia aguda em pacientes críticos, não apenas
para reduzir o catabolismo e a perda de massa
magra, mas também para modular a resposta de fase
184 ORIENTAÇÕES DA
ESPEN
inflamação
pancreatite aguda ligeira a moderada. Os doentes resposta em doentes com pancreatite aguda grave
foram seleccionados aleatoriamente para nutrição com prognóstico favorável.
parentérica total ou para alimentação entérica total As implicações destes estudos são importantes e
através de um tubo nasojejunal, tendo ambos os contrárias às recomendações actuais: (1) a
grupos recebido nutrição isocalórica e isonitrogénica alimentação enteral é possível, mas a ingestão de
nas 48 horas seguintes à admissão no hospital. A nutrientes prescrita não é frequentemente atingida
primeira conclusão que se pode retirar do estudo é (85); (2) os tubos nasojejunais são viáveis e
que a alimentação enteral na pancreatite aguda é desejáveis no tratamento de doentes com pancreatite
possível. Os resultados do estudo não revelaram aguda, mas a sua colocação é por vezes
diferenças estatísticas em termos de complicações
infecciosas, duração do internamento na unidade de
cuidados intensivos, duração do internamento
hospitalar ou dias de ingestão oral de alimentos. Os
doentes alimentados por via intravenosa apresentaram
concentrações de glicose significativamente mais
elevadas nos primeiros cinco dias; é de salientar que
apenas 82% dos doentes com alimentação enteral
atingiram o seu objectivo calórico, em comparação
com 96% dos doentes com nutrição parentérica total.
O estudo serviu de base a vários ensaios adicionais,
apesar de ter uma limitação grave: o estudo foi
realizado em doentes com pancreatite aguda ligeira a
moderada que normalmente recuperam em poucos
dias e que podem não necessitar de qualquer apoio
nutricional. Quase paralelamente ao artigo de
McClave, foi publicado um segundo estudo por
Kalfarentzos et al. (83), realizado em doentes com
pancreatite aguda necrosante grave. Os doentes
foram seleccionados aleatoriamente para
alimentação entérica através de uma sonda
nasoentérica com uma dieta semi-elementar ou para
alimentação intravenosa nas 48 horas seguintes à
admissão. A alimentação enteral foi bem tolerada sem
efeitos adversos na evolução da doença. Mais
importante ainda, os doentes que receberam
alimentação enteral tiveram menos complicações
sépticas e menos complicações totais em
comparação com os que receberam nutrição
parentérica. Finalmente, os custos do suporte
nutricional foram três vezes mais elevados nos
doentes que receberam nutrição intravenosa. Num
outro estudo realizado por Windsor et al. (82), a
nutrição parentérica foi comparada com a nutrição
entérica; os autores conseguiram demonstrar que a
nutrição entérica atenua a resposta de fase aguda na
pancreatite aguda e melhora a gravidade da doença
e o resultado clínico, apesar do facto de as lesões
pancreáticas estarem praticamente inalteradas na
TAC. A alimentação enteral modulou, no entanto, a
SIRS e a sépsis, resultando num resultado clínico
benéfico (APACHE II-Score e proteína C-reactiva).
Infelizmente, neste estudo, apenas alguns doentes
apresentavam pancreatite grave e as quantidades
totais de nutrientes recebidos revelaram diferenças
acentuadas entre os grupos enteral e parentérico. As
diferenças observadas podem, portanto, ser uma
consequência das quantidades de nutrientes
recebidas e não necessariamente do modo de
suporte nutricional. Outro estudo de Powell et al.
(84) não puderam confirmar os dados sobre a
(3) apesar da heterogeneidade dos doentes com (1)o metabolismo alterado deveNser U Tcorrigido
R I Ç Ãatravés
O
de um fornecimento adequadoCLdeÍNICA 185
nutrientes;
pancreatite aguda, há alguma evidência de que a
alimentação enteral pode melhorar a gravidade da (2)para evitar complicações iatrogénicas
doença e o resultado clínico em doentes com doença (nomeadamente as relacionadas com a
grave. No entanto, são necessários dados adicionais sobrealimentação);
de grandes ensaios controlados e randomizados (3)reduzir a estimulação pancreática para níveis
para confirmar esta afirmação (41); (4) a alimentação subclínicos (se este é um factor importante, ainda
enteral é geralmente considerada menos dispendiosa está por demonstrar); e
do que a nutrição parentérica, mas isto pode nem (4) para atenuar a SIRS global.
sempre ser o caso se for tida em conta a morbilidade
relacionada com a administração da alimentação (85);
e (5) a presença de complicações (ascite
pancreática, formação de fístula ou colecção de
fluidos) não é uma contra-indicação para a
alimentação enteral.
Muitos doentes com pancreatite necrotizante grave
podem desenvolver um íleo paralítico prolongado,
impedindo a nutrição enteral completa. Nestes
doentes, é ainda possível administrar pequenas
quantidades de nutrição entérica, particularmente se
forem utilizados tubos de duplo ou triplo lúmen. Os
pseudocistos e outras complicações da pancreatite
aguda necrosante não são contra-indicação para a
alimentação enteral, embora se deva afirmar que a
base de dados é insuficiente para dar
recomendações fortes.

Reeducação alimentar oral após pancreatite aguda

A alimentação oral pode ser iniciada quando a dor

estiver controlada e as enzimas pancreáticas
voltarem ao normal (86). Infelizmente, não existe
informação suficiente disponível sobre o momento
ideal para a realimentação nem sobre a forma ideal
de dieta.
Em geral, os doentes são realimentados com
pequenas quantidades de uma dieta de hidratos de
carbono e proteínas; o número de calorias é
aumentado gradualmente com uma suplementação
cuidadosa de gordura durante um período de 3-6
dias. Num estudo, a frequência de dor recorrente e
os factores de risco associados durante a
realimentação foram definidos em doentes com
pancreatite aguda
(86). Vinte e um por cento dos doentes tiveram
episódios de recaída da dor durante a realimentação
oral. Em metade destes doentes, a dor ocorreu nos
dias um e dois. Os doentes com uma concentração
de lipase sérica três vezes superior à do limite superior
e com um CT-Balthazar-score mais elevado tiveram
mais frequentemente recaídas de dor.

Conclusões e recomendações

A ênfase clínica dada no passado à necessidade de

"repouso intestinal" para diminuir a estimulação
pancreática tem de ser revista. O tratamento
nutricional dos doentes com pancreatite aguda é
agora orientado por quatro princípios principais:
186 ORIENTAÇÕES DA
ESPEN
Não é necessário um suporte nutricional agressivo pancreatite grave com abordagem enteral jejunal, mas
(enteral ou parentérico) nas formas ligeiras a temos de ter em mente que a nutrição parentérica é
moderadas de pancreatite aguda (a maioria dos um método alternativo, quando a nutrição entérica é
doentes). inadequada. A essência de um suporte nutricional bem
sucedido é utilizar as técnicas que os doentes toleram
e que estão associadas a uma morbilidade mínima.
Conclusão I

Apoio nutricional na pancreatite ligeira a moderada: Conclusão II

K Não há provas de que a nutrição enteral ou Apoio nutricional na pancreatite grave:

parentérica tenha um efeito benéfico nos resultados
clínicos dos doentes com pancreatite ligeira a K O apoio nutricional é essencial nos doentes com
moderada; doença grave.
K Não se sabe se isto também é verdade em K A via de administração de nutrientes
doentes com desnutrição pré-existente; (parentérica/entérica) deve ser determinada pela
K A terapia nutricional tem de ser considerada mais tolerância do doente. A via enteral deve ser
cedo se a realimentação for atrasada. tentada em todos os doentes. O médico deve
monitorizar cuidadosamente a ingestão para
garantir um suporte nutricional adequado. Muitos
doentes necessitarão de uma combinação de
Recomendação I nutrição entérica e parentérica.
K Muitas crenças são derivadas de estudos
Tratamento nutricional na pancreatite ligeira fisiológicos e não são apoiadas por provas de
e moderada: ensaios prospectivos.
1. Passo F jejum K Existem muito poucos dados controlados e
(2-5 dias) F tratar a causa da pancreatite prospectivos que possam servir de base a
F analgésicos orientações baseadas em provas.
F i.v. reposição de fluidos e
electrólitos
k a nutrição parentérica. A administração de gordura
2. Passo Alimentação F também é segura quando se evita a
(3-7 dias) Dieta F F rica em hidratos de hipertrigliceridemia (412 mmol/l).
carbono sem dor F moderada em O grupo de consenso concorda que existe uma boa
proteínas enzimas regrediente F evidências para iniciar a terapia nutricional em
moderada em gordura pacientes com
k
3. Passo F dieta normal

A utilização de alimentação entérica precoce em

doentes com doença grave diminui, no entanto, a
incidência de infecção nosocomial, reduz a duração da
SIRS e diminui a gravidade global da doença. As
decisões envolvidas na gestão nutricional são, por
conseguinte, orientadas pela gravidade da doença.
A maior gravidade da doença dita a necessidade de
suporte nutricional e prevê os doentes com
pancreatite aguda que mais provavelmente
beneficiarão da terapia nutricional. Vários factores
continuam por esclarecer: o momento ideal para a
terapia nutricional, a via de administração (jejuno
ou duodeno? estômago?) ou a formulação
parentérica e de nutrientes permanecem incertos
actualmente devido à falta de ensaios clínicos
controlados para definir a terapia nutricional ideal. No
entanto, é evidente que a alimentação enteral é segura;
os tubos jejunais são bem tolerados sem exacerbação
dos sintomas relacionados com a pancreatite (71,
87-89). Quando não é possível atingir o objectivo
calórico com a nutrição entérica, deve ser utilizada
 N U T R I Ç Ã O
CLÍNICA 187
Recomendação II

Terapia nutricional na pancreatite grave:

K Os doentes com doença grave, complicações ou
necessidade de cirurgia requerem um apoio
nutricional precoce para evitar os efeitos adversos
da privação de nutrientes (é possível uma
nutrição enteral e/ou parentérica, consoante o
estado do doente):
* Algumas autoridades recomendam a
alimentação jejunal precoce com uma dieta
elementar e outras a nutrição parentérica com
administração entérica concomitante até à
tolerância;
* Quando ocorrem efeitos secundários ou o
objectivo calórico não pode ser atingido, a
nutrição entérica deve ser combinada com a
nutrição parentérica.
K A abordagem combinada permite atingir os
objectivos nutricionais na maioria das vezes.
K A utilização de lípidos intravenosos como parte
da nutrição parentérica é segura quando se
evita a hipertrigliceridemia (412 mmol/l).

Recomendação III

Necessidades nutricionais:
Energia K B25-35 kcal/kg PV/dia;
Proteína K 1,2-1,5 g/kg PV/dia;
188 ORIENTAÇÕES DA
ESPEN
38: 920-924
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(objectivo: o12 mmol/l): 41-48

- Quando for necessário apoio nutricional,

começar com alimentação entérica por sonda
jejunal (quando não for possível atingir o
objectivo calórico, dar apoio parentérico
adicional);
- Quando a nutrição entérica não for possível
(por exemplo, íleo paralítico prolongado),
combinar a nutrição parentérica com um
pequeno conteúdo de uma dieta elementar ou
imuno-reforçadora (10-30 ml/h) continuamente
perfundida no jejuno.

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Data de submissão: 28 de Janeiro de 2002 Aceite: 28 de Janeiro de 2002