LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERIA TAHAP (oporan Xan Kecelakaon Kerja Taha t ape ditaporkan dalam walt 2X 24 fam safok tera kas ecelakaan kerja 1 5. abot tasgataon mat ere [oqn, Notpomarraaviastorsiuks —- LORTTTS, aan Sama oy etre neha (of Aelo 0) ‘inane na Ar LEO mao RRO anata ver tone tee » TET Mgase Jen tel om Taare esi eo ip ek Pakenparpbatan irk Siane/ Bogor penwahaen pal conga bars vor chetlow ‘ich upan yore cherbn Terbienpursh yng attra Aga fle aga, ‘Boke. EAGin pul emyat_ eb Ayph ahaky, se esppeny. ‘lentes al Ubeg waim Telory Tews ede rte ea i *S Ate aan ee Tange tecettaae, Yai ten cerebro Ou ‘ede mmerenctiton easy [7] oeeanaae seg beeen 1] rercseatnoretnaritan ane pt wrgieretoinntemiaion TE) emtmnnamenn Denn FS sensei re FE stron trpee Artem eit Ly tetems: O) vert g ve ( toeetas Free a a vem tents se Nsom pee ee + Oy wemininec seco tC] ener dn poans mwaeierteesese toons] Conner vetacsceenanrum ET] tannin entin sete tove Schnee cried toe tae ativan deat ome ma Perusahaan i TRO ART M0 ear, ey Senses es AAT IVE SLAM, TL ABTAY HAVE 1] tietadenniesotsorentir nn (srs rere ea (i siciederrltenes angerAES sescnsan LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERJA or . TAHAP I BRKT 6. Uns Hepdtan Kecolanzan agar cy ln beaaan pade caat pater ch Bik OF CO fpd GE SID Pematrnen metalic | | pene cal poleynh Cadk | bamler aga : wae cash Oy Mergecgaet lah i Ramya dargeqa Leuven aut pleyah | yerg gah” Magner merseen tata tar pemanen leseran Polepah cated a seta bg wa ntl [ bahar ate ghana I embed cers") | [| 7. thar yang eden horban Ceeningaat —— 7fcccerps stuortniinabvvoreiits |, tad LH | somiccinatintatayare —etatm | LNA PT 2D CN ‘nembeniian pertotongan perce JomisFoekes: [Clesnsakctiawna Comer faite trauma rere [Tota ine aus comer sama sackes L_, 9, Meadaan senor teh + Crewaepaan amet nap pemencar prama ho Keteranesr bina pert Bl ac aiclea imaee ae scene lentes: tafe Lota oe nnan Bxtertd~ eeroesethcb Saat Tent ie oem on PLS SUSANTARS AG: ne Ween3. Uraian Kejadian Kotoran Pelepah Sawit ¢. Bagian tubun yang cidera Mata Kir! Pangkut, 02 Agustus 2023 Yarng menyatakan, (Amoldus Bahan ) Pekeri (Roni Gunawan Damanik } Saksi 1 SURAT PERNYATAAN KRONOLOGIS KECELAKAAN KERJA ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: 4. Nama Tenaga Kerja ARNOLDUS BAHAN No KPJ/BPJSTK: + 15013469026 Jabatan :Pemanan Unit Kerja Perkebunan Keiapa Sawit PT Suiyaindah NusantaraPagi 2. Tempat Kecelakaan : Areal Blok 05 Afd OC PT Suryalndah NusantaraPagi Tanggal Kecelakaan —: 01 Agustus 2023 Jam Kecelakaan $14.00 WIB ‘8, Bagaimana terjadinya keosiakaan Pada Hari Solasa, 0+ Agustus 2023 Jam 14.00 WIE di Blok 05. Pada Saat memanen buah sawit, pelapah sudah jaiuh terlebih dahulu. Disaat ingin mengegrek buah sawit tanpa sengaja kotoran sawit jatuh dan mengenai mata kiri pemanen, Mata terasa ! mengganjal, Perih, dan Merah. | > Sebutkan mesin. slet, proses, bahan/lingkungan yang menyebadkan kecelakaan kerja Apabila temnyata tidak benar, kami bersedia menerima segala konsekuensinya sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku Mengetahui, ARSABREI et ee Suse Pimpinan! Perusehaen (Sphen ) Sbksi2