Tempat, Tanggal, Bulan dan tahun

Yth. ........................................................
........................................................

di
.................................................

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ..........................................

NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

Diterima tanggal : ..................................

Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,

Nama Nama
Pangkat/Golongan Pangkat/Golongan
NIP. NIP.

Nomor Telepon ..........................................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE. Gunakan
alat dari BSrE untuk verifikasi. UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1: “Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik
dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.