BỆNH ÁN THI CHỨNG CHỈ ĐỘT QUỴ NÃO

Học viên: Võ Thế Nhân

Cao học Thần kinh khoá 29

A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: ĐỖ THỊ ĐỐNG
2. Tuổi: 64
3. Giới: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: Xã Vĩnh Thịnh, huyện Vĩnh Tường, tỉnh Vĩnh Phúc
6. Nghề nghiệp: Nông dân
7. Liên hệ: Con gái Đặng Thị Thanh SĐT 0974866316
8. Giường: 89 Phòng Đột quỵ – Trung tâm Thần kinh – Bệnh viện Bạch Mai
9. Ngày, giờ vào viện: 16h 07/12/2021
10. Ngày làm bệnh án: 09/12/2021
B. CHUYÊN MÔN
I. HỎI BỆNH
1. Lý do vào viện: Đột ngột đau đầu, chóng mặt
2. Bệnh sử
Theo lời kể của người nhà, cách vào viện 11 ngày, bệnh nhân đang rửa bát đột
ngột xuất hiện đau đầu nhiều vùng đỉnh, thái dương hai bên, chóng mặt quay, nôn
ra thức ăn; bệnh nhân đau đầu, chóng mặt liên tục, tăng khi thay đổi tư thế, đi loại
loạng choạng, không co giật, không yếu liệt, không sốt, đại tiểu tiện tự chủ, huyết
áp đo tại nhà 200/100 mmHg, xử trí hạ áp sau đó chuyển qua Bệnh viện huyện
Vĩnh Tường đến Bệnh viện tỉnh Vĩnh Phúc.
 Tại Bệnh viện tỉnh Vĩnh Phúc, bệnh nhân đau đầu, chóng mặt, nôn nhiều, nôn
ngay sau khi ăn. Ngày thứ hai nằm viện, người nhà nhận thấy hai tay bệnh nhân
vụng về, thực hiện các động tác không chính xác, nổi bật ở bên tay Phải, giọng nói
thay đổi (nói nhỏ, ngập ngừng, chậm, dằn từng tiếng), bí tiểu (cần đặt dẫn lưu bàng
quang). Bệnh nhân được điều trị 11 ngày (kiểm soát huyết áp, chống phù não, giảm
đau, dưỡng não), tình trạng bệnh cải thiện chậm, chuyển Trung tâm Thần kinh,
Bệnh viện Bạch Mai điều trị tiếp.
Từ lúc vào Trung tâm Thần kinh cho đến thời điểm thăm khám, bệnh nhân
tỉnh, đau đầu âm ỉ vùng đỉnh, thái dương hai bên có lúc trội thành cơn, chóng mặt
quay khi thay đổi tư thế, yếu nửa người Trái, không sốt, không nôn; táo bón, tiểu
qua sonde.
3. Tiền sử
3.1. Bản thân
a. Tiền sử bệnh lý
- Tăng huyết áp phát hiện cách 5 năm, điều trị thuốc uống không rõ loại, tuân
thủ điều trị, huyết áp tâm thu cao nhất 170 mmHg, thường duy trì trong
khoảng 120 – 140 mmHg.
- Không phát hiện tiền sử đột quỵ não từ trước.
- Chưa phát hiện các bệnh lý rối loạn chuyển hoá như đái tháo đường, rối loạn
lipid máu.
- Chưa phát hiện các bệnh lý tim mạch như rung nhĩ và các rối loạn nhịp tim
khác, bệnh van tim, suy tim, bệnh động mạch ngoại vi.
- Chưa phát hiện các bệnh lý hay tình trạng rối loạn đông cầm máu, tiền sử sử
dụng các thuốc gây rối loạn đông cầm máu.
- Không phát hiện tiền sử chấn thương.
- Chưa phát hiện các bệnh lý thoái hoá thần kinh.
- Tiêm vaccine Pfizer mũi 2 cách 3 tuần.
 - Thỉnh thoảng xuất hiện các đợt đau đầu, chóng mặt mức độ nhẹ trước đây,
tự điều trị, triệu chứng cải thiện nhanh.
b. Các yếu tố nguy cơ
- Không hút thuốc lá, không sử dụng rượu.
c. Tiền sử dị ứng
- Chưa phát hiện tiền sử dị ứng.
3.2. Gia đình
- Bố và mẹ bệnh nhân đều mắc tăng huyết áp và đột quỵ não. (Theo lời khai
của con bệnh nhân)
II. KHÁM BỆNH
1. Khám vào viện
- Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt, G15đ
- Huyết áp 140/80 mmHg, Mạch 82 chu kỳ/phút, nhiệt độ 36,6oC, nhịp thở 20
lần/phút
- Đau đầu âm ỉ, liên tục, VAS 3đ
- Chóng mặt quay, tăng khi quay sang Trái
- Liệt nửa người Trái, cơ lực tay Trái và chân Trái 4/5
- Không rối loạn cảm giác
- Liệt VII trung ương bên Trái
- Hội chứng tiểu não (+)
- Dấu hiệu màng não (+).
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-)
- Táo bón 5 ngày, tiểu qua sonde, nước tiểu trong.
2. Khám hiện tại
2.1. Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, GCS 15đ
 - Thể trạng trung bình (cao 1m60, nặng 55kg, BMI 21,5)
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không sốt, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại biên không sờ thấy
- Huyết áp 160/90 mmHg, Mạch 90 chu kỳ/phút, nhiệt độ 37oC, nhịp thở 16
lần/phút.
2.2. Khám thần kinh
a. Khám ý thức
- Ý thức tỉnh, GCS 15đ.
- Định hướng bản thân, không gian tốt; định hướng thời gian không đúng
- Giảm tập trung, chú ý
b. Chức năng thần kinh cao cấp khác
- Không rối loạn biểu đạt hay tiếp nhận ngôn ngữ
- Không phát hiện mất thực dụng
- Không phát hiện giảm, mất chú ý nửa người
- Giảm khả năng ghi nhớ ngắn hạn, quên ngược chiều.
c. Khám vận động
- Cơ lực
 Liệt không hoàn toàn nửa người Trái: tay Trái 4/5, chân Trái 3/5
 Tay Phải 5/5, chân Phải 5/5 (thất điều tay Phải)
- Trương lực cơ
 Độ gấp doãi bên Trái giảm hơn bên Phải; độ ve vẩy, độ chắc hai bên tương
đương;
- Không có vận động bất thường
d. Phản xạ
- Phản xạ gân xương
  Phản xạ gân cơ nhị đầu hai bên bình thường (2+)
 Phản xạ gân cơ tam đầu hai bên bình thường (2+)
 Phản xạ mỏm trâm quay hai bên bình thường (2+)
 Phản xạ gân tứ đầu đùi bên Phải bình thường (2+), bên Trái nhạy (3+)
 Phản xạ gân gót hai bên bình thường (2+)
- Phản xạ da, niêm mạc
 Phản xạ giác mạc hai bên bình thường
 Phản xạ hầu họng hai bên bình thường
 Babinski Trái dương tính, Babinski bên Phải (-)
 Hoffmann (-) hai bên
e. Cảm giác
- Cảm giác chủ quan: Không tê bì dị cảm
- Cảm giác khách quan:
 Cảm giác nông: cảm giác xúc giác thô sơ, đau, nhiệt hai bên không rối
loạn
 Cảm giác sâu: nghi ngờ giảm cảm giác tư thế vị trí bên Trái.
f. Dây thần kinh sọ
I Dây thần kinh khứu giác Không rối loạn khứu giác
II Dây thần kinh thị giác Thị lực không suy giảm (khám sơ bộ tại
giường)
Không phát hiện khuyết thị trường hai bên
III Dây thần kinh vận nhãn Đồng tử 2 bên đều, kích thước 2,5mm, có
phản xạ ánh sáng; không sụp mi
Vận nhãn trong giới hạn bình thường
IV Dây thần kinh ròng rọc Vận nhãn trong giới hạn bình thường
VI Dây thần kinh vận nhãn Vận nhãn trong giới hạn bình thường
 ngoài
V Dây thần kinh sinh ba Không rối loạn cảm giác hai bên mặt, phản xạ
giác mạc hai bên còn; sức cơ cắn hai bên như
nhau
VII Dây thần kinh mặt Liệt VII trung ương bên Trái kín đáo: mờ rãnh
mũi má Trái, mắt Trái nhắm kín
VIII Dây thần kinh tiền đình - Không ù tai, không giảm thính lực
ốc tai
IX Dây thần kinh thiệt hầu Màn hầu hai bên cân đối, vận động bình
X Dây thần kinh lang thang thường, còn phản xạ nôn, cảm giác thành sau
họng bình thường
XI Dây thần kinh phụ Cơ ức đòn chũm, cơ thang hai bên cân đối,
không liệt
XI Dây thần kinh hạ thiệt Lưỡi không teo, vận động lưỡi bình thường,
không lệch, không rung giật cơ lưỡi
g. Các hội chứng thần kinh khác
- Hội chứng tiểu não (+)
 Rung giật nhãn cầu ngang Trái khi liếc.
 Thất điều: nghiệm pháp ngón tay trỏ mũi: quá tầm ở bên Phải, bên Trái
thực hiện chính xác; nghiệm pháp gót chân đầu gối: bên Phải thực hiện
tương đối chính xác, bên Trái giảm chính xác do liệt vận động.
 Giọng nói tiểu não (theo lời kể của người nhà)
 Không rõ giảm trương lực cơ, không có run hướng đích.
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-): Đau đầu âm ỉ, VAS 3đ; hiện bệnh nhân
không nôn, không nhìn mờ
 - Hội chứng màng não (+): Cơ năng: đau đầu; triệu chứng thực thể: dấu hiệu
cứng gáy (+).
h. Dinh dưỡng, cơ tròn
- Táo bón 3 ngày, bí tiểu (đang tiểu qua sonde)
- Không teo cơ, không loét
i. Đánh giá NIHSS tại thời điểm khám: 4đ: (1b) 1đ, (4) 1đ, (6a) 1, (6b) 0, (7)
1
2.3. Khám các cơ quan khác
a. Tim mạch
- Lồng ngực cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ
- Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn, chạm dội Bard (-), dấu hiệu Harzer
(-)
- Tiếng tim đều, 90 chu kỳ/phút, T1 , T2 rõ
- Thỉnh thoảng xuất hiện nhịp ngoại tâm thu.
- Huyết áp 160/90 mmHg, Mạch 90 chu kỳ/phút
b. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, nhịp thở 16 lần/phút
- Rung thanh đều 2 bên; Gõ trong 2 bên
- Rì rào phế nang đều rõ 2 bên, không rales
c. Tiêu hoá
- Bụng mềm, không chướng, không đau, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo
mổ
- Không có điểm đau khu trú, phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-)
- Gan lách không sờ thấy
d. Tâm thần
- Không có hoang tưởng, ảo giác
 - Không rối loạn cảm xúc, hành vi
e. Các cơ quan, bộ phận khác: Hiện chưa phát hiện bất thường.
III. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 60 tuổi, tiền sử tăng huyết áp phát hiện 5 năm, tuân thủ điều
trị nhưng chưa đạt mục tiêu; vào viện vì đột ngột đau đầu, chóng mặt. Bệnh ngày
thứ 14, qua hỏi bệnh và khám lâm sàng, phát hiện các triệu chứng và hội chứng
sau:
- Ý thức tỉnh, GCS 15đ
- Hội chứng liệt nửa người Trái (+): không đồng đều, không toàn bộ, không
thuần tuý.
- Liệt dây VII trung ương Trái.
- Hội chứng tiểu não (+) ưu thế bên Phải
- Hội chứng màng não (+)
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-)
- Rối loạn cơ tròn (+)
- Hội chứng nhiễm trùng (-)
IV. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
1. Chẩn đoán sơ bộ:
Hội chứng liệt nửa người Trái, hội chứng tiểu não theo dõi đột quỵ não vùng
dưới lều (hố sau) ngày thứ 14/ Tăng huyết áp
2. Biện luận chẩn đoán
- Chẩn đoán định khu:
 Hội chứng liệt nửa người Trái hướng đến tổn thương thần kinh trung ương
trực tiếp hoặc gián tiếp bó tháp, vỏ não vận động; có thể ở các vị trí tuỷ cổ,
thân não hoặc đại não.
  Hội chứng tiểu não khu trú vị trí tổn thương ở khu vực dưới lều (tuy nhiên
cần thận trọng với tổn thương đa ổ cả trên và dưới lều, nếu đi kèm tổn
thương trên lều thì hướng đến tổn thương dưới vỏ do không rối loạn các
chức năng cao cấp vỏ não), tình trạng thất điều nổi bật hơn ở bên Phải gợi ý
tổn thương ưu thế tiểu não bên Phải.
 Nếu khu trú tổn thương ở vị trí thân não, tiểu não thì triệu chứng liệt dây
VII trung ương cùng bên liệt nửa người (bên Trái) gợi ý tổn hương trực tiếp
hoặc gián tiếp ở phần trên cầu não hoặc trung não (trên mức nhân dây VII ở
cầu não, gặp trong bệnh cảnh của hội chứng Foville I hoặc Foville II).
 Triệu chứng thất điều ở tay Phải hướng đến tổn thương tại bán cầu tiểu não
(phần tiểu não cầu não – pontocerebellum), triệu chứng mất thăng bằng
hướng đến tổn thương tại thuỳ giun (tiểu não tuỷ sống – spinocerebellum),
triệu chứng chóng mặt quay, rung giật nhãn cầu ngang gợi ý tổn thương tại
thuỳ nhung nút (tiểu não tiền đình – vestibulocerebellum) hoặc các nhân tiền
đình ở thân não => Tổn thương lớn ở cả thuỳ giun, thuỳ nhung nút và bán
cầu tiểu não bên Phải.
 Hội chứng màng não định hướng tổn thương gây kích thích màng não.
 Triệu chứng bí tiểu có thể do các tổn thương trên đường dẫn truyền xuống
kiểm soát cơ thắt, bao gồm trung tâm ức chế tiểu tiện ở thuỳ trán, trung tâm
tiểu tiện ở cầu não, tuỷ sống và nhân Onuf; trong trường hợp của bệnh nhân
này hướng đến do tổn thương trực tiếp hoặc gián tiếp lên trung tâm tiểu tiện
ở cầu não.
- Chẩn đoán bệnh:
 Triệu chứng thần kinh khu trú khởi phát đột ngột, kéo dài trên 24 giờ, trên
nền bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, không phát hiện tiền sử hoặc triệu
 chứng gợi ý tình trạng chấn thương hoặc nhiễm trùng => hướng đến nguyên
nhân đột quỵ não.
 Hội chứng màng não hướng đến nguyên nhân chảy máu màng não và/
hoặc chảy máu não gây kích thích màng não.
- Chẩn đoán phân biệt ở thời điểm khởi phát: Hội chứng tiền đình ngoại biên.
- Chẩn đoán phân biệt hiện tại: Khối choán chỗ nội sọ vùng hố sau, các tổn
thương não vùng hố sau do nhiễm trùng, nhiễm độc, chuyển hoá, tự miễn,
thoái hoá…
 Khối choán chỗ, u não: Diễn biến từ từ kiểu dầu loang
 Nhiễm trùng thần kinh trung ương: Thường khởi phát bán cấp và có hội
chứng nhiễm trùng trên lâm sàng.
V. CẬN LÂM SÀNG
1. Đề xuất cận lâm sàng
- Chụp CLVT sọ não giúp chẩn đoán chảy máu não, chảy máu màng não nếu
có.
- Chụp CLVT hệ động mạch não giúp tầm soát nguyên nhân mạch máu:
phình mạch não, dị dạng mạch não…
- Chụp MRI sọ não – mạch não giúp chẩn đoán phân biệt giữa đột quỵ não
với các nguyên nhân khác gây tổn thương não, giữa các dạng đột quỵ não,
định hướng nguyên nhân đột quỵ não trong một số trường hợp (bệnh thoái
hoá mạch não dạng bột, cavernoma, huyết khối tĩnh mạch não…)
- Xét nghiệm máu:
 Công thức máu: Đánh giá tình trạng tăng hay giảm tiểu cầu, đa hồng cầu,
các bệnh lý ác tính về máu và tình trạng nhiễm trùng nếu có.
 Đông máu: Đánh giá các rối loạn đông cầm máu có thể là nguyên nhân gây
đột quỵ não.
  Hoá sinh máu: đường máu, bilan lipid máu, điện giải đồ, chức năng thận,
chức năng gan => giúp loại trừ hạ đường máu, đánh giá các yếu tố nguy cơ
của đột quỵ não, đánh giá chức năng thận trước khi chụp CLVT hệ động
mạch não, tầm soát các bệnh lý gan gây rối loạn đông cầm máu và theo dõi
các biến đổi điện giải có thể xảy ra sau đột quỵ não.
- Điện tâm đồ: tầm soát ngoại tâm thu và các rối loạn nhịp khác, xác định các
yếu tố nguy cơ của đột quỵ não, theo dõi các biến chứng tim mạch sau đột
quỵ.
- Ngoài ra, có thể sử dụng siêu âm tim, chụp Xquang ngực để đánh giá tình
trạng các biến chứng của tăng huyết áp.
2. Kết quả cận lâm sàng
2.1. Xét nghiệm máu
- Công thức máu: Hồng cầu 4,79 T/L, Hb 140 g/L, bạch cầu 8,6 G/L, bạch
cầu trung tính/lympho 68,3%/19,8%, tiểu cầu 311 G/L.
- Đông máu: PT% 117%, PT-INR 0,91; APTT b/c 0,81, Fibrinogen 5,50 g/L
- Đường máu mao mạch 7/12: 6,2 mmol/L
- Hoá sinh máu 7/12: Ure 5,3 mmol/L, Creatinin 56 mcmol/L, AST 29 U/L,
ALT 19 U/L, Natri 133 mmol/L, Kali 3,0 mmol/L, Clo 92 mmol/L.
- Hoá sinh máu 8/12: Natri 137 mmol/L, Kali 3,5 mmol/L, Clo 94 mmol/L.
2.2. Chẩn đoán hình ảnh:
- Chụp CLVT hệ thống động mạch não có tiêm thuốc cản quang 07/12/2021:
 Nhu mô não: Ổ tăng tỷ trọng không đều kích thước 27x46x30mm (5 lát
cắt, khoảng cách các lát là 6mm), có viền phù não xung quanh, đè đẩy não
thất IV gây giãn nhẹ não thất III và não thất bên hai bên. Một ít máu ở sừng
chẩm não thất bên hai bên. Ổ tổn thương dạng dịch kích thước 10x15mm ở
vị trí nhân bèo, bao ngoài bên Phải, co kéo gây giãn nhẹ sừng trán não thất
bên cùng bên.
 Hình ảnh xuất huyết khoang dưới nhện các rãnh cuộn não vùng thái dương
– đỉnh hai bên.
 Không phát hiện bất thường hệ động mạch não trên MSCT.
 Thể tích khối máu tụ = (4,6x2,7x3,0)/2 = 18,63 ml
C. Ảnh 1: CLVT sọ não tuyến trước ngày 26/11/2021
D. Ảnh 2: CLVT sọ não BV Bạch Mai ngày 07/12/2021
 E. Ảnh 3: CLVT mạch máu não BV Bạch Mai ngày 07/12/2021
- Cộng hưởng từ sọ não 09/12/2021: Hình ảnh ổ tụ máu bán cầu tiểu não Phải
giai đoạn bán cấp muộn, xuất huyết dưới nhện hai bán cầu và lều tiểu não, ổ
chảy máu thoái triển nhân bèo hai bên, thoái hoá chất trắng hai bên bán cầu.
 Bán cầu tiểu não Phải có ổ tăng tín hiệu trên T1W và T2W, giảm tín hiệu
trên T2*, kích thước 32x23mm kèm phù não xung quanh, đè đẩy nhẹ não
thất IV; hệ thống não thất cân đối, không giãn.
 Thuỳ nhộng sát lều tiểu não, một số rãnh cuộn não thuỳ trán, thái dương,
đỉnh hai bên tăng tín hiệu trên FLAIR, giảm tín hiệu trên T2*.
 Nhân bèo Phải có ổ tín hiệu dạng dịch có viền giảm tín hiệu trên T2*, kích
thước 19x10mm, nhân bèo Trái có ổ tương tự, kích thước 15x8mm
 Trên chuỗi xung tiêm thuốc: Không thấy hình ảnh phình động mạch não
hay dị dạng động tĩnh mạch não.
 F. Ảnh 4: MRI sọ não BV Bạch Mai ngày 09/12/2021
1.1. Điện tim:
- Nhịp xoang, 94 chu kỳ/phút, trục trung gian, thỉnh thoảng xuất hiện ngoại
tâm thu thất.
II. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
1. Chẩn đoán xác định:
Chảy máu tiểu não Phải (giai đoạn bán cấp muộn) đè đẩy não thất IV – Chảy
máu dưới nhện lều tiểu não và vùng trán, thái dương, đỉnh hai bên Fisher II* - Ổ
chảy máu não cũ nhân bèo hai bên/ Tăng huyết áp.
*(Theo phân độ Fisher cải tiến)
2. Chẩn đoán giai đoạn:
Dựa vào thời điểm khởi phát và đặc điểm khối máu tụ trên MRI sọ não.
T1 T2
Tối cấp (Dưới 12 giờ) Đồng tín hiệu Tăng
Cấp (12 giờ - 2 ngày) Đồng tín hiệu Giảm
Bán cấp sớm (2-7 ngày) Tăng Giảm
Bán cấp muộn (1 tuần – 2 tháng) Tăng Tăng
Mạn tính (>2 tháng) Giảm Giảm
3. Chẩn đoán nguyên nhân
Hướng tới chảy máu não do tăng huyết áp do đặc điểm về tuổi, tiền sử, diễn
tiến bệnh, đặc điểm vị trí chảy máu và không có bằng chứng về nguyên nhân khác
trên chụp CLVT hệ mạch não và cộng hưởng từ sọ não.
Ủng hộ Không ủng hộ
Chảy máu sâu ở hạch nền, tiểu não Chảy máu dưới nhện vùng nền não
Tiền sử tăng huyết áp, điều trị không (phình mạch não), chảy máu dưới nhện
đạt mục tiêu vùng bán cầu đại não (CAA, RVCS):
Tuổi ≥ 65 Tạm thời loại trừ bằng CTA và MRA
Không có các đặc điểm hình ảnh học
như: chảy máu thuỳ (CAA), chảy máu
não thất đơn độc (AVM), chảy máu
nhỏ với calci hoá cạnh bên
(Cavernoma), kèm nhồi máu (viêm
mạch), phù não chiếm ưu thế (u não)
Tuy nhiên, do có sự hiện diện của chảy máu dưới nhện, cần theo dõi bằng
MRI não - mạch não, CLVT hệ mạch não (hoặc DSA nếu cần thiết) sau 1 tháng - 3
tháng nhằm loại trừ hoàn toàn nguyên nhân phình mạch não, dị dạng mạch não…
4. Chẩn đoán biến chứng:
Hiện chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Tràn dịch não do
tắc nghẽn:
 - Lâm sàng không điển hình: Chỉ có đau đầu, rối loạn trí nhớ; không có rối
loạn ý thức tiến triển, không nhìn mờ, hiện không nôn.
- Chẩn đoán hình ảnh:
FH
 Chỉ số Evans = BPD = 0,29 < 0,3

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị
- Ngăn ngừa sự gia tăng thể tích của khối máu tụ.
 Kiểm soát huyết áp.
- Theo dõi và xử trí tình trạng tăng áp lực nội sọ.
 Lựa chọn chỉ định điều trị ngoại khoa hay nội khoa
- Dự phòng và xử trí các biến chứng: chảy máu tái phát, phù não, thoát vị não,
tràn dịch não, co thắt mạch não…
- Điều trị triệu chứng: co giật, đau đầu, chóng mặt…
- Tập phục hồi chức năng vận động.
- Chống loét tỳ đè, bội nhiễm, dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu
2. Điều trị cụ thể
- Hạ áp:
 Amlor (Amlodipine) 5mg x 1 viên, uống trước ăn sáng, theo dõi huyết áp
trong ngày, điều chỉnh theo đáp ứng.
- Chống phù não:
 Nằm đầu cao 30o
 Giảm đau, an thần nhẹ phụ thuộc tình trạng lâm sàng: Paracetamol 500mg
x 3 viên/ngày, uống sau ăn sáng – trưa – tối
 Lợi niệu thẩm thấu: Manitol 20% 1g/kg cân nặng liều đầu, sau đó 0,25-
0,5g/kg cân nặng mỗi 6 giờ.
 - Dinh dưỡng tế bào thần kinh:
 Gliatilin (Choline Alfoscerate) 1g x 02 lọ/ngày, pha truyền tĩnh mạch.
- Giảm chóng mặt:
 Tanganil (Acetyl leucine) 500mg x 04 lọ/ngày, tiêm tĩnh mạch chậm.
- Hạ sốt nếu nhiệt độ trung tâm trên 38oC, điều trị co giật nếu có
- Kiểm soát đường máu, mục tiêu 7,7-10 mmol/L.
- Dự phòng co thắt mạch sau chảy máu dưới nhện:
 Cân nhắc Nimodipin 60mg uống mỗi 4 giờ (Trong 21 ngày đầu) (hiện
chưa phát hiện phình mạch não)
- Dự phòng viêm phổi sặc: nằm đầu cao, test nuốt, ăn qua sonde nếu có chỉ
định.
- Dự phòng loét: thay đổi tư thế, chăm sóc da.
- Dự phòng huyết khối tĩnh mạch:
 PADUA 3đ (Hạn chế vận động), không có chỉ định dự phòng huyết khối
tĩnh mạch bằng thuốc chống đông.
IV. TIÊN LƯỢNG
1. Tiên lượng gần (< 180 ngày)
- Nguy cơ chảy máu tăng thêm cao nhất trong 24 giờ đầu, nên tại thời điểm
hiện tại, ít có nguy cơ xảy ra chảy máu tăng thêm.
- Không có các biểu hiện của hội chứng tăng áp lực nội sọ trên lâm sàng (dù
trên CLVT có hình ảnh chèn ép não thất IV) cũng như không có các biểu hiện
rõ rệt gợi ý đe doạ thoát vị não (Đau đầu, rối loạn ý thức, các thay đổi của
đồng tử (giãn đồng tử, đồng tử co nhỏ, đồng tử cố định), tư thế duỗi cứng mất
não hoặc co cứng mất vỏ, liệt vận động, tam chứng Cushing (rối loạn hô hấp,
nhịp chậm, tăng huyết áp)) nhưng cần theo dõi sát tình trạng ý thức.
- Các yếu tố dự báo kết cục tốt:
  Tuổi không quá lớn (<80)
 Thể tích máu tụ ban đầu < 30 ml
 Khối máu tụ không gia tăng thể tích, không có các dấu hiệu đe doạ chảy
máu tiến triển như dấu hiệu hoà lẫn, dấu hiệu vệ tinh.
- Các yếu tố dự báo kết cục không tốt:
 Chảy máu dưới lều
 Phù não, chèn ép não thất IV.
- Thang điểm ICH: 2 điểm tương ứng nguy cơ tử vong trong 30 ngày là 26%
- Thang điểm FUNC: 9 điểm tương ứng khả năng đạt kết cục phục hồi tốt
(không phụ thuộc) tại thời điểm 90 ngày là 61-80%.
- Nguy cơ co thắt mạch có triệu chứng sau chảy máu dưới nhện: 15 - 33%
tương ứng Fisher cải tiến độ 2; tuy nhiên co thắt mạch sau chảy máu dưới
nhện thường xảy ra giữa ngày thứ 4 và ngày thứ 21, thường xảy ra nhất giữa
ngày thứ 5 và ngày thứ 9 nhưng hiếm khi khởi phát sau ngày 12.
2. Tiên lượng xa (> 180 ngày)
- Khả năng phục hồi cao nhất trong 30 ngày đầu nhưng phần lớn trường hợp
phục hồi cần nhiều tháng (6-12 tháng), đặc biệt là với các triệu chứng chóng
mặt, mất thăng bằng do tổn thương tiểu não => cần tập luyện phục hồi chức
năng sớm giúp tối đa khả năng phục hồi, kèm theo giáo dục bệnh nhân, người
nhà thay đổi lối sống, lưu ý các các rối loạn trầm cảm sau đột quỵ.
 Các yếu tố dự báo phục hồi tốt: tuổi không quá lớn, không đồng mắc các
bệnh nền nặng, tình trạng ý thức ban đầu tốt.
 Yếu tố ảnh hưởng khả năng phục hồi: Chảy máu, phù nề nhiều khu vực
tiểu não, thân não.
- Suy giảm nhận thức sau chảy máu não, có thể gặp ở 14-88% trường hợp.
  Các yếu tố dự báo suy giảm nhận thức: các ổ tổn thương chảy máu não
trước đó, tổn thương thoái hoá chất trắng trên MRI.
 Các yếu tố không dự báo suy giảm nhận thức: vị trí chảy máu chủ yếu ở
dưới lều, không có các dấu hiệu của bệnh mạch não nhiễm bột.
- Tử vong muộn: Tỷ lệ tử vong trong 10 năm là 18%.
- Nguy cơ tái phát cao nhất trong 12 tháng đầu, kéo dài nhiều năm sau đó,
nguy cơ hàng năm là 1,67%, nguy cơ tích luỹ tại thời điểm 5 năm là 9,6%, 10
năm là 14,2%.
 Các yếu tố dự báo chảy máu tái phát: tăng huyết áp, tuổi, chủng tộc châu
Á, tiền sử chảy máu não hoặc nhồi máu não trước đó (dựa trên hình ảnh học
ở bệnh nhân này)
 Các yếu tố không dự báo chảy máu tái phát: Chảy máu sâu (không chảy
máu thuỳ), chưa phát hiện bất thường mạch não, không có hình ảnh vi xuất
huyết hay nhiễm sắt bề mặt trên MRI; không sử dụng các thuốc chống huyết
khối, statin…
V. DỰ PHÒNG VÀ GIÁO DỤC SỨC KHOẺ
- Kiểm soát huyết áp với mục tiêu < 130/80 mmHg.
- Duy trì hoạt động thể lực
- Duy trì cân nặng hợp lý
- Chế độ ăn uống phù hợp
- Giảm thuốc lá và rượu nếu sử dụng trước đó
- Tránh các tác nhân cường giao cảm
- Chăm sóc hỗ trợ tâm lý, tập phục hồi chức năng.