PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAROKAN
Jalan Sekolahan No 1 ds.Kaliboto kode pos 64152 Telp. (0354) 779848
Email : puskesmastarokankabkediri@gmail.com

No. RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
SKRINING GIZI IBU HAMIL Tanggal Lahir :
Berilah  pada jawaban pertanyaan dibawah ini :

1. Apakah asupan makan berkurang karena tidak napsu

makan Ya
Tidak
2. Adakah gangguan Metabolisme (DM, Infeksi HIV,
TBC, dll) Ya
Tidak
3. Pertambahan Berat Badan kurang atau lebih
selama kehamilan Ya
Tidak
4. Nilai HB < 10 g/dl atau HCT Ya Tidak

Jika jawaban ya ≥ 1 maka dilakukan

pengkajian/asesmen gizi lebih lanjut