Ficha de Avaliação Fisioterapêutica Geral

Data:____/____/____ Nº da Avaliação: ________

Nome:

Data de Nascimento: ____/____/____ Idade: Altura: Peso:

Escolaridade: Profissão: Trabalha atualmente?

Mora com: Filhos:

Endereço:

Tel: E-mail:

Diagnóstico médico: Médico Responsável:

Queixa principal:

HDA:
Antecedentes pessoais:

Medicamentos:

Antecedentes familiares:

FC: FR: SpO2:

Sinais de Desconforto Respiratório?

AP:

Queixas:

Pele:

AMPLITUDE DE MOVIMENTO (Fonte: Músculos: Provas e Funções. Kendall, 2007)

 D E D E D E

OMBRO Flexão Abdução Rot. Medial

(180) (180) (70)

Extensão Adução (0) Rot. Lateral

(45) (90)

Adução Abdução
Horizontal Horizontal
(30) (90)

COTOVELO Flexão Pronação

(145) (90)

Extensão Supinação
(0) (90)

PUNHO Flexão Extensão

(70) (80)

Desvio Desvio
Ulnar (45) Radial (20)

METACARPOF Flexão Extensão

ALÂNGICA (50) (0)

QUADRIL Flexão Abdução Rot. Medial

 (125) (45) (45)

Extensão Adução (10) Rot. Lateral

(10) (45)

JOELHO Flexão Extensão

(140) (0)

TORNOZELO Flexão Inversão

plantar (40)
(45)

Flexão Eversão
dorsal (20) (20)

Tônus

Escala modificada de Ashworth: 0 Tônus normal / 1 Aumento do tônus no início ou no final do

arco de movimento / 1+ Aumento do tônus em menos da metade da amplitude de movimento,
manifestado por tensão abrupta e seguido por resistência mínima./2 Aumento do tônus em
mais da metade de movimento/3 Partes em flexão ou extensão e movidos com dificuldade/4
Partes rígidas em flexão ou extensão.

Alterações:______________________________________________________________________
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Força Muscular

0: contração muscular não visível/1: contração muscular visível com ou sem indício de
movimento/2: movimentos dos membros, mas não em relação à gravidade/3: movimento
do membro contra a gravidade, mas sem resistência/4: movimento do membro em
 relação a pequena resistência imposta pelo examinador/5: força normal

D E D E D E

OMBRO Flexão Abdução Rot. Interna

Extensão Adução Rot. Externa

COTOVELO Flexão Pronação

Extensão Supinação

PUNHO Flexão Extensão

DEDOS Flexão Extensão

QUADRIL Flexão Abdução Rot. Interna

Extensão Adução Rot. Externa

JOELHO Flexão Extensão

TORNOZELO Flexão Inversão

plantar

Flexão Eversão
dorsal

Reflexos Musculotendíneos
0 Arreflexia / 1+ Hiporreflexia / 2+ Normorreflexia / 3+ Hiperreflexia(vivo) / 4+
Hiperreflexia(exaltado)

D E D E

Bicipital Patelar

Tricipital Aquileu

Estilo radial

Sensibilidade superficial tátil:

 Sensibilidade profunda proprioceptiva:

Controle cervical:

Sedestação/Equilíbrio de tronco:

Testes Funcionais:

Ortostatismo/Equilíbrio em pé:

Marcha:

Teste de Caminhada de 10 mts:

Timed Up and Go:

Teste de Caminhada de 6 min:

Diagnóstico Fisioterapêutico:
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Objetivos:

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Assinatura e CREFITO