KEPUTUSAN KEPALA LABORATORIUM KESEHATAN

KOTA BANDUNG
NOMOR : 052/SK/PM-10/VIII/2022

TENTANG
PENGENDALIAN MUTU PENETAPAN BATAS RENTANG NILAI
NILAI RUJUKAN, DAN BATASAN PELAPORAN
KEPALA UPT LABORATORIUM KESEHATAN KOTA BANDUNG

Menimbang : a. bahwa untuk menetapkan batas rentang nilai

kontrol,nilai rujukan, dan batasan pelaporan
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, maka perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPT
Laboratorium Kesehatan Kota Bandung tentang
Penetapan batas rentang nilai kontrol,nilai
rujukan, dan batasan pelaporan dengan dasar
penetapan metode yang digunakan dan acuan
dari produk yang digunakan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No 43 tahun 2013 Cara penyelenggaraan
Laboratorium Klinik Yang Baik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No 492/MENKES/PER/IV/2010
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No 416/MENKES/Per/IX/
7. Keputusan Menteri Kesehatan
HK.01.07/MENKES/2011/2022 tentang
Akreditasi Laboratorium Kesehatan.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT LABORATORIUM

KESEHATAN KOTA BANDUNG TENTANG PENETAPAN
BATAS RENTANG NILAI KONTROL,NILAI RUJUKAN,
DAN BATASAN PELAPORAN.
KESATU : batas rentang nilai rujukan yang dimaksud adalah
sebagaimana tercantum dalam Lampiran surat
keputusan ini dan merupakan bagian tidak
terpisahkan dari keputusan ini.

KEDUA : Batas rentang nilai rujukan diperlukan sebagai batas

rentang nilai rujukan yang dapat diterima untuk
menggambarkan hasil normal atau abnormal, nilai
rentang pelaporan dari suatu metode perlu ditentukan
sehingga apabila ada hasil di luar rentang nilai
pelaporan hasilnya tidak dapat dilaporkan dan tes
kuantitatif, batas kontrol diupayakan cukup sempit
untuk meningkatkan ketepatan dan akurasi hasil
pemeriksaan pasien
KETIGA : Batas rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium yang dimaksud dalam diktum kedua
dilaksanakan sesuai dengan dengan perundang-
undangan yang ada untuk pemeriksaan kimia klinik,
kimia lingkungan, immunologi, serologi, mikrobiologi
klinik, virologi dan mikrobiologi lingkungan.
KEEMPAT : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat
pelaksanaan surat keputusan ini dibebankan pada
anggaran UPT Laboratorium Kesehatan Kota Bandung.

KELIMA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bandung
Pada tanggal : 19 Agustus 2022

KEPALA UPT LABORATORIUM

KESEHATAN KOTA BANDUNG,

dr. Tati Sutarti S, Sp.PK.,MM

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT LABORATORIUM KESEHATAN KOTA BANDUNG
NOMOR: 052/SK/PM-10/VIII/2022.
TENTANG PENGENDALIAN MUTU PENETAPAN BATAS RENTANG NILAI
NILAI RUJUKAN, DAN BATASAN PELAPORAN.

Nilai acuan Hasil Pemeriksaan Kimia klinik sesuai reference ranges

for adults and children pre analytical Consideration PT Roche. Tahun
2008

NILAI
PEMERIKSAAN SATUAN
RUJUKAN

KARBOHIDRAT
Glukosa Puasa 70 – 110 mg/dL
Glukosa2 Jam PP 110 – 140 mg/dL

LEMAK
Cholesterol Total < 200 mg/dL
Trigliserida < 200 mg/dL
HDL Cholesterol > 65 mg/dL
LDL Cholesterol < 150 mg/dL

FAAL GINJAL
Asam Urat 2,4 – 5,7 mg/dL
Ureum 10 – 50 mg/dL
Kreatinin 0,50 – 0,90 mg/dL

FAAL HATI
SGOT < 35 U/L, Opt
37° C
SGPT < 35 U/L, Opt
37° C

HEMATOLOGI
Hb 12 – 16 g/dL
Lekosit 4.000 – 10.000 sel/mm3
Hematokrit 36 – 48 %
Trombosit 150.000 – sel/mm3
450.000
Eritrosit 3,80 – 4,80 x
106sel/mm3
MCV 80 – 100 fL
MCH 26 – 34 pg
MCHC 32 – 36 g/dL
Hitung Jenis
Lekosit:
Basofil 0 – 1 %
Eosinofil 1– 4 %
 Netrofil Batang 3 – 5 %
Netrofil Segmen 35 – 70 %
Limfosit 20 – 40 %
Monosit 2 – 10 %

Laju Endap 0 – 20 mm/jam

Darah (LED)

Golongan Darah
Rhesus

URINE
Warna Kuning muda –
kuning tua
Kejernihan Jernih
Glukosa Normal mg/dL
Protein Negatif mg/dL
Billirubin Negatif mg/dL
Urobillinogen Normal mg/dL
PH 4,8 – 7,4
BeratJenis 1,010 – 1,030
Eritrosit Negatif mg/dL
Keton Negatif mg/dL
Nitrit Negatif
Leukosit Negatif sel/µL
Mikroskopik :
Eritrosit 0 – 1 sel/LPB
Lekosit 1 – 4 sel/LPB
Epitel Kristal 5 – 15 sel/LPB
Amorf ++

Nilai acuan Hasil Pemeriksaan Toxicology sesuai PT. Acon

NO JENIS PEMERIKSAAN METODA HASIL

1. Benzodiazepine ( Obat Rapid Test Negatif

Penenang )
2. Rapid Test Negatif
Coccaine
3. Rapid Test Negatif
Morphine ( Putaw )
4. Rapid Test Negatif
Marijuana ( Ganja )
5. Rapid Test Negatif
Amphetamine
6. Rapid Test Negatif
Methamphetamine
Nilai acuan Hasil Pemeriksaan Kimia Air Minum sesuai permenkes
No 492/MENKES/PER/IV/2010

Kadar
Maksimum
Paramete Satu Metode
No yang
r an Pemeriksaan
diperbolehk
an
Tidak
1. Bau - Organoleptic
Berbau
Spectrophotome
2. Warna Pt.Co 15
tric
Kekeruha Spectrophotome
3. NTU 5
n tric
Jumlah
4. zat padat mg/L 500 Electrometic
terlarut
Tidak
5. Rasa - Organoleptic
berasa
Amonia, Spectrophotome
1. mg/L 1.5
NH4 tric
Cadmiu Spectrophotome
2. mg/L 0.003
m tric
Total Spectrophotome
3. mg/L 0.05
kromium tric
IK-M/01/PK-
4. Klorida mg/L 250 5.4/UPT
LABKES
Spectrophotome
5. Cyanida mg/L 0.07
tric
Alumuni Spectrophotome
6. mg/L 0.20
um tric
Spectrophotome
7. Tembaga mg/L 2.0
tric
Spectrophotome
8. Seng, Zn mg/L 3.0
tric
Kesadaha
Spectrophotome
9. n sbg mg/L 500
tric
(CaCO3)
IK-M/02/PK-
1 Mangan,
mg/L 0.4 5.4/UPT
0. Mn
LABKES
IK-M/03/PK-
1
Besi, Fe mg/L 0.3 5.4/UPT
1.
LABKES
1 Flourida, Spectrophotome
mg/L 1.5
2. F- tric
1 Nitrat, Spectrophotome
mg/L 50
3. NO3 tric
1 Nitrit, Spectrophotome
mg/L 3.0
4. NO2 tric
1 Sulfat, mg/L 250 Spectrophotome
 5. SO4 tric
1
pH 6.5 – 8.5 Electrometric
6.

Nilai acuan Hasil Pemeriksaan Kimia Air Minum sesuai Permenkes

No 416/MENKES/Per/IX/1990

S Kadar
a Maksi
N t mum Metode
Parameter
o u yang Pemeriksaan
a diperbo
n lehkan
1 Tidak
Bau - Organoleptic
. Berbau
P
t
2 Spectrophoto
Warna . 50
. metric
C
o
N
3 Spectrophoto
Kekeruhan T 25
. metric
U
m
4 Jumlah zat g
1.500 Electrometic
. padat terlarut /
L
5 Tidak
Rasa - Organoleptic
. Berasa
m
1 g Spectrophoto
Seng 15
. / metric
L
m
2 Kesadahan g Spectrophoto
500
. (CaCO3) / metric
L
m
IK-M/01/PK-
3 g
Klorida 600 5.4/UPT
. /
LABKES
L
m
IK-M/03/PK-
4 g
Mangan 0.5 5.4/UPT
. /
LABKES
L
m
IK-M/02/PK-
5 g
Besi 1.0 5.4/UPT
. /
LABKES
L
 m
6 g Spectrophoto
Flourida 1.5
. / metric
L
m
7 g Spectrophoto
Nitrat 10
. / metric
L
m
8 g Spectrophoto
Nitrit 3.0
. / metric
L
m
9 g Spectrophoto
Sulfat 400
. / metric
L
1
0 pH 6.5-9.0 Electrometric
.

Nilai acuan Hasil Pemeriksaan Kimia Air Minum sesuai Permenkes

No 416/MENKES/Per/IX/1990

Kadar
Maksimum
N Satua Metode
Parameter yang
o n Pemeriksaan
diperbolehka
n
Alumuniu Spectrophotometri
1. mg/L 0.20
m c
Spectrophotometri
2. Tembaga mg/L 1.5
c
Sisa Klor Spectrophotometri
3. mg/L 0.2 - 0.5
(Cl2) c
IK-M/04/PK-
4. pH mg/L 6.5-9.0
5.4/UPT LABKES

Nilai acuan Hasil Pemeriksaan Mikrobiologi air bersih sesuai

permenkes No 416/MENKES/Per/IX/1990

➢ Jumlah MPN coliform 50 jumlah / 100 ml

➢ Jumlah MPN E.Coli 50 jumlah / 100 ml
Interpretasi hasil Air bersih yang diperiksa kualitasnya tidak dan
atau memenuhi syarat kesehatan.
Nilai acuan Hasil Pemeriksaan Kimia Air limbah sesuai Kepmen
LHK Republik Indonesia No. P.68/Menlhk/Setjen/Kum.1/8/2016 dan
Kepmen LHK Republik Indonesia No.58/MENLH/12/1995

Kadar
Maksim
N um Metode
Parameter
o yang Pemeriksaan
diperbo
lehkan
1 Spectrophotomet
BOD5 30
. ric
2 Spectrophotomet
COD 100
. ric
3
TSS 30 Electrometic
.
IK-M/04/PK-
4 6.0 –
pH 5.4/UPT
. 9.0
LABKES

Nilai acuan Hasil Pemeriksaan jumlah kuman sesusai Permenkes

No 1204/MENKES/SK/X/2004
Ruangan OK : 10/ 1 mL
Ruangan dapur : > 200 / 1 mL
Ruang Laboratorium : < 200 / 1 Ml

Nilai acuan Hasil Pemeriksaan usap alat/rectal swab/usap linen

sesuai SK Dirjen POM Nomor 03726/B/SK/VII/89

Nilai Rujukan :
Staphylococcus : Negatif
E.Coli : Negatif
Salmonella : Negatif
V.Cholera : Negatif

Nilai acuan Hasil Pemeriksaan bakteri tahan asam sesuai skala

International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD).
Skor Kriteria Cara
penulisan

Negatif Tidak ditemukan BTA pada Negatif

paling sedikit 100 lapang
pandang
Scanty Ditemukan 1-9 BTA dalam Tulis
100 lapang pandang (catat jumlah
jumlah BTA yang BTA yang
ditemukan) ditemukan

1+ Ditemukan 10-99 dalam 100 +1

lapang pandang

2+ Ditemukan 1-10 BTA per +2

lapang pandang (minimal 50
lapang pandang)

3+ Lebih dari 10 BTA per +3

lapang pandang (minimal 20
lapang pandang)