T
 

II.  
PENJELASAN TENTANG INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI RS STANDAR
AKREDITASI RUMAH SAKIT KEMENTERIAN KESEHATAN RI

Instrumen survei akreditasi KARS merupakan instrumen yang dipergunakan KARS untuk
menilai kepatuhan rumah sakit terhadap Standar Akreditasi Rumah Sakit Kementerian
Kesehatan RI yaitu standar pelayanan berfokus pada pasien untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien dengan pendekatan manajemen risiko di Rumah Sakit yang
terdiri dari 4 kelompok sebagai berikut:

1.   Kelompok Manajemen Rumah Sakit terdiri atas:

a.  Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS),

b.   Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS),
c.   Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK), ‘ 
d.   Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP),
e.   Manajemen Rekam Medik dan Informasi Kesehatan (MRMIK),
f.   Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), dan
g.   Pendidikan dalam Pelayanan Kesehatan (PPK).

2.   Kelompok Pelayanan Berfokus pada Pasien terdiri atas:

a.  Akses dan Kontinuitas Pelayanan (AKP),

b.   Hak Pasien dan Keluarga (HPK),
c.   Pengkajian Pasien (PP),
d.   Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP),
e.   Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB),
f.   Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO), dan
g.   Komunikasi dan Edukasi (KE).

3.   Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien (SKP).

4.  Kelompok Program Nasional (PROGNAS).

Instrumen survei akreditasi RS KARS ini terdiri dari standar, maksud dan tujuan, elemen
penilaian (EP), instrument survei dan skor dengan penjelasan sebagai berikut:

•   Standar, maksud dan tujuan serta elemen penilaian adalah standar akreditasi
rumah sakit Kementerian Kesehatan yang telah ditetapkan melalui KMK
nomor HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit.

•   Instrumen survei adalah acuan telusur yang harus dilakukan oleh surveior

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS 3

KEMENKES RI
 

akreditasi RS KARS dengan tujuan mengumpulkan fakta dan melakukan analisis

terhadap pelaksanaan/pemenuhan standar akreditasi di rumah sakit tersebut. Di
sisi lain instrumen survei juga dapat dipergunakan sebagai acuan bagi
Komite Mutu RS untuk mempersiapkan dokumen akreditasi rumah sakit.
Dalam melakukan telusur tersebut surveior dibantu dengan daftar tilik berupa
aplikasi ReDOWSKo. Penjelasan lebih rinci sebagai berikut:

Surveior Akreditasi KARS dan Komite Mutu RS

ReDOWSKo Surveior Akreditasi

Rumah Sakit
KARS
Re Regulasi, yang Surveior melakukan •  Menyusun regulasi,
dimaksud dengan telusur untuk bila regulasi tersebut
regulasi adalah mengetahui: belum ada di rumah
dokumen •   Regulasi sudah sakit
pengaturan yang disusun/ •  Merevisi dan atau

disusun oleh rumah belum disusun melengkapi regulasi

sakit yang dapat •   Regulasi sudah dengan mengacu
berupa kebijakan, lengkap/ belum standar dan
prosedur (SPO), lengkap. instrument survei
pedoman, panduan, Catatan; bila regulasi akreditasi rumah
peraturan Direktur belum disusun atau sakit.
rumah sakit, sudah disusun tetapi •  Mengunggah regulasi

keputusan Direktur belum lengkap, rumah yang pada SIDOKAR

rumah sakit dan sakit diberi waktu (pada rumah sakit
atau program untuk menyusun dan yang menggunakan
atau melengkapi SIDOKAR untuk
sampai hari terakhir penyimpanan
pelaksanaan kegiatan dokumen)
survei akreditasi KARS

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI4

 

D Dokumen, yang Surveior menelusuri •  Mendorong staf

dimaksud dengan bukti-bukti rumah
dokumen adalah pelaksanaan proses sakit/pelaksana
bukti proses kegiatan/pelayanan untuk melaksanakan
kegiatan atau sesuai yang standar akreditasi
pelayanan yang dipersyaratkan pada pada setiap proses
dapat berbentuk elemen penilaian, yang kegiatan dan setiap
berkas rekam medis, dapat berupa bukti- proses pelayanan
laporan dan atau bukti rapat, dan
notulen rapat dan pelatihan, audit, dan mendokumentasikan.
atau hasil audit dan lain-lain Nya sesuai ketentuan
atau ijazah dan bukti
dokumen
pelaksanaan
kegiatan lainnya.
O Observasi, yang •   Secara
berkala asesor
dimaksud dengan   Untuk internal rumah sakit
observasi adalah mendapatkan bukti melakukan observasi
bukti kegiatan yang pelaksanaan kepatuhan proses
didapatkan kegiatan/ pelayanan
kegiatan atau
berdasarkan hasil pelayanan sudah dengan mengacu
penglihatan/ sesuai dengan pada Instrumen
observasi yang regulasi maka Survei Akreditasi
dilakukan oleh surveior dapat
surveior. melihat atau
melakukan
observasi proses
kegiatan atau
pelayanan.
  Observasi ini dapat

 juga merupakan
cross check 
(konfirmasi) bukti
pelaksanaan
kegiatan, bisa juga
dipergunakan
untuk memvalidasi
dokumen hasil
audit/supervisi.
Misalnya: hasil
audit hand hygiene
RS = 90 %, surveior
akan melakukan
observasi

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI5

 

pelaksanaan hand
hygiene dengan
menggunakan
sampel, dari hasil
observasi tersebut
berapa kepatuhan
staf RS dapat
diketahui. Misal
dari 10 sampel
hanya 5 orang
yang melakukan
hand
hygiene dengan
benar.

W Wawancara, yang
  Surveior melakukan Secara berkala asesor
dimaksud dengan
wawancara internal melakukan
wawancara adalah
berdasarkan survei internal dengan
kegiatan tanya
sasaran wawancara melakukan wawancara
 jawab yang
dilakukan oleh yang tertulis di pada staf di unit-unit
Instrumen Survei pelayanan dan unit
surveior yang
  Wawancara kerja
ditujukan kepada
dipergunakan
pemilik/representasi
untuk lebih
pemilik, direktur
memastikan bahwa
rumah sakit,
kegiatan/
pimpinan rumah
pelayanan sudah
sakit, profesional
dilaksanakan dan
pemberi asuhan
sudah sesuai
(PPA), staf klinis,
dengan regulasi.
staf non klinis,
  Wawancara juga
pasien,
dapat dipergunakan
keluarga, tenaga untuk melakukan
kontrak dan lain-
cross check 
lain. Wawancara
(konfirmasi) dengan
 juga dilakukan
kegiatan yang
sebagai bentuk
sudah
konfirmasi untuk
dilaksanakan.
menilai akurasi
Sebagai contoh
dokumen (D).
: MFK 11 EP 1
Semua staf telah
diberikan pelatihan
program
manajemen fasilitas

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI6

 

dan keselamatan
(MFK) terkait
keselamatan setiap
tahun dan dapat
menjelaskan
dan/atau
menunjukkan peran
dan tanggung
 jawabnya dan
didokumentasikan.
Wawancara
dilakukan untuk
konfirmasi
pelaksanaan
pelatihan
S Simulasi, yang   Untuk Secara berkala asesor
dimaksud dengan mendapatkan bukti internal melakukan
simulasi adalah bahwa staf rumah survei internal dan
peragaan kegiatan sakit sudah dapat meminta simulasi pada
yang dilakukan oleh melaksanakan staf di unit-unit
staf rumah sakit kegiatan atau pelayanan dan unit
yang diminta oleh pelayanan sesuai kerja sesuai kebutuhan
surveior. dengan regulasi
maka surveior
dapat meminta staf
rumah sakit untuk
memeragakan
proses
kegiatan/pelayanan
dengan mengacu
persyaratan yang
ada di EP.
  Meminta staf RS

untuk
memeragakan
kegiatan/
pelayanan dapat
 juga merupakan
cross check 
(konfirmasi) bukti
pelaksanaan
kegiatan atau
bukti
staf RS sudah

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI7

 

mengikuti pelatihan
sehingga mampu
memeragakan
kegiatan tersebut,
misalnya simulasi
penggunaan APAR.
Simulasi juga
dapat
dipergunakan
untuk mengetahui
apakah pelatihan
sudah dilaksanakan
dengan benar.
Misalnya : hasil
audit hand hygiene 
RS = 90 %, surveior
akan melakukan
observasi
pelaksanaan hand
hygiene, misalnya
berdasarkan
observasi hanya 50
%, dan setelah
surveior meminta
simulasi hanya 50
% staf RS yang
mampu
melaksanakan,
padahal bukti
dokumen pelatihan
hand hygiene sudah
100 %.
Penilaian yang
digunakan
adalah kemampuan
staf RS untuk
melaksanakan hand
hygiene.
Ko Konfirmasi Setelah melakukan -
kajian regulasi dan
dokumen bukti,
surveior melakukan
konfirmasi
pelaksanaan standar
akreditasi melalui

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI8

 

wawancara, observasi
dan simulasi seperti diatas

Penjelasan Skor:

Mengacu kepada Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Pelayanan Kesehatan

Nomor: HK. 02.02/1/1130/2022 tentang Pedoman Survei Akreditasi Rumah Sakit di
 jelaskan bahwa selama survei dilaksanakan setiap elemen terukur/elemen
penilaian (EP) dari suatu standar diberi skor sebagai "Terpenuhi Lengkap",
"Terpenuhi Sebagian", "Tidak Terpenuhi", atau "Tidak Tercapai". Dan terdapat
elemen yang “Tidak Dapat Diterapkan”, dapat dinyatakan sebagai berikut :

No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT) TDD

1 Pemenuhan Minimal 80% 20 sampai Kurang 20% Tidak
elemen <80% dapat
penilaian diterap

2 Bukti kan
Bukti kepatuhan Bukti Bukti
kepatuhan
ditemukan kepatuhan kepatuhan
secara ditemukan tidak
konsisten pada tidak ditemukan
semua konsisten/ pada semua
bagian/unit hanya pada bagian/unit
dimana sebagian unit dmana
persyaratan- dimana persyaratan-
persyaratan persyaratan- persyaratan
tersebut persyaratan tersebut
berlaku. tersebut berlaku

CHatsailtan: bb er l
(m is
pengamatan k u
a ln ya
tidak dapat
ditemukan
dianggap
kepatuhan di
sebagai temuan
IRI, namun
apabila hanya
tidak di IRJ,
terjadi pada 1
patuh pada
pengamatan
ruang operasi
namun tidak
patuh di unit
rawat sehari
(day surgery),

patuh pada
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI9
 

area-area
yang
menggunakan
sedasi namun
tidak patuh di
klinik gigi).
3 Hasil Hasil Hasil Hasil
wawancara wawancara wawancara wawancara
dari menjelaskan menjelaskan tidak sesuai
pemenuhan sesuai standar sebagian sesuai standar dan
persyaratan dan dibuktikan standar dan dibuktikan
yang dengan dibuktikan dengan
ada di EP dokumen dan dengan dokumen dan
pengamatan dokumen dan pengamatan
pengamatan
4 Regulasi Regulasi yang Regulasi yang Regulasi
sesuai meliputi meliputi yang meliputi
dengan Kebijakan dan Kebijakan Kebijakan
yang SPO lengkap dan SPO dan SPO
dijelaskan sesuai dengan sesuai dengan sesuai dengan
di maksud maksud dan maksud dan maksud dan
dan tujuan tujuan pada tujuan pada tujuan pada
pada standar standar standar tidak
standar hanya ada
sebagian/
tidak lengkap
5 Dokumen Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan
rapat/ bukti dokumen Bukti dokumen bukti
pertemuan: rapat >80 - rapat 50-80%) dokumen
seperti 100% (cross  rapat kurang
undangan, check dengan dari 50%
materi wawancara)
rapat,
absensi/
daftar
hadir,
notulen
rapat.
6 Dokumen Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan
pelatihan bukti dokumen bukti bukti
seperti pelatihan > 80 - dokumen dokumen
kerangka 100% pelatihan pelatihan
acuan 50% –  kurang 50%
80 % %

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES 10

RI
 

(TOR)
pelatihan
yang
dilampiri
 jadwal
acara,
undangan,
materi/
bahan
pelatihan,
absensi/
daftar
hadir,
laporan
pelatihan
7 Dokumen Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan
orientasi bukti dokumen bukti bukti
staf orientasi >80 - dokumen dokumen
seperti 100% orientasi 50% orientasi
kerangka kurang 50%
 – 80 %
acuan
(TOR)
orientasi
yang
dilampiri
 jadwal
acara,
undangan,
absensi/
daftar hadir,
laporan,
penilaian
hasil
orientasi
dari
kepala
SDM
(orientasi
umum)
atau kepala
unit

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES 11

RI
 

(orientasi
khusus)
8 Hasil Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksanaan
observasi kegiatan/ kegiatan/ kegiatan/
pelaksanaan pelayanan pelayanan pelayanan
kegiatan/ sesuai regulasi sesuai sesuai
pelayanan dan standard regulasi dan regulasi dan
sesuai >80% -100% standard 50 standard
regulasi – 
Contoh: 9 dari Kurang 50%
dan 80%
10 kegiatan/ Contoh:
standard Contoh: 5-8
pelayanan yang hanya 4 dari
dari 10
9diobservasi 10 kegiatan/
kegiatan/
sudah pelayanan
pelayanan yang
memenuhi EP
yang diobservasi
diobservasi memenuhi EP
sudah
9 Hasil memenuhi Staf dapat
Staf dapat
EP Staf dapat
simulasi staf memperagakan/ memperagaka
sesuai mensimulasikan memperagakan/ n/mensimulasi
regulasi/ mensimulasikan
sesuai kan sesuai
standar sesuai regulasi/stand
regulasi/standar
regulasi ar
: >80%
/standar 50- Kurang 50%
- 100%
kurang 80% Contoh:
Contoh: 9 dari
Contoh: 5-8 hanya 4 dari
10 staf yang
dari 10 staf 10 staf yang
diminta
yang diminta diminta
simulasi sudah
simulasi simulasi
memenuhi
sudah sudah
regulasi/
memenuhi
standar memenuhi
regulasi/standar regulasi/stand
ar
10 Rekam Kepatuhan Kepatuhan
 jejak Kepatuhan pelaksanaan
pelaksanaan
kepatuhan pelaksanaan kegiatan/
kegiatan/
pada kegiatan/ pelayanan
pelayanan
survei pelayanan secara
secara
akreditasi secara berkesinambu
berkesinambun
pertama berkesinambu ngan sejak 1
gan sejak 3
ngan sejak 2 (satu) bulan
(tiga) bulan
(dua) bulan sebelum
sebelum survei
sebelum
survei
survei

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES 12

RI
 

11 Rekam Kepatuhan Kepatuhan Kepatuhan

 jejak pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
kepatuhan kegiatan/ kegiatan/ kegiatan/
pada pelayanan pelayanan pelayanan
survei sejak 12 (dua sejak 4-11 sejak 1-3
akreditasi belas) bulan (empat-sebelas) (satu tiga)
ulang sebelum survei bulan bulan
sebelum sebelum
survei survei
12 Kelengkapan Rekam medik Rekam medik Rekam medik
rekam medik lengkap >80 - lengkap 50,- lengkap
(Telaah 100% saat 80% saat di kurang dari
rekam medik dilakukan lakukan 50% saat di
tertutup), telaah. telaah. lakukan
pada survei Contoh hasil Contoh hasil telaah.
awal 4 bulan telaah: 9 dari telaah: 5 - 8 Contoh hasil
sebelum 10 rekam medik dari 10 telaah: hanya
survei, pada yang rekam medik 4 dari 10
survei ulang lengkap yang rekam medik
12 bulan yang lengkap
lengkap
sebelum
survei
Keterangan:
TL : Terpenuhi Lengkap
TS : Terpenuhi Sebagian
TT : Tidak Terpenuhi atau Tidak Tercapai
TDD : Tidak Dapat Diterapkan

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 13

 

6.   INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK PENCEGAHAN DAN

PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Gambaran umum
Tujuan program pencegahan dan pengendalian infeksi adalah untuk mengidentifikasi
dan menurunkan risiko infeksi yang didapat dan ditularkan di antara pasien, staf,
tenaga kesehatan, tenaga kontrak, sukarelawan, mahasiswa dan pengunjung. Risiko
dan kegiatan dalam program PPI dapat berbeda dari satu rumah sakit ke rumah sakit
yang lain, tergantung pada kegiatan dan pelayanan klinis rumah sakit, populasi
pasien yang dilayani, lokasi geografis, jumlah pasien dan jumlah staf. Prioritas
program sebaiknya mencerminkan risiko yang telah teridentifikasi tersebut,
perkembangan global dan masyarakat setempat, serta kompleksitas dari pelayanan
yang diberikan. Penyelenggaraan program pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
dikelola oleh Komite / Tim PPI yang ditetapkan oleh Direktur rumah sakit. Agar
kegiatan PPI dapat dilaksanakan secara efektif maka dibutuhkan kebijakan dan
prosedur, pelatihan dan pendidikan staf, metode identifikasi risiko infeksi secara
proaktif pada individu dan lingkungan serta koordinasi ke semua bagian di rumah
sakit.
Fokus Standar Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) meliputi:
a.  Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit
b.  Program PPI
c.   Pengkajian Risiko
d.  Peralatan medis dan/atau Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)
e.   Kebersihan lingkungan
f.   Manajemen linen
g.  Limbah infeksius
h.   Pelayanan makanan
i.   Risiko infeksi pada konstruksi dan renovasi
 j.  Penularan infeksi
k.  Kebersihan
Tangan
l.  Peningkatan mutu dan program edukasi
m.  Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan
A.   PENYELENGGARAAN PPI DI RUMAH SAKIT 
Standar PPI 1
Rumah sakit menetapkan Komite/Tim PPI untuk melakukan pengkajian,
perencanaan,pelaksanaan, pemantauan, dan evaluasi kegiatan PPI di rumah sakit
serta menyediakan sumber daya untuk mendukung program pencegahan dan
pengendalian infeksi
Standar PPI 1.1 
Direktur rumah sakit menetapkan Komite/Tim PPI untuk mengelola dan mengawasi
kegiatan PPI disesuaikan dengan jenis pelayanan, kebutuhan, beban kerja, dan/atau
klasifikasi rumah sakit sesuai sesuai peraturan perundang undangan. Komite/Tim PPI
dipimpin oleh seorang tenaga medis yang mempunyai pengalaman klinis, pengalaman
pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) serta kepemimpinan sehingga dapat
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 174
 

mengarahkan, mengimplementasikan, dan mengukur perubahan. Kualifikasi Ketua

Komite/Tim PPI dapat dipenuhi melalui pendidikan dan pelatihan, sertifikasi atau
surat izin.
Komite/tim PPI melibatkan staf klinis dan non klinis, meliputi perawat PPI/IPCN, staf
di bagian pemeliharaan fasilitas, dapur, kerumahtanggaan (tata graha),
laboratorium, farmasi, ahli epidemiologi, ahli statistik, ahli mikrobiologi, staf
sterilisasi (CSSD) serta
staf bagian umum. Tergantung pada besar kecilnya ukuran rumah sakit dan
kompleksitas layanan sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
Komite/tim PPI menetapkan mekanisme dan koordinasi termasuk berkomunikasi
dengan semua pihak di rumah sakit untuk memastikan program berjalan efektif dan
berkesinambungan.Mekanisme koordinasi ditetapkan secara priodik untuk
melaksanakan program PPI dengan melibatkan pimpinan rumah sakit dan
Komite/Tim PPI. Koordinasi tersebut meliputi:
a)   Menetapkan kriteria untuk mendefinisikan infeksi terkait pelayanan
kesehatan;
b)   Menetapkan metode pengumpulan data (surveilans);
c)  Membuat strategi untuk menangani risiko PPI, dan pelaporannya; dan
d)   Berkomunikasi dengan semua unit untuk memastikan bahwa program
berkelanjutan dan proaktif.
Hasil koordinasi didokumentasikan untuk meninjau efektivitas koordinasi program dan
untuk memantau adanya perbaikan progresif.Rumah sakit menetapkan perawat
PPI/IPCN (perawat pencegah dan pengendali infeksi) yaitu perawat yang bekerja
penuh waktu) dan IPCLN (perawat penghubung pencegah dan pengendali infeksi)
berdasarkan jumlah dan kualifikasinya sesuai dengan ukuran rumah sakit,
kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan program dan peraturan perundang
undangan. Kualifikasi pendidikan perawat tersebut minimal D-3 keperawatan dan
sudah mengikuti pelatihan perawat PPI.
Dalam melaksanakan kegiatan program PPI yang berkesinambungan secara effektif
dan effisien diperlukan dukungan sumber daya meliputi tapi tidak terbatas pada:
a)   Ketersedian anggaran;
b)   Sumber daya manusia yang terlatih;
c)  Sarana prasarana dan perbekalan, untuk mencuci tangan berbasis alkohol
(handrub), dan mencuci tangan dengan air mengalir (handwash), kantong
pembuangan sampah infeksius dll;
d)   Sistem manajemen informasi untuk mendukung penelusuran risiko, angka,
dan tren infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan; dan
e)   Sarana penunjang lainnya untuk menunjang kegiatan PPI yang dapat
mempermudah kegiatan PPI.
Informasi dan data kegiatan PPI akan dintegrasikan ke Komite/ Tim Penyelenggara
Mutu untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit oleh Komite / tim
PPI setiap bulan.

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 175


Elemen Penilaian PPI 1  Instrumen Survei KARS
1.   Direktur rumah sakit telah
menetapkan regulasi PPI
meliputi a - m pada
gambaran umum.
2.   Direktur rumah sakit telah
menetapkan komite/tim
PPI untuk untuk mengelola
dan mengawasi kegiatan
PPI di rumah sakit.
3.   Rumah sakit telah
menerapkan mekanisme
koordinasi yang
melibatkan pimpinan
rumah sakit dan
komite/tim PPI
untuk
melaksanakan program
PPI sesuai dalam maksud
dan tujuan.
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI
Skor
R Regulasi tentang PPI 10 TL
meliputi: a)  - -
Penyelenggaraan PPI di 0 TT
Rumah Sakit
b)  Program PPI
c)  Pengkajian Risiko
d)   Peralatan medis dan/atau
Bahan Medis Habis Pakai
(BMHP)
e)   Kebersihan lingkungan
f)  Manajemen linen
g)   Limbah infeksius
h)   Pelayanan makanan
i)  Risiko infeksi pada
konstruksi dan renovasi
 j)  Penularan infeksi
k)  Kebersihan Tangan
l)   Peningkatan mutu
dan
program edukasi
m)   Edukasi, Pendidikan dan 10 TL
Pelatihan - -
R Regulasi tentang penetapan 0 TT
komite/ tim PPI dilengkapi
dengan Pedoman Kerja dan
Program Kerja. 10 TL
5 TS
D Bukti tentang pelaksanaan 0 TT
koordinasi yang melibatkan
pimpinan rumah sakit dan
komite/tim PPI untuk
melaksanakan program PPI.
Koordinasi tersebut
meliputi:
a)   Menetapkan kriteria untuk
mendefinisikan infeksi
terkait pelayanan
kesehatan;
b)   Menetapkan
metode
pengumpulan data
(surveilans);
c)  Membuat strategi untuk
menangani risiko PPI,
dan pelaporannya; dan
176
d)   Berkomunikasi dengan

W •
4. Direktur rumah sakit
memberikan dukungan
sumber daya terhadap
penyelenggaraan kegiatan
PPI meliputi namun tidak
terbatas pada maksud dan
tujuan.
W •  Komite/Tim PPI
Elemen Penialian PPI 1.1
1.   Rumah sakit menetapkan
perawat PPI/IPCN purna
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI
semua unit untuk
memastikan bahwa
program berkelanjutan dan
proaktif.
Komite/Tim PPI
• IPCN
D Bukti tentang dukungan 10 TL
direktur RS terhadap sumber 5 TS
daya, meliputi tapi tidak 0 TT
terbatas pada:
a)  Ketersedian anggaran;
b)  Sumber daya manusia yang
terlatih;
c)  Sarana prasarana dan
perbekalan, untuk
mencuci tangan berbasis
alkohol (handrub), dan
mencuci
tangan dengan air mengalir
(handwash), kantong
pembuangan sampah
infeksius dll;
d)   Sistem manajemen
informasi untuk mendukung
penelusuran risiko, angka,
dan tren infeksi yang
terkait dengan pelayanan
kesehatan; dan
e)   Sarana penunjang lainnya
untuk menunjang kegiatan
PPI yang dapat
mempermudah kegiatan
PPI.
O Lihat kelengkapan fasilitas
pendukung penyelenggaraan
kegiatan PPI
•   IPCN
Instrumen Survei KARS  Skor 
R Regulasi tentang: 10 TL
5 TS
177
 

waktu dan IPCLN a)   Penetapan perawat 0 TT

berdasarkan jumlah dan PPI/IPCN purna waktu dan
kualifikasi sesuai ukuran IPCLN
rumah sakit, b)   Jumlah dan kualifikasi
kompleksitas kegiatan, sesuai dengan peraturan
tingkat risiko, cakupan perundang-undangan.
program dan
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
2.   Ada bukti perawat D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
PPI/IPCN melaksanakan supervisi oleh perawat 5 TS
supervisi pada semua PPI/IPCN. 0 TT
kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi di W •  IPCN
rumah sakit. •   Kepala Unit/Kepala
Ruangan
•   Kepala Instalasi
B.   PROGRAM PPI
Standar PPI 2
Rumah sakit menyusun dan menerapkan program PPI yang terpadu dan menyeluruh
untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan berdasarkan
pengkajian risiko secara proaktif setiap tahun.
Maksud dan Tujuan PPI 2
Secara prinsip, kejadian HAIs sebenarnya dapat dicegah bila fasilitas pelayanan
kesehatan secara konsisten melaksanakan program PPI.Pelaksanaan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan bertujuan untuk melindungi
pasien, petugas kesehatan, pengunjung yang menerima pelayanan kesehatan serta
masyarakat dalam lingkungannya dengan cara memutus siklus penularan penyakit
infeksi melalui kewaspadaan Isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan
berdasarkan transmisi.
a) Kesebelas kewaspadaan standar tersebut yang harus diterapkan di rumah sakit
adalah:
(1) Kebersihan tangan
(2) Alat Pelindung diri
(3) Dekontaminasi peralatan perawatan pasien
(4) Pengendalian lingkungan
(5) Pengelolaan limbah
(6) Penatalaksanaan linen
(7) Perlindungan kesehatan petugas
(8) Penempatan pasien
(9) Kebersihan pernafasan/etika batuk dan bersin
(10) Praktik menyuntik yang aman
(11) Praktik lumbal pungsi yang aman
b)   Kewaspadaan TransmisiKewaspadaan berdasarkan transmisi sebagai tambahan

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 178

 

Kewaspadaan Standar yang dilaksanakan sebelum pasien didiagnosis dan setelah

terdiagnosis jenis infeksinya. Jenis kewaspadaan berdasarkan transmisi sebagai
berikut:
(1) Melalui kontak
(2) Melalui droplet
(3) Melalui udara ( Airborne Precautions)
Elemen Penilaian PPI 2 Instrumen Survei KARS Skor
1.  Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang Program PPI 10 TL
kebijakan Program PPI yang terdiri dari kewaspadaan - -
yang terdiri dari standar dan kewaspadaan 0 TT
kewaspadaan standar dan transmisi.
kewaspadaan transmisi
sesuai maksud dan tujuan
diatas
2.  Rumah sakit melakukan D Bukti tentang: 10 TL
evaluasi pelaksanaan a)  Hasil evaluasi pelaksanaan 5 TS
program PPI. propram PPI. 0 TT
b)  Rencana tindak lanjut

W • Komite/Tim PPI
 
•   IPCN
C. PENGKAJIAN RISIKO
Standar PPI 3
Rumah sakit melakukan pengkajian proaktif setiap tahunnya sebagai dasar
penyusunan program PPI terpadu untuk mencegah penularan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan PPI 3 
Risiko infeksi dapat berbeda antara rumah sakit, tergantung ukuran rumah sakit,
kompleksitas pelayanan dan kegiatan klinisnya, populasi pasien yang dilayani, lokasi
geografis, volume pasien, dan jumlah staf yang dimiliki.

Rumah sakit secara proaktif setiap tahun melakukan pengkajian risiko pengendalian
infeksi (ICRA) terhadap tingkat dan kecenderungan infeksi layanan kesehatan yang
akan menjadi prioritas fokus Program PPI dalam upaya pencegahan dan penurunan
risiko. Pengkajian risiko tersebut meliputi namun tidak terbatas pada:
a)   Infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis yang merupakan data
surveilans;
b)   Proses kegiatan di area-area yang berisiko tinggi terjadinya infeksi;
c)  Pelayanan yang menggunakan peralatan yang berisiko infeksi;
d)   Prosedur/tindakan-tindakan berisiko tinggi;
e)   Pelayanan distribusi linen bersih dan kotor;
f)  Pelayanan sterilisasi alat;
g)   Kebersihan permukaan dan lingkungan;

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 179

 

h)   Pengelolaan
linen/laundri; i) 
Pengelolaan sampah;
 j)  Penyediaan makanan; dan
k)  Pengelolaan kamar
jenazah

Data surveilans dikumpulkan di rumah sakit secara periodik dan dianalisis setiap
triwulan. Data surveilans ini meliputi:
a)   Saluran pernapasan seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan
ventilasi mekanis, trakeostomi, dan lain-lain;
b)   Saluran kemih seperti kateter, pembilasan urine, dan lain lain;
c)  Alat invasif intravaskular, saluran vena verifer, saluran vena sentral, dan
lain- lain
d)   Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptik, dan lain-lain;
e)   Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik seperti
Multidrug Resistant Organism dan infeksi yang virulen; dan
f)   Timbul nya penyakit infeksi baru atau timbul kembali penyakit
infeksi di masyarakat (Emerging and or Re- Emerging Disease).

Berdasarkan hasil pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA), Komite/Tim PPI

menyusun Program PPI rumah sakit setiap tahunnya.Program pencegahan dan
pengendalian infeksi harus komprehensif, mencakup risiko infeksi bagi pasien
maupun staf yang meliputi:
a)   Identifikasi dan penanganan:
1)   Masalah infeksi yang penting secara epidemiologis seperti data
surveilans
2)   Infeksi yang dapat memberikan dampak bagi pasien, staf dan
pengunjung:
b)   Strategi lintas unit: kegiatan di area-area yang berisiko tinggi terjadinya infeksi;
c)  Kebersihan tangan;
d)   Pengawasan untuk peningkatan penggunaan antimikroba yang aman serta

memastikan penyiapan obat yang aman;

e)  Investigasi wabah penyakit menular;
f)  Penerapan program vaksinasi untuk staf dan pasien:
g)   Pelayanan sterilisasi alat dan pelayanan yang menggunakan peralatan
yang berisiko infeksi;
h)   Pembersihan permukaan dan kebersihan lingkungan;
i)  Pengelolaan linen/laundri;
 j)  Pengelolaan sampah;
k)   Penyediaan makanan; dan
l)   Pengelolaan di kamar jenazah.

Rumah sakit juga melakukan kaji banding angka kejadian dan tren di rumah sakit lain
yang setara.Ilmu pengetahuan terkait pengendalian infeksi melalui pedoman praktik
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 180
 

klinik, program pengawasan antibiotik, program PPI dan pembatasan penggunaan

peralatan invasif yang tidak diperlukan telah diterapkan untuk menurunkan tingkat
infeksi secara signifikan.
Penanggung jawab program menerapkan intervensi berbasis bukti untuk
meminimalkan risiko infeksi. Pemantauan yang berkelanjutan untuk risiko yang
teridentifikasi dan intervensi pengurangan risiko dipantau efektivitasnya,
termasuk
perbaikan yang progresif dan berkelanjutan, serta apakah sasaran program perlu
diubah berdasarkan keberhasilan dan tantangan yang muncul dari data pemantauan.
Elemen Penilaian PPI 3  Instrumen Survei KARS  Skor 
1. Rumah sakit secara D 1) Bukti tentang pengkajian 10 TL
proaktif telah risiko pengendalian infeksi 5 TS
melaksanakan pengkajian (ICRA) setiap tahunnya, 0 TT
risiko pengendalian infeksi meliputi:
(ICRA) setiap tahunnya a)  Infeksi-infeksi yang
terhadap tingkat dan penting secara
kecenderungan infeksi epidemiologis yang
layanan kesehatan sesuai merupakan data
poin a) – k) pada maksud surveilans;
dan tujuan dan b)   Proses kegiatan di
selanjutnya menggunakan area-area yang berisiko
data tersebut untuk tinggi terjadinya
membuat dan infeksi;
menentukan c)  Pelayanan yang
prioritas/fokus pada menggunakan
Program PPI. peralatan yang
berisiko infeksi;
d)   Prosedur/tindakan-
tindakan berisiko
tinggi;
e)   Pelayanan distribusi
linen bersih dan
kotor; f)  Pelayanan
sterilisasi
alat;
g)   Kebersihan permukaan
dan lingkungan;
h)   Pengelolaan
linen/laundri;
i)   Pengelolaan sampah;
 j)  Penyediaan makanan;
dan
k)  Pengelolaan kamar
 jenazah

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 181


W •
2. Rumah sakit telah
melaksanakan surveilans
data secara periodik dan
dianalisis setiap triwulan
meliputi a) - f) dalam
maksud dan tujuan.
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI
2)  Program PPI prioritas/fokus
berdasarkan hasil kajian
risiko
Komite/Tim PPI
• IPCN
D 1) Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
surveilans data secara 5 TS
periodic meliputi: 0 TT
a)  Saluran pernapasan
seperti prosedur dan
tindakan terkait
intubasi, bantuan
ventilasi mekanis,
trakeostomi, dan lain-
lain;
b)  Saluran kemih seperti
kateter, pembilasan
urine, dan lain lain;
c)  Alat invasif
intravaskular, saluran
vena verifer, saluran
vena sentral, dan
lain- lain
d)   Lokasi operasi,
perawatan,
pembalutan luka,
prosedur aseptik, dan
lain-lain;
e)   Penyakit dan
organisme yang
penting dari sudut
epidemiologik seperti
Multidrug Resistant
Organism dan infeksi
yang virulen; dan
f)   Timbul nya penyakit
infeksi baru atau
timbul kembali
penyakit infeksi di
masyarakat (Emerging
and or Re- Emerging
Disease).
182
  

2)  Data surveilans dianalisis

setiap triwulan

W Komite/Tim PPI
• 

•   IPCN
D.   PERALATAN MEDIS DAN/ATAU BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
Standar PPI 4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait peralatan medis dan/atau bahan medis
habis pakai (BMHP) dengan memastikan kebersihan, desinfeksi, sterilisasi, dan
penyimpanan yang memenuhi syarat.
Maksud dan Tujuan PPI 4
Prosedur/tindakan yang menggunakan peralatan medis dan/atau bahan medis habis
pakai (BMHP), dapat menjadi sumber utama patogen yang menyebabkan infeksi.
Kesalahan dalam membersihkan, mendesinfeksi, maupun mensterilisasi, serta
penggunaan maupun penyimpanan yang tidak layak dapat berisiko penularan infeksi.
Tenaga Kesehatan harus mengikuti standar yang ditetapkan dalam melakukan
kebersihan, desinfeksi, dan sterilisasi. Tingkat disinfeksi atau sterilisasi tergantung
pada kategori peralatan medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP):
a)   Tingkat 1 - Kritikal: Benda yang dimasukkan ke jaringan yang normal steril atau
ke sistem vaskular dan membutuhkan sterilisasi.
b)   Tingkat 2 - Semi-kritikal: Benda yang menyentuh selaput lendir atau kulit yang
tidak intak dan membutuhkan disinfeksi tingkat tinggi.
c)   Tingkat 3 - Non-kritikal: Benda yang menyentuh kulit intak tetapi tidak
menyentuh selaput lendir, dan membutuhkan disinfeksi tingkat rendah.

Pembersihan dan disinfeksi tambahan dibutuhkan untuk peralatan medis dan/atau

bahan medis habis pakai (BMHP) yang digunakan pada pasien yang diisolasi sebagai
bagian dari kewaspadaan berbasis transmisi.

Pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi dapat dilakukan di area CSSD atau, di area lain
di rumah sakit dengan pengawasan. Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi
dilakukan sesuai standar dan seragam di semua area rumah sakit.

Staf yang memroses peralatan medis dan/atau BMHP harus mendapatkan pelatihan.
Untuk mencegah kontaminasi, peralatan medis dan/atau BMHP bersih dan steril
disimpan di area penyimpanan yang telah ditetapkan, bersih dan kering serta
terlindung dari debu, kelembaban, dan perubahan suhu yang drastis. Idealnya,
peralatan medis dan BMHP disimpan terpisah dan area penyimpanan steril memiliki
akses terbatas.
Elemen Penilaian PPI 4 Instrumen Survei KARS  Skor 
1.  Rumah sakit telah D Bukti tentang pengelolaan 10 TL
menerapkan pengolahan sterilisasi mengikuti 5 TS
sterilisasi mengikuti peraturan 0 TT
perundang-undangan.

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 183

 

peraturan perundang-
undangan.
2. Staf yang memroses
peralatan medis dan/atau
BMHP telah diberikan
pelatihan dalam
pembersihan, desinfeksi,
dan sterilisasi serta
mendapat pengawasan.
W •  IPCN
•   Kepala/staf CSSD
D Bukti tentang : 10 TL
a)  Pelaksanaan pelatihan staf 5 TS
tentang pembersihan, 0 TT
desinfeksi, dan sterilisasi,
berupa: TOR, laporan
pelaksanaan, daftar hadir,
dan evaluasi.
b)  Pelaksanaan supervisi

W •  IPCN
•   Kepala/staf CSSD
3.  Metode pembersihan, O Lihat proses pembersihan, 10 TL
desinfeksi, dan sterilisasi desinfeksi, dan sterilisasi 5 TS
dilakukan secara seragam dilakukan secara seragam 0 TT
di semua area di rumah di semua area di rumah
sakit. sakit.
W • IPCN
• Kepala/staf CSSD
• Kepala Unit/Staf unit
pelayanan
4. Penyimpanan peralatan O Lihat tempat penyimpanan 10 TL
medis dan/atau BMHP peralatan medis dan/atau 5 TS
bersih dan steril disimpan BMHP bersih dan steril. 0 TT
dengan baik di area
penyimpanan yang W •   IPCN
ditetapkan, bersih dan •   Kepala/staf CSSD
kering dan terlindungi dari •   Kepala Unit/Staf unit
debu, kelembaban, serta pelayanan
perubahan suhu yang
ekstrem.

5.  Bila sterilisasi

D Bukti tentang: 10 TL
dilaksanakan di luar
a)   MOU dengan pihak 5 TS
rumah sakit harus
ketiga 0 TT
dilakukan oleh lembaga
b)   Sertifikasi mutu
yang memiliki sertifikasi
mutu dan ada kerjasama
W •  Komite/Tim PPI
yang menjamin kepatuhan
•   IPCN
proses sterilisasi sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 184

 

Standar PPI 4.1

Rumah sakit mengidentifikasi dan menetapkan proses untuk mengelola peralatan
medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP) yang sudah kadaluwarsa dan
penggunaan ulang (reuse) alat sekali-pakai apabila diizinkan.
Maksud dan Tujuan PPI. 4.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola peralatan
medis dan/atau BMHP yang sudah habis waktu pakainya. Rumah sakit
menetapkan penggunaan kembali peralatan medis sekali pakai dan/atau BMHP
sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan standar profesional. Beberapa alat medis sekali
pakai dan/atau BMHP dapat digunakan lagi dengan persyaratan spesifik tertentu.
Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat medis
sekali pakai sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional
meliputi:
a)   Alat dan material yang dapat dipakai kembali;
b)   Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
c)  Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan
alat tidak dapat dipakai;
d)   Proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian
dan mengikuti protokol yang jelas;
e)   Pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk
hemodialisis;
f)  Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis; dan
g)   Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-
reuse.
Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan lagi (reuse) alat sekali pakai. Terdapat risiko
tinggi terkena infeksi dan juga terdapat risiko kinerja alat tidak cukup atau tidak
dapat terjamin sterilitas serta fungsinya Dilakukan pengawasan terhadap proses
untuk memberikan atau mencabut persetujuan penggunaan kembali alat medis
sekali pakai yang diproses ulang. Daftar alat sekali pakai yang disetujui untuk
digunakan kembali diperiksa secara rutin untuk memastikan bahwa daftar tersebut
akurat dan terkini.
Elemen Penilaian PPI 4.1  Instrumen Survei KARS  Skor 
1.   Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang BMHP yang 10 TL
peralatan medis dapat digunakan ulang - -
dan/atau
meliputi: 0 TT
BMHP yang dapat
digunakan ulang meliputi a)   Alat dan material
yang dapat dipakai
a) –g) dalam maksud dan
kembali;
tujuan.
b)   Jumlah maksimum
pemakaian ulang dari
setiap alat secara
spesifik;
c)  Identifikasi kerusakan
akibat pemakaian dan
keretakan yang
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 185
menandakan alat tidak

2.   Rumah sakit menggunakan
proses terstandardisasi
untuk menentukan kapan
peralatan medis dan/atau
BMHP yang digunakan
ulang sudah tidak aman
atau tidak layak digunakan
ulang.
3.   Ada bukti pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
pelaksanaan penggunaan
kembali (reuse)
peralatan medis
dan/atau BMHP
meliputi a) – g) dalam
maksud dan tujuan.
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI
dapat dipakai;
d)   Proses pembersihan
setiap alat yang segera
dilakukan sesudah
pemakaian dan
mengikuti protokol yang
 jelas;
e)   Pencantuman identifikasi
pasien pada bahan medis
habis pakai untuk
hemodialisis;
f)  Pencatatan bahan medis
habis pakai yang reuse
di rekam medis; dan
g)   Evaluasi untuk
menurunkan risiko
infeksi bahan medis
habis pakai yang di-
reuse.
R Regulasi tentang standardisasi 10 TL
BMHP yang digunakan ulang. - -
0 TT
D Bukti tentang: 10 TL
1)  Pelaksanaan supervisi 5 TS
2)  Tindak lanjut hasil 0 TT
supervise BMHP, meliputi:
a)  Alat dan material yang
dapat dipakai
kembali; b)  Jumlah
maksimum
pemakaian ulang dari
setiap alat secara
spesifik;
c)  Identifikasi kerusakan
akibat pemakaian dan
keretakan yang
menandakan alat tidak
dapat dipakai;
d)   Proses pembersihan
186
 

setiap alat yang segera

dilakukan sesudah
pemakaian dan
mengikuti protokol yang
 jelas;
e)   Pencantuman
identifikasi pasien pada
bahan medis habis pakai
untuk hemodialisis;
f)  Pencatatan bahan
medis habis pakai yang
reuse di rekam medis;
dan
g)  Evaluasi untuk
menurunkan risiko
infeksi bahan medis
habis pakai yang di-
reuse.

W •  Komite/Tim PPI
•   IPCN
E.  KEBERSIHAN LINGKUNGAN
Standar PPI 5
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan standar PPI yang diakui untuk
pembersihan dan disinfeksi permukaan dan lingkungan.
Maksud dan Tujuan PPI 5
Patogen pada permukaan dan di seluruh lingkungan berperan terjadinya penyakit
yang didapat di rumah sakit (hospital-acquired illness) pada pasien, staf, dan
pengunjung. Proses pembersihan dan disinfeksi lingkungan meliputi pembersihan
lingkungan rutin yaitu pembersihan harian kamar pasien dan area perawatan, ruang
tunggu dan ruang
publik lainnya, ruang kerja staf, dapur, dan lain sebagainya.
Rumah sakit menetapkan frekuensi pembersihan, peralatan dan cairan pembersih
yang digunakan, staf yang bertanggung jawab untuk pembersihan, dan kapan suatu
area membutuhkan pembersihan lebih sering. Pembersihan terminal dilakukan
setelah pemulangan pasien; dan dapat ditingkatkan jika pasien diketahui atau diduga
menderita infeksi menular sebagaimana diindikasikan oleh standar pencegahan dan
pengendalian infeksi. Hasil pengkajian risiko akan menentukan area berisiko tinggi
yang memerlukan pembersihan dan disinfeksi tambahan; misalnya area ruang
operasi, CSSD, unit perawatan intensif neonatal, unit luka bakar, dan unit lainnya.
Pembersihan dan disinfeksi lingkungan dipantau misalnya keluhan dan pujian dari
pasien dan keluarga, menggunakan penanda fluoresens untuk memeriksa patogen
residual.

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 187

 

Elemen Penilaian PPI 5 Instrumen Survei KARS Skor

1.  Rumah sakit menerapkan O Lihat pelaksanaan pembersihan 10 TL
prosedur pembersihan dan disinfeksi permukaan dan 5 TS
dan disinfeksi permukaan lingkungan. 0 TT
dan lingkungan sesuai W
standar PPI. •   Komite/Tim PPI
•
IPCN
 
•
Penanggungjawab Kesling
 
2.  Rumah sakit D Bukti hasil pengkajian risiko 10 TL
melaksanakan sebagai dasar pembersihan dan 5 TS
pembersihan dan desinfeksi tambahan di area 0 TT
desinfeksi tambahan di berisiko tinggi
area berisiko tinggi O
berdasarkan hasil Lihat pelaksanaan pembersihan
pengkajian risiko dan desinfeksi tambahan di
area berisiko tinggi

W •  Komite/Tim PPI
•
 IPCN
•
  Penanggungjawab Kesling
3. Rumah sakit telah D Bukti tentang: 10 TL
melakukan pemantauan a)  pelaksanaan supervisi 5 TS
proses pembersihan dan b)  tindak lanjut hasil supervisi. 0 TT
disinfeksi lingkungan.
W •   IPCN
•   Komite/Tim PPI
•   Penanggungjawab Kesling
F.  Manajemen Linen
Standar PPI 6 
Rumah sakit menerapkan pengelolaan linen/laundry sesuai prinsip PPI dan peraturan
perundang undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 6
Penanganan linen, dan laundry di rumah sakit meliputi pengumpulan, pemilahan,
pencucian, pengeringan, pelipatan, distribusi, dan penyimpanan. Rumah sakit
mengidentifikasi area di mana staf harus untuk mengenakan APD sesuai prinsip PPI
dan peraturan perundang undangan.
Elemen Penilaian PPI 6  Instrumen Survei KARS  Skor 
1.  Ada unit kerja pengelola R Regulasi tentang penetapan 10 TL
linen/ laundry yang unit kerja pengelola - -
menyelenggarakan linen/laundry  0 TT
penatalaksanaan sesuai
dengan peraturan

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 188

 

perundang-undangan.
2. Prinsip-prinsip PPI O Lihat pengelolaan linen/laundry, 10 TL
diterapkan pada termasuk pemilahan, 5 TS
pengelolaan linen/ transportasi, pencucian, 0 TT
laundry, termasuk pengeringan, penyimpanan, dan
pemilahan, transportasi, distribusi.
pencucian, pengeringan,
penyimpanan, dan W •  IPCN
distribusi •   Komite/Tim PPI
•   Kepala/ Staf linen/laundry
3. Ada bukti supervisi oleh D Bukti tentang: 10 TL
IPCN terhadap a)  Pelaksanaan supervisi 5 TS
pengelolaan linen/ laundry b)  Tindak lanjut hasil 0 TT
sesuai dengan prinsip PPI supervisi.
termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak W IPCN
luar rumah sakit.
G.   LIMBAH INFEKSIUS
Standar PPI 7
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius sesuai
peraturan perundang undangan.
Standar PPI 7.1
Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai
dengan peraturan perundang- unda
ngan.
Standar PPI 7.2
Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.
Maksud dan Tujuan PPI 7, PPI 7.1 dan PPI 7.2
Setiap hari rumah sakit banyak menghasilkan limbah, termasuk limbah infeksius.
Pembuangan limbah infeksius dengan tidak benar dapat menimbulkan risiko infeksi
di rumah sakit. Hal ini nyata terjadi pada pembuangan cairan tubuh dan material
terkontaminasi dengan cairan tubuh, pembuangan darah dan komponen darah, serta
pembuangan limbah dari lokasi kamar mayat dan kamar bedah mayat ( post mortem).
Pemerintah mempunyai regulasi terkait dengan penanganan limbah infeksius dan
limbah cair, sedangkan rumah sakit diharapkan melaksanakan ketentuan tersebut
sehingga dapat mengurangi risiko infeksi di rumah sakit.
Rumah sakit menyelenggaraan pengelolaan limbah dengan benar untuk
meminimalkan risiko infeksi melalui kegiatan sebagai berikut:
a)   Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
b)   Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah;
c)  Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d)   Pengelolaan limbah cair;
e)   Pelaporan pajanan limbah infeksius.

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 189

 

Salah satu bahaya luka karena tertusuk jarum suntik adalah terjadi penularan
penyakit melalui darah (blood borne diseases). Pengelolaan limbah benda tajam dan
jarum yang tidak benar merupakan kekhawatiran staf terhadap keamanannya.
Kebiasaan bekerja sangat memengaruhi timbulnya risiko menderita luka dan
kemungkinan terpapar penyakit secara potensial. Identifikasi dan melaksanakan
kegiatan praktik berdasar atas bukti sahih (evidence based) menurunkan risiko luka
karena tertusuk jarum dan
benda tajam. Rumah sakit perlu mengadakan edukasi kepada staf bagaimana
mengelola dengan aman benda tajam dan jarum. Pembuangan yang benar
adalah
dengan menggunakan wadah menyimpan khusus (safety box) yang dapat ditutup,
antitertusuk, dan antibocor baik di dasar maupun di sisinya sesuai dengan peraturan
perundangan. Wadah ini harus tersedia dan mudah dipergunakan
oleh staf serta wadah tersebut tidak boleh terisi terlalu penuh.Pembuangan jarum
yang tidak terpakai, pisau bedah (scalpel) , dan limbah benda tajam lainnya jika
tidak dilakukan dengan benar akan berisiko terhadap kesehatan masyarakat
umumnya dan terutama pada mereka yang bekerja di pengelolaan sampah.
Pembuangan wadah berisi limbah benda tajam di laut, misalnya akan menyebabkan
risiko pada masyarakat karena wadah dapat rusak atau terbuka. Rumah sakit
menetapkan regulasi yang memadai mencakup semua tahapan proses, termasuk
identifikasi jenis dan
penggunaan wadah secara tepat, pembuangan wadah, dan surveilans proses
pembuangan
Elemen Penilaian PPI 7  Instrumen Survei KARS  Skor 
1.   Rumah sakit telah D Bukti tentang pengelolaan 10 TL
menerapkan pengelolaan limbah rumah sakit meliputi: 5 TS
limbah rumah sakit untuk a)  Pengelolaan limbah cairan 0 TT
meminimalkan risiko tubuh infeksius;
infeksi yang meliputi a) – b)   Penanganan dan
e) pembuangan darah serta
pada maksud dan tujuan. komponen darah;
c)  Pemulasaraan jenazah dan
bedah mayat;
d)   Pengelolaan limbah cair;
e)   Pelaporan pajanan limbah
infeksius.

2.   Penanganan dan
pembuangan darah serta
komponen darah sesuai
dengan regulasi,
dipantau dan dievaluasi,
serta di tindak lanjutnya
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI
W •  IPCN
•   Penanggung jawab Kesling
D Bukti tentang: 10 TL
a)  Pelaksanaan supervisi 5 TS
b)  Tindak lanjut hasil supervisi. 0 TT
W •  IPCN
•   Penanggung jawab Kesling
190
 

3. Pelaporan pajanan limbah D Bukti tentang: 10 TL

infeksius sesuai dengan a)  Hasil supervisi 5 TS
regulasi dan dilaksanakan b)  Pelaporan pajanan limbah 0 TT
pemantauan, evaluasi, infeksius
serta tindak lanjutnya. c)  Tindak lanjut hasil supervisi

W •
IPCN
 
•
Penanggung jawab Kesling
 
4. Bila pengelolaan limbah D Bukti tentang: 10 TL
dilaksanakan oleh pihak a)  MOU dengan pihak 5 TS
luar rumah sakit harus transporter dan pengolah 0 TT
berdasar atas kerjasama B3
dengan pihak yang b)  Izin transporter
memiliki izin dan sertifikasi c)  Izin pengolah B3
mutu sesuai dengan d)  Sertifikasi mutu
peraturan perundang-
undangan W •   IPCN
•   Penanggung jawab Kesling
•
  Petugas pengelola limbah
Elemen Penilaian PPI 7.1 Instrumen Survei KARS  Skor 
1.  Pemulasaraan jenazah D Bukti tentang laporan 10 TL
dan bedah mayat sesuai kegiatan pemulasaran jenazah 5 TS
dengan regulasi. dan bedah mayat 0 TT

W •  IPCN
•   Kepala/staf kamar jenazah
2. Ada bukti kegiatan kamar O Lihat proses 10 TL
mayat dan kamar bedah 5 TS
mayat sudah dikelola 0 TT
sesuai dengan peraturan W •   IPCN
perundang-undangan. •   Kepala/staf kamar jenazah
3. Ada bukti pemantauan D Bukti tentang: 10 TL
dan evaluasi, serta tindak a)  Pelaksanaan supervisi 5 TS
lanjut kepatuhan prinsip- b)  Tindak lanjut hasil 0 TT
prinsip PPI sesuai dengan supervisi.
peraturan perundang-
undangan. W •   Komite/ Tim PPI
•   IPCN
Standar PPI 7.2
Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 191

 

Maksud dan Tujuan PPI 7.2

Salah satu bahaya luka karena tertusuk jarum suntik adalah terjadi penularan
penyakit melalui darah (blood borne diseases). Pengelolaan limbah benda tajam dan
jarum yang tidak benar merupakan kekhawatiran staf terhadap keamanannya.
Kebiasaan bekerja sangat memengaruhi timbulnya risiko menderita luka dan
kemungkinan terpapar penyakit secara potensial. Identifikasi dan melaksanakan
kegiatan praktik berdasar
atas bukti sahih (evidence based) menurunkan risiko luka karena tertusuk jarum dan
benda tajam.

Rumah sakit perlu mengadakan edukasi kepada staf bagaimana mengelola dengan
aman benda tajam dan jarum. Pembuangan yang benar adalah dengan menggunakan
wadah menyimpan khusus (safety box) yang dapat ditutup, antitertusuk, dan
antibocor baik di dasar maupun di sisinya sesuai dengan peraturan perundangan.
Wadah ini harus tersedia dan mudah dipergunakan oleh staf serta wadah tersebut
tidak boleh terisi terlalu penuh. Pembuangan jarum yang tidak terpakai, pisau bedah
(scalpel), dan limbah benda tajam lainnya jika tidak dilakukan dengan benar akan
berisiko terhadap kesehatan masyarakat umumnya dan terutama pada mereka yang
bekerja di pengelolaan sampah. Pembuangan wadah berisi limbah benda tajam di
laut, misalnya
akan menyebabkan risiko pada masyarakat karena wadah dapat rusak atau terbuka.
Rumah sakit menetapkan regulasi yang memadai mencakup:
a)   Semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis dan penggunaan wadah secara
tepat, pembuangan wadah, dan surveilans proses pembuangan.
b)   Laporan tertusuk jarum dan benda tajam.
Elemen Penilaian PPI 7.2 Instrumen Survei KARS Skor
1.  Benda tajam dan jarum O Lihat kepatuhan petugas dalam 10 TL
sudah dikumpulkan, pengelolaan benda tajam dan 5 TS
disimpan di dalam wadah  jarum sesuai dengan peraturan 0 TT
yang tidak tembus, tidak perundangundangan.
bocor, berwarna kuning,
diberi label infeksius, dan W •  IPCN
dipergunakan hanya sekali •
  IPCLN
pakai sesuai dengan •   Kepala/staf Unit Pelayanan
peraturan •   Petugas Cleanning service
perundangundangan.
2.  Bila pengelolaan benda D Bukti tentang: 10 TL
tajam dan jarum a)  Kerjasama dengan pihak 5 TS
dilaksanakan oleh pihak luar RS 0 TT
luar rumah sakit harus b)  Izin transporter
berdasar atas kerjasama c)  Izin pengelolaan limbah B3
dengan pihak yang d)  Sertifikasi mutu
memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan W •  IPCN
peraturan perundang-   IPSRS
•

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 192

 

undangan.
3.  Ada bukti data dokumen D Bukti tentang data dokumen 10 TL
limbah benda tajam dan limbah benda tajam dan 5 TS
 jarum. jarum yang dikelola. 0 TT

4. Ada bukti pelaksanaan
supervisi dan pemantauan
oleh IPCN terhadap
pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai dengan
prinsip PPI, termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak
luar rumah sakit
5. Ada bukti pelaksanaan
pemantauan kepatuhan
prinsip-prinsip PPI sesuai
regulasi.
W • IPCN
• IPSRS
• Penanggung jawab Kesling
• Penanggung jawab
Cleanning service
D Bukti tentang pelaksanaan
supervisi oleh IPCN:
a)  Form ceklist
b)  Laporan Pelaksanaan
supervisi
W • IPCN
•   IPSRS
•   Penanggung jawab Kesling
•   Penanggung jawab
Cleanning service
•   Kepala unit/ Kepala
ruangan
D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
pemantauan kepatuhan 5 TS
prinsip-prinsip PPI sesuai 0 TT
regulasi.

W Komite/Tim PPI
•

• IPCN
H.   PELAYANAN MAKANAN
Standar PPI 8
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.
Maksud dan Tujuan PPI 8
Penyimpanan dan persiapan makanan dapat menimbulkan penyaklit seperti
keracunan makanan atau infeksi makanan. Penyakit yang berhubungan dengan
makanan dapat sangat berbahaya bahkan mengancam jiwa pada pasien yang kondisi
tubuhnya sudah lemah karena penyakit atau cedera. Rumah sakit harus memberikan
makanan dan juga produk nutrisi dengan aman, yaitu melakukan peyimpanan
dan penyiapan makanan pada suhu tertentu yang dapat mencegah perkembangan
bakteri. Kontaminasi silang, terutama dari makanan mentah ke makanan yang sudah
dimasak adalah salah satu sumber infeksi makanan. Kontaminasi silang dapat juga
disebabkan

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 193

 

oleh tangan yang terkontaminasi, permukaan meja, papan alas untuk memotong
makanan, ataupun kain yang digunakan untuk mengelap permukaan meja atau
mengeringkan piring. Selain itu, permukaan yang digunakan untuk menyiapkan
makanan; alat makan, perlengkapan masak, panci, dan wajan yang digunakan untuk
menyiapkan makanan; dan juga nampan, piring, serta alat makan yang digunakan
untuk menyajikan makanan juga dapat menimbulkan risiko infeksi apabila tidak
dibersihkan dan disanitasi secara tepat. Bangunan dapur harus sesuai dengan
ketentuan yang meliputi alur mulai bahan makanan masuk sampai makanan jadi
keluar, tempat penyimpanan bahan makanan kering dan basah dengan temperatur
yang dipersyaratkan, tempat persiapan pengolahan, tempat pengolahan,
pembagian dan distribusi sesuai dengan peraturan dan perundangan termasuk
kebersihan lantai.Berdasar atas hal tersebut di atas maka rumah sakit agar
menetapkan regulasi yang meliputi :
a)   pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan,
sanitasi dapur, makanan, alat masak, serta alat makan untuk mengurangi
risiko infeksi dan kontaminasi silang;
b)   standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan
perundangan termasuk bila makanan diambil dari sumber lain di luar rumah
sakit.
Elemen Penilaian PPI 8 Instrumen Survei KARS Skor
1.  Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pelayanan 10 TL
regulasi tentang makanan di rumah sakit - -
pelayanan makanan di meliputi: 0 TT
rumah sakit yang meliputi a)  Pelayanan makanan di
a) – b) pada maksud dan rumah sakit mulai dari
tujuan. pengelolaan bahan
makanan, sanitasi dapur,
makanan, alat masak, serta
alat makan untuk
mengurangi risiko infeksi
dan kontaminasi silang;
b)   Standar bangunan, fasilitas
dapur, dan pantry sesuai
dengan peraturan
perundangan termasuk bila
makanan diambil dari
sumber lain di luar rumah
sakit.
2. Ada bukti pelaksanaan O Lihat apakah penyimpanan 10 TL
yang penyimpanan bahan bahan makanan, pengolahan, 5 TS
makanan, pengolahan, pembagian/ pemorsian, dan 0 TT
pembagian/pemorsian, distribusi makanan sudah
dan distribusi makanan

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 194

 

sudah sesuai dengan sesuai dengan peraturan

peraturan perundang- perundang-undangan.
undangan.
W Kepala/ staf Gizi
3.  Ada bukti pelaksanaan O Lihat penyimpanan makanan 10 TL
penyimpanan makanan dan produk nutrisi 5 TS
dan produk nutrisi dengan 0 TT
memperhatikan kesehatan W Kepala/ staf Gizi
lingkungan meliputi
sanitasi, suhu,
pencahayaan,
kelembapan, ventilasi,
dan keamanan untuk
mengurangi risiko infeksi.
I.  RISIKO INFEKSI PADA KONSTRUKSI DAN RENOVASI
Standar PPI 9
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan
pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) serta pada
saat melakukan
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi gedung.
Maksud dan Tujuan PPI 9
Pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) seperti sistem
ventilasi bertekanan positif, biological safety cabinet, laminary airflow hood,
termostat di lemari pendingin, serta pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat
dapur adalah contoh peran penting standar pengendalian lingkungan harus
diterapkan agar dapat diciptakan sanitasi yang baik yang selanjutnya mengurangi
risiko infeksi di rumah sakit. Pembongkaran, konstruksi, renovasi gedung di area
mana saja di rumah sakit dapat merupakan sumber infeksi. Pemaparan terhadap
debu dan kotoran konstruksi, kebisingan, getaran, kotoran, dan bahaya lain dapat
merupakan bahaya potensial terhadap fungsi paru paru serta keamanan staf dan
pengunjung. Rumah sakit meggunakan kriteria risiko untuk menangani dampak
renovasi dan pembangunan
gedung baru, terhadap persyaratan mutu udara, pencegahan dan pengendalian
infeksi, standar peralatan, syarat kebisingan, getaran, dan prosedur darurat. Untuk
menurunkan risiko infeksi maka rumah sakit perlu mempunyai regulasi tentang
penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) untuk
pembongkaran, konstruksi, serta renovasi gedung di area mana saja di rumah sakit
yang meliputi:
a)   Identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria;
b)   Identifikasi kelompok risiko pasien;
c)  Matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan tipe kontruksi
kegiatan;
d)   Proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi;
e)   Tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas infeksi; dan
f)  Pemantauan pelaksanaan.
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 195
 

Karena itu, rumah sakit agar mempunyai regulasi pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan engineering controls) fasilitas yang antara lain meliputi
a)   Sistem ventilasi bertekanan positif;
b)   Biological safety cabinet ;
c)  Laminary airflow hood ;
d)   Termostat di lemari pendingin; dan
Pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat
Elemen Penilaian PPI 9 Instrumen Survei KARS Skor
dapur.
1.  Rumah sakit menerapkan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
pengendalian mekanis dan pengendalian mekanis dan 5 TS
teknis (mechanical dan teknis (mechanical dan 0 TT
engineering control ) engineering control ) minimal
minimal untuk fasilitas untuk fasilitas meliputi:
yang tercantum pada a) – a)  Sistem ventilasi
e) pada maksud dan bertekanan positif;
tujuan. b)  Biological safety cabinet ;
c)  Laminary airflow hood;
d)  Termostat di lemari

pendingin;
e)   Pemanas air untuk
sterilisasi piring dan
alat dapur.

W •  IPCN
2. Rumah sakit menerapkan
penilaian risiko
pengendalian infeksi
(infection control risk
assessment/  ICRA) yang
minimal meliputi a) – f)
yang ada pada maksud
dan tujuan.
•   IPSRS
•   Kepala/Satf unit terkait
D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
penilaian risiko pengendalian 5 TS
infeksi (infection control risk 0 TT
assessment/  ICRA) yang minimal
meliputi:
a)  Identifikasi tipe/jenis
konstruksi kegiatan proyek
dengan kriteria;
b)  Identifikasi kelompok risiko
pasien;
c)  Matriks pengendalian
infeksi antara kelompok
risiko pasien dan tipe
kontruksi kegiatan;
d)  Proyek untuk menetapkan
kelas/tingkat infeksi;
e)  Tindak pengendalian infeksi

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 196

 

berdasar atas
tingkat/kelas infeksi; dan
f)  Pemantauan pelaksanaan.

W • Komite/Tim PPI
•
IPCN
• Bagian umum
3.  Rumah sakit telah D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
melaksanakan penilaian penilaian risiko pengendalian 5 TS
risiko pengendalian infeksi infeksi (infection control risk 0 TT
(infection control risk assessment/  ICRA) pada semua
assessment/  ICRA) pada renovasi, kontruksi dan
semua renovasi, kontruksi demolisi.
dan demolisi sesuai
dengan regulasi. W • Komite/Tim PPI
 
•   IPCN
•   Bagian umum
J. PENULARAN INFEKSI
Standar PPI 10
Rumah sakit menyediakan APD untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan prosedur
isolasi untuk penyakit menular melindungi pasien dengan imunitas rendah
(immunocompromised)  dan mentransfer pasien dengan airborne diseases di dalam
rumah sakit dan keluar rumah sakit serta penempatannya dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik).
Standar PPI 10.1
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani
lonjakan mendadak (outbreak)  penyakit infeksi air borne.
Maksud dan Tujuan PPI 10, PPI 10.1
Rumah sakit menetapkan regulasi isolasi dan pemberian penghalang pengaman serta
menyediakan fasilitasnya. Regulasi ditetapkan berdasar atas bagaimana penyakit
menular dan cara menangani pasien infeksius atau pasien immuno-suppressed. 
Regulasi isolasi juga memberikan perlindungan kepada staf dan pengunjung serta
lingkungan pasien. (lihat juga PP 3) Kewaspadaan terhadap udara penting untuk
mencegah penularan bakteri infeksius yang dapat bertahan lama di udara. Pasien
dengan infeksi “airborne” sebaiknya ditempatkan di kamar dengan tekanan negatif
(negative pressure room). Jika struktur bangunan tidak memungkinkan membangun
ruangan dengan tekanan negatif maka rumah sakit dapat mengalirkan udara lewat
sistem penyaring HEPA (high effieciency particulate air) pada tingkat paling sedikit
12 kali pertukaran udara per jam. Rumah sakit sebaiknya menetapkan program untuk
menangani pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika sistem HEPA tidak
ada,
termasuk jika ada banyak pasien masuk menderita infeksi menular. Pembersihan
kamar dengan benar setiap hari selama pasien tinggal di rumah sakit dan pembersihan

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 197

 

kembali setelah pasien keluar pulang harus dilakukan sesuai dengan standar atau
pedoman pengedalian infeksi.
Elemen Penilaian PPI 10 Instrumen Survei KARS Skor
1.  Rumah sakit menyediakan O Lihat apakah tersedia ruangan 10 TL
dan menempatkan untuk pasien dengan imunitas 5 TS
ruangan untuk pasien rendah (immunocompromised) . 0 TT
dengan imunitas rendah
(immunocompromised) W • Komite/Tim PPI
 
sesuai dengan peraturan •   IPCN
perundang undangan. •   Kepala unit/ Kepala
Ruangan
2.  Rumah sakit D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
melaksanakan proses supervisi terhadap proses 5 TS
transfer pasien airborne transfer pasien airborne 0 TT
diseases di dalam rumah diseases.
sakit dan keluar rumah
sakit sesuai dengan O Lihat pelaksanaan proses
peraturan perundang- transfer pasien airborne
undangan termasuk di diseases di dalam rumah sakit
ruang gawat darurat dan dan keluar rumah sakit.
ruang lainnya
W • Komite/Tim PPI
 
•   IPCN
•   Kepala unit/ Kepala
Ruangan
3.  Rumah sakit telah O Lihat ketersediaan ruang isolasi 10 TL
menempatkan pasien untuk menempatkan pasien 5 TS
infeksi “air borne” dalam infeksi “air borne” dalam waktu 0 TT
waktu singkat jika rumah singkat jika rumah sakit tidak
sakit tidak mempunyai mempunyai kamar dengan
kamar dengan tekanan tekanan negatif.
negatif sesuai dengan
peraturan perundang- W • Komite/Tim PPI
 
undangan termasuk di •   IPCN
ruang gawat darurat dan •   Kepala unit/ Kepala
ruang lainnya. Ruangan
4.  Ada bukti pemantauan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
ruang tekanan negatif dan supervisi ruang tekanan negatif 5 TS
penempatan pasien secara dan penempatan pasien secara 0 TT
rutin. rutin.

W •  Komite/Tim PPI

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 198

 

•   IPCN
•   Kepala unit/ Kepala
Ruangan
Elemen Penilaian PPI 10.1 Instrumen Survei KARS  Skor 
1.   Rumah sakit menerapkan R Regulasi tentang proses 10 TL
proses pengelolaan pasien pengelolaan pasien bila - -
bila terjadi ledakan pasien terjadi 0 TT
(outbreak)  penyakit ledakan pasien (outbreak) 
infeksi air borne.
penyakit infeksi air borne.
2.   Rumah sakit menyediakan
ruang isolasi dengan
tekanan negatif bila terjadi
ledakan pasien (outbreak)  (outbreak) .
sesuai dengan peraturan
perundangan.
3.  Ada bukti dilakukan edukasi
kepada staf tentang
pengelolaan pasien
infeksius jika terjadi
ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne.
O Lihat ketersediaan ruang isolasi 10 TL
dengan tekanan negatif bila 5 TS
terjadi ledakan pasien  0 TT
W •  Komite/Tim PPI
•   IPCN
•   Kepala unit/ Kepala
Ruangan
D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
edukasi kepada staf tentang 5 TS
pengelolaan pasien infeksius 0 TT
 jika terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi
air borne, berupa: TOR,
laporan pelaksanaan, daftar
hadir, evaluasi.

W •  Komite/Tim PPI
•   IPCN
•   Kepala unit/ Kepala
Ruangan
K.   KEBERSIHAN TANGAN
Standar PPI 11
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk
mencegah dan mengendalikan infeksi.
Standar PPI 11.1
Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia
dan digunakan secara tepat apabila disyaratkan.
Maksud dan Tujuan PPI 11 dan PPI 11.1
Kebersihan tangan, menggunakan alat pelindung diri, serta disinfektan adalah sarana
efektif untuk mencegah dan mengendalikan infeksi. Oleh karena itu, harus tersedia
di setiap tempat asuhan pasien yang membutuhkan barang ini. Rumah sakit
menetapkan

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 199

 

ketentuan tentang tempat di mana alat pelindung diri ini harus tersedia dan
dilakukan pelatihan cara memakainya. Sabun, disinfektan, handuk/tissu, serta alat
lainnya untuk mengeringkan ditempatkan di lokasi tempat cuci tangan dan prosedur
disinfeksi tangan dilakukan
Elemen Penilaian PPI 11 Instrumen Survei KARS Skor
1.  Rumah sakit telah R Regulasi tentang hand hygiene 10 TL
menerapkan hand hygiene  yang mencakup kapan, di - -
yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana 0 TT
mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand
mempergunakan sabun wash) dan atau dengan
(hand wash) dan atau disinfektan (hand rubs) serta
dengan disinfektan (hand ketersediaan fasilitas hand
rubs) serta ketersediaan hygiene
fasilitas hand hygiene.
2.  Sabun, disinfektan, serta O Lihat apakah sabun, 10 TL
tissu/ handuk sekali pakai disinfektan, serta tissu/handuk 5 TS
tersedia di tempat cuci sekali pakai tersedia di tempat 0 TT
tangan dan tempat cuci tangan dan tempat
melakukan disinfeksi melakukan disinfeksi
tangan.
tangan.
W • Komite/Tim PPI
 
•   IPCN
•   Kepala unit/ Kepala
Ruangan
3.  Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
pelatihan hand hygiene pelatihan hand hygiene kepada 5 TS
kepada semua pegawai semua pegawai termasuk 0 TT
termasuk tenaga kontrak. tenaga kontrak, berupa: TOR,
laporan pelaksanaan, daftar
hadir, evaluasi.
Elemen Penilaian PPI 11.1 Instrumen Survei KARS Skor
1.  Rumah sakit menerapkan R Regulasi tentang penggunaan 10 TL
penggunaan alat alat pelindung diri, tempat yang - -
pelindung diri, tempat harus menyediakan alat 0 TT
yang harus menyediakan pelindung diri, dan pelatihan
alat pelindung diri, dan cara memakainya.
pelatihan cara
memakainya.
2.  Alat pelindung diri sudah O Lihat kepatuhan staf terhadap 10 TL
digunakan secara tepat pemakaian APD secara tepat 5 TS
dan benar. dan benar. 0 TT

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 200

 

W •  Komite/Tim PPI
•   IPCN
•   Kepala unit/ Kepala
Ruangan
3.   Ketersediaan alat Lihat ketersediaan alat 10 TL
pelindung diri sudah cukup 5 TS
O pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi. 0 TT
sesuai dengan regulasi.

W • Komite/Tim PPI
•
IPCN
• Kepala unit/ Kepala
Ruangan
4. Ada bukti pelatihan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
penggunaan alat pelatihan penggunaan alat 5 TS
pelindung diri kepada pelindung diri kepada semua 0 TT
semua pegawai termasuk pegawai termasuk tenaga
tenaga kontrak kontrak, berupa: TOR,
laporan
pelaksanaan, daftar hadir,
evaluasi.

W Komite/Tim PPI
•

• IPCN
• Kepala unit/ Kepala
Ruangan
• Staf ruangan
L.   PENINGKATAN MUTU DAN PROGRAM EDUKASI
Standar PPI 12
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) dengan menggunakan indikator yang secara epidemiologik
penting bagi rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PPI 12
Rumah sakit menggunakan indikator sebagai informasi untuk memperbaiki kegiatan
PPI dan mengurangi tingkat infeksi yang terkait layanan kesehatan sampai tingkat
serendah-rendahnya. Rumah sakit dapat menggunakan data indikator dan informasi
dan membandingkan dengan tingkat dan kecenderungan di rumah sakit lain. Semua
departemen/unit layanan diharuskan ikut serta menentukan prioritas yang diukur di
tingkat rumah sakit dan tingkat departemen/unit layanan program PPI.

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 201

 

Elemen Penilaian PPI 12 Instrumen Survei KARS Skor

1.  Ada regulasi sistem
manajemen data
terintegrasi antara data
surveilans dan data
indikator mutu di Komite/
Tim Penyelenggara Mutu.
2.  Ada bukti pertemuan
berkala antara Komite/
Tim Penyelenggara Mutu
dan Komite/Tim PPI untuk
berkoordinasi dan
didokumentasikan
R Regulasi tentang manajemen 10 TL
data terintegrasi antara data - -
surveilans dan data indikator 0 TT
mutu di Komite/ Tim
Penyelenggara Mutu.
D Bukti tentang pertemuan 10 TL
berkala antara Komite/Tim 5 TS
Penyelenggara Mutu dan 0 TT
Komite/Tim PPI untuk
berkoordinasi, berupa: Notulen
rapat dan daftar hadir.

W •  Komite/Tim
Penyelenggara Mutu
•   Komite/Tim PPI
3. Ada bukti penyampaian D Bukti tentang hasil analisis data 10 TL
hasil analisis data dan dan rekomendasi Komite/Tim 5 TS
rekomendasi Komite/Tim PPI diberikan kepada 0 TT
PPI kepada Komite/ Tim Komite/Tim Penyelenggara
Penyelenggara Mutu Mutu setiap tiga bulan.
setiap tiga bulan.
W • Komite/Tim Penyelenggara
 
Mutu
•   Komite/Tim PPI
M.   EDUKASI, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Standar PPI 13
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien,
keluarga pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien.
Maksud dan Tujuan PPI 13
Agar program PPI efektif harus dilakukan edukasi kepada staf klinis dan nonkliniks
tentang program PPI pada waktu mereka baru bekerja di rumah sakit dan diulangi
secara teratur. Edukasi diikuti oleh staf klinik dan staf nonklinik, pasien, keluarga
pasien, pedagang, dan juga pengunjung. Pasien dan keluarga didorong untuk
berpartisipasi dalam implementasi program PPI. Pelatihan diberikan sebagai bagian
dari orientasi kepada semua staf baru dan dilakukan pelatihan kembali secara
berkala, atau paling sedikit jika ada perubahan kebijakan, prosedur, dan praktik
yang menjadi panduan program PPI. Dalam pendidikan juga disampaikan temuan dan
kecenderungan ukuran kegiatan. Berdasar atas hal di atas maka rumah sakit agar
menetapkan program pelatihan PPI yang meliputi pelatihan untuk :
a)   Orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis di tingkat rumah
sakit maupun di unit pelayanan;

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 202

 

  Staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala;

  Staf nonklinis;
  Pasien dan keluarga; dan
  Pengunjung.
Elemen Penilaian PPI 13
1.  Rumah sakit menetapkan
program pelatihan dan
edukasi tentang PPI yang
meliputi a) – e) yang ada
pada maksud dan tujuan.
Instrumen Survei KARS Skor
R Bukti tentang program 10 TL
pelatihan dan edukasi tentang - -
PPI yang meliputi: 0 TT
a)  Orientasi pegawai baru
baik staf klinis maupun
nonklinis di tingkat rumah
sakit maupun di unit
pelayanan;
  Staf klinis (profesional
pemberi asuhan) secara berkala;
  Staf nonklinis;
  pasien dan keluarga; dan
  pengunjung.

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL

pelatihan untuk semua pelatihan untuk semua staf 5 TS
staf klinik dan klinik dan nonklinik, 0 TT
nonklinik sebagai berupa: TOR, laporan
bagian dari orientasi pelaksanaan, daftar hadir
pegawai baru tentang dan evaluasi.
regulasi dan W
praktik program PPI. Staf klinik dan nonklinik
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
edukasi untuk pasien, edukasi untuk pasien, keluarga, 5 TS
keluarga, dan pengunjung dan pengunjung. 0 TT

W •  IPCN
• 
Pasien/ keluarga/
pengunjung

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 203

 

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 204

402