4. Introduccién El nacimiento de la psico! cen un contexto en el que, tras ol campo de Ia medicina y se ha puesto de relieve que la salud (entendida en su sentido més nestar fisico y psicol6gico) y el tratamiento de la enfermedad cuestién de teenologia que ponga a punto todos y cada uno de los gicos. De hecho, se reconoce que esto no es suficiente. La salud depende no sélo jeto tiene ono tiene, sino también de lo que hace o deja de hacer. En este sentido, las practicas individuales y culturales que se adoptan para potenciar ese estado de bienestar fisico y psiquico que es la salud estén fntimamente relacio- nadas con el modo de entendetlo y explicario. Una breve aproximacién histérica a las concepciones de la relacién mente-cuerpo nos abre el camino para comprender la propuesta de la psicologia de la salud. fa de la salud habria que situarlo, probablemente, spectaculares avances que se ban vivido dentro 1.1. El dualismo cuerpo-mente a de la dualidad cuerpo-mente, que tiene enormes implicaciones en salud y de la enfermedad, ha sido objeto de diferentes conceptualiza- largo de la historia y en las diferentes culturas. Dicha conceptualiza- ci6n tiene mucho que ver con ias précticas culturales que se adoptan dentro de cada sociedad para definir aquello que es sano y con les prcticas terapéaticaswti- lizadas para tratar las enfermedades. Mientras que en algunas culturas mente y ‘cuerpo ban sido entendidos como un todo indisociable, en otras, por el contrario, se postulan como elementos separados. En la Grecia antigua se consideraba que Ia mente y el cuezpo estaban esencial- mente unidos, de tal manera que se influfan de un modo reciproco. De acuerdo 6 tio Meide22. Manual de Psivologie de a Said con este planteamiento se entendia que la enfermedad se debfa a causas naturales. Hip6crates es, probablemente, el mejor representante de esa tradiciGn, Se plantea que mientras la salu era ta resultante de un estado de armonia del individao con- sigo mismo y con el exterior, la enfermedad deventa de la ruptura de ese equili- brio por causas naturales. Ahora bien, dentro de las causas naturales se in tanto las de naturaleza biol6gica como las relativas al comportamiento del duo, asi como a su «personalidad». Por entonces, en China, también se desarrolla- ba tna concepcién naturalista de la salud y de Ja enfermedad. Esta aproximacién evolucions de un modo independiente a las nociones desarrolladas en el mundo occidental, aunque también entendfa la enfermedad como un fenémeno natural. El concepto clave para entenderla seria el del balance entre fueczas. La enfermedad aparecerta cuando se rompiese el balance de esas fuerzas opuestas, por ejemplo cuando el cuerpo padece mucho calor 0 mucho frfo 0 cuando se sufte un aconteci- miento emocional o se da un desequilibrio en la dicta. Desde esta persps indisolublemente tnidos, y Ia salu fisica se ve decisiva- emociones y conductas dé las personas. Esta visiGn sigue vigente ain en dia en 1a medicina china actual (Pachuta, 1989). Durante la Alta y Baja Edad Media se fue produciendo un cambio en esta con- cepeién naturalista, especialmente dentro del mando occidental. Cada vez adqui- ra més prestigio el enfoque espiritualista de Ia enfermedad, debido, entre otras xazones, a que la practica médica fue quedando bajo los auspicios de la Iglesia Catélica. La influencia fue tal que en el afio 1139 el Papa dicté una norma por la fa a Jos sacerdotes dispensar medicina con objeto de que se dedicaran ate alas précticas propias de su n elton, Anastopoulos ). La enfermedad se pas6 a ver como cl de una ley divina. La curaci6n era vista, al menos en parte, como resultado y serepentimiento del pecado. No es de extaflar entonces que muchos sacerdotes se dedicaran a la préctica médica. Durante el Renaciiiento se recupers una cierta conceptualizacion de la enfer- edad en términos naturalistas. Durante este periodo, se vivié un renovado inte- 1s por el estudio de las ciencias, fruto del cual fueron, por ejemplo, el desarrollo del micros toria de la medicina y posibilité la icia del modelo biomédico». el modelo biomédico encontr6 su mejor fundamento en las doctrinas que defendieron el dualismo mente-cuerpo, cuyo principal representante es, quizé, René Descartes. Descartes plantea, como de sobra es conocido, que lo © tiene xi a Psiclogia oo la Save 23 e la naturaleza humana (Ryle, 1949), fue admitido may prontamente por la Igle~ sia Cat6lica ya que ol avance cientfico dejaba de ser un peligro para sus dogmas. El spirit y la mente pasaban a ser entendidos como algo inmaterial, no sajeto a Ia leyes dei mundo fisico a las que estaba sometido el cuerpo. ‘No obstante, esta aproximacién mecéinico-analitica de la enfermedad, derivada talidad han decrecido espectacularmente en el mundo occidental, ademés de que Ja cirugia ha permitido tratare, incluso, curar algunas enfermedades que antes resultaban fatales. 1.2. El modelo biomédico El modelo bioméilico descansa sobre dos supuestos bésicos (Engel, 1977). El primero de ellos es la doctrina del dualismo mente-cuerpo, descrita en anterior, en virtud de la cual se entiende que el cuerpo es una entidad fisica y Ia mente forma parte de] dominio espiritual El segundo principio es el del reduccio- nismo, Se asume que todo el proceso de la enfermedad se limita a una cuestién de reacciones fisicas y quiticas. Un céincer, por ejemplo, es visto como un fenémeno de naturaleza fisica en el cual la proliferaci6n incontrolada de células,frato de una rmutacién genética, acabard daflando otros érganos y tejidos del organismo, mien- ‘ras que la reacci6a ennocional de la persona a esa enfermedad, asf como otros ele- mentos que pueden ser importantes en su evolucién, son, generalmente, dejados de lado. En definitiva, se aborda la enfermedad atendiendo a sus aspectos fisicos, se trata un cdacer oun infarto de miocardio y se olvida que detrés de ellos hay una persona cuya respuesta (personal, familiar, etc.) a ese nuevo estado va a influir en el curso de la patologia. ‘Aunque este modo de entender la enfermedad ha dado lugar a grandes éxitos médicos, Engel (1977) ha puesto de manifiesto algunas de las insuficiencias que (© Esl Piise2A Manual de Psicologia de te Sated esta perspectiva médica presenta a la hora de dar cuenta del proceso salud-enfer- medad. En primer lugar, desde el modelo biomédico, ef criterio fundamental para el diagndstico de ta enfermedad es ta presencia de anormalidades bioqutmicas. Esto ignore el hecho documentado de que esas alteraciones bioguimicas ¢on condicio- nes necesarias pero no suficientes para el establecimicato del diagnéstico. Este seria el caso, por ejemplo, de ta llamada hipertensién de bata blanca (véase capitu- 4o 8), en la que Ia medic un pardmetro biolgico se puede mostrar insufi- ciente , incluso, iatrogénico en el diagnéstico y tratamiento de Ia hipertensién esencial. En segundo lugar, ef diagnéstico del estado fisico depende también, en gran ‘medida, de la informacién que proporciona el paciente. Aunque el examen fisico y las pruebas de laboratorio son decisivas para identifcar la enfermedad, el diag- ngstico descansa, ademés, sobre 10 que el paciente es capaz de comunicar al pro- fesional de la salud. Asi, por ejemplo, el diagnéstica de los trastomos digestivos funcionales se establece tnicamente por los sintomas que el paciente refiere, una vez excluida la patologia orgénica (véase capitulo 5). Por Io tanto, la exactitud en el diagnéstico también depende, en cierta medida, de la habilidad del médico en la entrevista terapéutica y su capacidad para comprender los determinantes psicol6- gic0s, sociales y culturales de los sintomas presentados por el paciente En tereer lugar, la aproximacién biomédica a la enfermedad, concentrada en el jol6gica del organismo sino que también son a tales estresantes que tna persona sufte a fo largo (véase capitulo 2). Por owa parte, los factores psicolégicos y sociales son fundamentales a la hora de determinar cuéndo una persona y aquellos que le rodean llegan a verla como fu titulo del libro ‘equivalente en el dmbito infantil, behavioral pediat en 1970 en m articulo sobre los factores conductual Ja enfermedad somitica en el contexto hospitalario (Friedman, ‘Tal y como expresa el concepto, la medicina conductual nace como una exten- sin de la tradiciGn te6rica conductista, por lo cual su preocupacién principal fue- ron las conductas de salud y enfermedad, las contingencias que las mantienen y los cambios necesarias que habria que operar en las mismas para modificar dichas ‘modificacién de conducta para la evaluaci6a, prevenciéa y tratamiento de la enfermedad fisica o disfunciones psicofisioldgicas, ademés de la utilizacién del (© Bacons Pride La Piola dla Sate! 31 ‘andlisis funcional de la conducta para la comprensiGn de las conductas asociadas a Jos trastomos méiicos y problemas en el cuidado de la salud (Pormmeiau y Brady 1979, pig. xii) En este sentido Schwartz y Weiss formularon una definicién de la medicina conductual, ampliamente aceptada, en la que se recogen sus caracteristicas esen- ciales: La medicina conduct Uo e integracién de ia relevantes para la sal conocimiiento para la prevencién, diagnéstico, tratamiento y rehabilitacién (Sch- wwariz.y Weiss, 1978, pag. 250). un campo interdisciplinario ccupado en ef desarro- biomédica y conductual, conocimiento y técnicas, Sobre la base de esta formulacién dos son las diferencias fundamentales que se ‘pueden enfatizar entre la psicologia de la salud y la medicina conductual. En pri- frente a la psicologia de la salud, que se presenta como una rama de la psi- ys en segundo lugar, mientras que la medicina conductual parece 'No obstante, en el trabajo profesional cotidiano ambos términos no estén tan distantes como las discusiones conceptuales a veces dan a entender, y, de hecho, 1a ‘mayor parte de los psicblogos que trabajan en ef campo de la conducta, la salud y Inenfermedad combinan los clementos de ambas disciplinas. 2.1.4. Psicologia clinica Muy recientemente ha surgido en nuestro pafs una abierta polémica sobre la delimitaciéa de campos entre la psicologia clinica y psicologfa de salud (Pel no, 1996). Se tata de definir si son disciplinas distintas 0 si cualquiera de el puede asumir los contenidos y tareas de la otra, Frente a este dilema se han decan- tado dos posturas opuestas. Por un lado algunos autores sostienen que x0 tificacién para la creaci6n de una nueva especialidad de psicol , 1996; Botella, 1966; Echeburia, 1996; Blanco-Picabia, (© Bacon Fsinide82 Manual do Pecoigia de a Sats consideran que la psivologfa clinica puede asm tenden desempeiiar desde el émbito dela p rmentos que se han desgranado para defender esta postura se encuentran: que n0 cexisten elementos suficientes que diferencien adecuadamente fi de la psicologia de la sal fa de la salud porai primera seria el de la prevenci6n, de la que también se podrfa hacer cargo el élogo clinico; que aceptar la divisin entre la psicologia clinica (dedicada a los trastomos emocionales) y la psicologia de la salud (dedicada al tratamiento de la enfermedad fisica) supondria reasumir Ia dualidad mente-cuerpo, que es, precisa- ‘mente, lo que se intenta superar; qué lo tnico que se intenta es cambiar la etiqueta ‘pero sin que ello suponga tn auéntico cambio de funciones en Jo que ha venido siendo el trabajo del psicélogo clinico; y, finalmente, que, al menos en Espaiia, la todas Jas fumciones que se pre- relacionados con ie provenciéa, to y Luciano, 1996; Pelechano, 1996), justificar la existencia de una psicologia de ica, Se sostiene que una aproximacin biop- Desde el polo opuesto (Gil Roal uuencias comportarfa una visi6n unitaria es romper la dualidad entre ctiva conceptual y académica esto pareceria idéneo, su aplicacién la i logo parece mas dificil. planteamiento holistico, tanto conceptualmente igaria a un replanteamiento integral de , con la creacién de un tronco disciplinar comin ‘que podria girar en tomo a las Iamadas «eiencias de la salud. En definitiva, parece que, como ha ocurrido una y otra ver. en la historia de la ‘emergencia de una nueva disciplina que se desgaja de otra genera siem- snes de muchos tipos (profesionales, acai no es tan clara en el mundo profesional, sin que ello ppresuponga que la psicologfa de la salud no pueda y deba ser la matriz de la psico- logis clinica, al menos desde una perspectiva conceptual, (sous Pride eu PARTE SEGUNDA Conducta y enfermedad