Tema VII.

- RONCUS, SIBILANCIAS, ESTRIDOR Y OTROS RUIDOS

ADVENTlClOS

- Definicion, aspectos patogenicos y fisiopatologicos.

- Causas de roncus, sibilancias y estridor.

- Paciente con roncus-sibilancia o estridor: Consideraciones basicas.

- Paciente con estridor ylo sospecha de obstrucci6n de via aerea superior: Aproximacion
diagnostica.

- Roncus y sibilancias: Aproximacion diagnostica.

- Bibliografia.
 RONCUS, SIBILANCIAS, ESTRIDOR Y OTROS RUIDOS ADVENTlClOS
DEFlNlClON Y ASPECTOS
FISIOPATOLOGICOS
os roncus, las sibilancias y el denomi-
L nado estridor, son sonidos frecuentes
en ciertas patologias pulmonares y su
interpretacion adecuada puede, en algunas
ocasiones, orientar a un diagnostico. No obs-
tante, existe aljn cierta terminologia erronea
en algunos textos, e incluso en la clinica dia-
ria al comparar 10s hallazgos de la ausculta-
cion de un paciente, entre varios medicos.
Parece por ello adecuado que, previamente
a una sistematizacion del estudio de estos
sonidos, se clasifique de una forma practica
el conjunto de 10s ruidos adventicios.
Durante muchos afios, la terminologia
de 10s ruidos sobreafiadidos ha sido confusa
debido a la ambigiiedad que ha rodeado la
utilizacion de la palabra "rSle", que traducida
literalmente del frances significa "estertor",
aunque Laennec la consider0 erroneamente
como el equivalente del termino latino "rhon-
chus". De hecho, "rhonchus" es una version
latinizada del griego "rhonchos", que signifi-
ca "jadeo", y su utilizacion deberia restringir-
se Iogicamente a 10s sonidos musicales pro-
ducidos en 10s bronquios estrechados. Mas
recientemente, el conocimiento del origen de
10s ruidos respiratorios adventicios unido al
analisis acustico de 10s mismos ha permitido
caracterizar a 6stos y proponer una termino-
logia adecuada a 10s fenomenos aereos aus-
cultados. Las primeras descripciones tecni-
cas han sido hechas en ingles y el problema
se ha incrementado al intentar adecuar la
nueva terminologia a otros idiomas, entre
ellos el espafiol. Las denominaciones arrai-
gadas y las traducciones no siempre afortu-
nadas han inducido a que terminos
como"wheezing", se interprete en unos tex-
tos como sinonimo de jadeo, en otros como
sibilancias y en otros como roncus-sibilan-
cias. A ello se afiade un factor afiadido de
potencial error, y es que se trata de una per-
cepcion subjetiva, cuando en sentido estricto
las diferencias radican en el tiempo de dura-
cion de 10s ruidos y las frecuencias de vibra-
cion de las vias aereas.
En un intento de simplificacion puede
aceptarse la existencia de dos tipos de rui-
dos pulmonares basicos sobreafiadidos o
adventicios:
I. -Los estertores. Cuyo origen son fe-
nomenos acljsticos aereos que pueden sera
su vez de dos tipos:
a) Los roncus y sibilancias (de caracter
continuo).
b) Los crepitantes o crepitaciones (de
caracter discontinuo).
11.- Los roces pleurales. Cuyo origen
es el sonido del desplazamiento de las dos
hojas pleurales.
I.- Los estertores:
a) Los roncus-sibilancia: Los roncus y
las sibilancias son sonidos adventicios del
pulmon de caracter continuo (a1 menos 250
milisegundos) que pueden percibirse en la
auscultation del aparato respiratorio. Se
producen como consecuencia de las vibra-
ciones de las vias aereas estenosadas, las
cuales actuarian de forma similar a las vi-
braciones de un instrumento musical de
viento. La turbulencia del aire moviendose a
traves de las vias aereas estrechadas pro-
duce una oscilacion de las paredes de las
vias aereas. Los roncus-sibilancias son soni-
dos musicales clasificables por su tono,
complejidad, duracion, y momento del ciclo
respiratorio:
1. Por el tono:
- Tono agudo (frecuencia superior a 400
Herzios). Serian las clasicamente de-
nominadas sibilancias.
- Tono grave (frecuencia en torno a 200
Herzios). Las que conocemos como
roncus.
2. Por su complejidad:
- Monofonicos: Ruido unico
- Polifonicos: Conjunto de ruidos.
3. Por su duracion:
- Largos.
- Cortos.
4. Por el momento del ciclo respiratorio:
- Inspiratorios.
- Espiratorios.
 El tono de 10s roncus-sibilancias, esta truccidn de /as vias aereas extratoracjca (trd-
determinado por la velocidad del aire y por la quea, laringe).
estrechez y elasticidad de las paredes bron-
quiales. El tono es alto cuando una obstruc- b) Los crepitantes: En la auscultaci6n
cion es rigida y tensa y es bajo cuando la obs- respiratoria tambien pueden percibirse otros
trucci6n es menos rigida y gruesa. Un ron- ruidos adventicios, estos de caracter discon-
cus-sibilancia monofonico es una nota simple tinuo en contraposici6n a 10s roncus-sibilan-
o diversas notas que aparecen y desapare- cias. Son 10s "crepitantes". La palabra "crepi-
cen en diferentes momentos. Un roncus-sibi- tante", derivada del latin "crepitare", es un
lancia polifonicos, son notas que armonica- termino concreto que se puede utilizar para
mente comienzan y terminan al unisono, muy describir todos 10s sonido que recuerdan al
similar a un acorde musical. En la practica an- "chisporroteo"de una lumbre. De aparicion
te la apreciacion subjetiva de un sonido ad- preferentemente inspiratoria, se oyen cuan-
venticio continuo de tono mas o menos agu- do hay liquido en las vias aereas, per0 tam-
do, o grave, o incluso ante la mezcla de va- bi6n en otras circunstancias, por ejemplo en
rios tonos, nos referimos a roncus-sibilancias. la patologia del intersticio pulmonar. La expli-
Los sonidos de muy alta frecuencia en parti- cation clasica 10s atribuye al burbujeo de
cular superiores a 1000 Hz, se oyen mejor so- aire en liquido, y de aqui proceden las deno-
bre la traquea que sobre la pared toracica. minaciones de estertores hllmedos y de cre-
Asi, las sibilancias que parecen ser de gran pitantes o subcrepitantes de grande, media-
intensidad a nivel traqueal pueden no proce- na o pequeAa burbuja. Tradicionalmente se
der necesariamente de la traquea. 10s califica de consonantes cuando tienen un
timbre metalico especial, al parecer por tener
El estridor es un estertor monofonico su origen en el sen0 de un tejido pulmonar
inspiratorio y continuo causado por una obs- consolidado. Sin embargo, el burbujeo que
Tabla 1.- Caracteristicas actisticas, nomenclatura y sindnimos de 10s estertores o ruidos adventicios
aereos o fenhenos accisticos ahreos resplratorios. Comparacidn con t6rminologfa original
de Laennec.
(A) Nomenclatura recomendada por la ATS. (B) Uso habitual en lengua inglesa.

Caracteristicas T6rmlno original Ingl6s

acusticas de 10s Laennec y 1actual
Estertores. Frances.

- DISCONTINUOS:
(< 200 milisegundos
sonidos explosivos)

Fino: - Rdle muqueux ou - Fine crakles (A) - Estertores

(Tono alto, gargouillementl Crakles (B). finos.
baja amplitud, Rdles crepitants.
corta duracion).

Grueso - R6le humide - Coarse crakles (A). - Estertores

(Tono bajo ou crepitation1 Crakles (B). gruesos.
alta amplitud, Rdles sous-crepitants.
larga duracion).

- CONTINUOS:
(>200 milisegundos)

Tono alto: - Rae sibilant sec - Wheezes (A) - Sibilancias.

(Dominan ou sifflement/Rdles High-pitched
frecuencias sibilants. wheeze (B).
A 0 0 Herzios)

Tono bajo: - Rtile sec sonore - Rhonchus (A) - Roncus.

(Dominan ou ronflementlRales Low-pitched
frecuencias ronflants. wheeze (B)
en torno a
200 Herzios
o menores)
puede ser valido para algunos casos no lo es
para todos; asi 10s caracteristicos crepitan-
tes en la patologia intersticial en la que las
vias estan secas. Se ha propuesto que su
origen seria la apertura brusca de bronquios
finos, con lo cual al igualarse las presiones
en zonas situadas por encima y por debajo
de la oclusion se producen vibraciones o, lo
que es lo mismo, pequeiias explosiones, ca-
da una de las cuales seria una crepitacion.
Los crepitantes aparecen en la patologia in-
tersticialy en EPOC, al final de la inspiracion.
la diferencia es que en la EPOC, 10s crepi-
tantes no se repiten con el mismo patron ins-
piracion tras inspiracion, que se modifican
tras la tos y que son audibles con la boca
abierta.
En la tabla 1 se muestran las caracte-
risticas, equivalencias y sinonimos de 10s es-
tertores o ruidos adventicios o fenomenos
acdsticos aereos respiratorios.
11.- Los roces pleurales:
Son inspiratorios y espiratorios, compa-
rable~al ruido que se puede provocar frotan-
do dos trozos de cuero, resultan del despla-
zamiento de las dos hojas pleurales cuando
estan cubiertas por un exudado rico en fi-
brina.
CAUSAS DE RONCUS, SlBlLANClAS
Y ESTRIDOR
En la Tabla 2 aparecen las causas mds
frecuentes de estertores continuos, es decir
de roncus-sibilancias y estridor. La clasifica-
cion hace referencia a las caracteristicas so-
noras y al origen del ruido adventicio auscul-
table.
El estridor, como se ha seiialado pre-
viamente es un sonido monofonico inspira-
torio provocado por un estrechamiento-
obstruccion de las vias aereas superiores
extratoracicas (traquea o laringe). Es un
sonido alto y chillo, puede estar causado
por una infeccion virica o bacteriana o por
una inhalacion tbxica de humo, de gas o de
liquido (semiahogamiento). Tambien la as-
piracion de un cuerpo extrafio puede pro-
vocar un estridor monofonico. Otras causas
menos comunes son el crecimiento de un
tumor, el crup alergico espasmddico, y las
maniobras de inspiracion forzada de tipo
histerico, que imitan la obstruccion de vias
aereas.
Los roncus-sibilancias monofonicos fi-
jos sugieren la existencia de una oclusion
parcial de un bronquio lobar. Entre sus cau-
sas mas comunes deben considerarse: este-
nosis bronquial de tumores (benignos o ma-
lignos), cuerpos extrafios, secuelas quirurgi-
cas, lesiones granulomatosas y tapones de
moco.
Los roncus-sibilancias monofonicos
variables aparecen en enfermedades que
provoquen una disfuncion difusa de vias ae-
reas. Las vias aereas se estrechan de forma
importante y no predecible, en el espasmo
bronquial del asma o en las exacerbaciones
de la EPOC. Una causa comun, aunque ra-
ramente reconocida, de roncus-sibilancias
espiratorias es la obstruccion de vias aereas
superiores asociada a goteo postnasal. La
obstruccion se debe probablemente al ede-
ma de las cuerdas vocales, aunque el meca-
nismo no es bien conocido.
Los roncus-sibilancias monofonicos,
secuenciales e inspiratorios, aparecen en en-
fermedades intersticiales de diversa etiolo-
gia. Se producen por la apertura de unidades
aereas terminales al final de la inspiracion,
permaneciendo las paredes proximas al con-
tacto durante un corto period0 de tiempo.
Los roncus-sibilancias polifonicos-es-
piratorios son un signo de obstruccion gene-
ralizada de las pequeiias vias aereas, lo cual
es mas frecuente comprobar en el asma y en
la EPOC. La compresion de algunos bron-
quios lobares produce algunas notas que co-
mienzan y finalizan armonicamente y en con-
junto. La compresion dinamica uniforme de
las vias aereas por una simple, violenta, y
explosiva maniobra de espiracion forzada es
una buena imitation de 10s roncus-sibilan-
cias de la enfermedad.
La aspiracidn hacia el arb01 traqueo-
bronquial del contenido gatrico, cuerpos ex-
trafios, humos, etc., puede dar lugar a roncus-
sibilancias (el sindrome de Mendelson, se
describio como un sindrome "asthma like").
La insuficiencia cardiaca congestiva o
"asma cardiaca'' y edema pulmonar no car-
diogenico, pueden inducir roncus-sibilancias
de caracteristicas variables. Como mecanis-
mo se propone el edema de la mucosa, la
compresion extrinseca por el liquido intersti-
cia1 y un descenso en la presion de disten-
sion transmural que mantiene abiertas las
vias aereas.
Tabla 2.- Causas de roncus-slbilanciasy estridor segun localizacidn y tip0 .
Localizacibn Tipo Causas
- Tracto respiratorio
superior: - Estridor ............................... Epiglotitis (Haemophilus influenzae, etc.)/
(inspiratorio) Crup (virus)
Estenosis traqueal (traqueostomia
intubaci6n traqueal prolongada).
Tumor benign0 (Hamartoma, fibroma).
Tumor maligno primario (laringe,
carcinoma, traqueal).
Tumor maligno metastAtico.
Inflamacion granulomatosa (TBc, Wegener).
Cuerpo extraiio.
Angioedema.
Cierre glotico espasmodico.
Paralisis cuerdas vocales.
Bocio.
Amiloidosis.
- Tracto respiratorio
inferior. - Roncus-sibilancias
monof6nicas fijas
(inspiratorias y
espiratorias)....................... Estenosis bronquial.
Tumor.
Cuerpo extrano.
Granuloma intrabronquial.
Tap6n de moco.
Adenopatia
- Roncus-sibilancias
monof6nicas
variables
(inspiratorios y
espiratorios).................. Asma bronquial.
EPOC.
Goteo postnasal.
- Roncus-sibilancias
monof6nicas secuenciales
(inspiratorios) ..................... Enfermedades intersticiales pulmonares.

- Roncus-sibilancias
polif6nicas (espiratorios) . Asma.
EPOC.
Bronquiolitis.
Espiraci6n forzada voluntaria.

- Vasculares: -Roncus-sibilancias
variables ............................ lnsuficiencia cardiaca
congestiva (asma cardial).
Distres respiratorio del adulto.
Embolismo pulmonar.
Vasculitis
- Roncus-sibilancias
(inspiratoriosy
espiratorios)....................... Carcinoide.

En el TEP pueden aparecer roncus-si- (Churg-Strauss), acompaiiadas de infiltrados

bilancias de genesis no determinada, si bien
se ha relacionado con la liberacion de me-
diadores de la broncoconstriccion. Suelen
desaparecer con el tratamiento anticoagu-
lante.
En algunas vasculitis alergicas
pulmonares, tambien se han descrito la pre-
sencia de roncus-sibilancias.
Un 20-30% de 10s pacientes con sin-
drome carcinoide desarrollan roncus-sibilan-
cias asociadas a la crisis de rubor junto con
otros sintomas del sindrome.
PACIENTE CON RONCUS-SIBILANCIA
0 ESTRIDOR: CONSIDERACIONES
BASICAS
El sonido chillon del estridor, puede ser
oido sin la ayuda de un estetoscopio, ocurre
durante la inspiracion, y usualmente indica
una obstruccion importante de vias respira-
torias altas. No obstante, puede existir una
obstruccion importante antes de que se per-
ciba el estridor.
La historia clinica remota o reciente de
roncus-sibilancias referida por el paciente u
objetivada por la exploraci6n fisica, no es es-
pecifica de ninguna enfermedad concreta;
no obstante, su presencia significa obstruc-
cion de vias aereas. Por ejemplo, aunque el
asma sea una de las causas mas comunes
de sibilancias su presencia no confirma el
diagnostico de asma bronquial. Para evaluar
10s roncus-sibilancias correctamente, puede
ser de utilidad una revision detallada de otros
signos o sintomas pulmonares.
El criterio absoluto para afirmar o no la
presencia de roncus-sibilancias, es su aus-
cultacion. Caracterizando su complejidad, to-
no, localization, momento y duracion, es po-
sible realizar una evaluation y diagnostico
diferencial. La anamnesis y exploracion fisi-
ca, permitiran al menos una calificacion de
10s ruidos adventicios bien como estridor,
bien como roncus-sibilancias, caracterizando
de forma subjetiva el predominio de tonos al-
tos (sibilancias)~de tonos bajos (roncus).
En la Tabla 3, se muestran 10s estudios
cornplementarios mas comunes para el estu-
dio de 10s pacientes con roncus-sibilancias y
estridor.
PACIENTE CON ESTRIDOR YIO
SOSPECHA DE OBSTRUCCION DE VIA
AEREA SUPERIOR: APROXIMACION
DlAGNOSTlCA
La percepcion de un sonido chillon pue-
de acompaiiar o seguir a una obstrucci6n de
la via aerea, no obstante ello no siempre ocu-
rre. En algunas situaciones muy agudas, co-
mo el cuerpo extran'o que ocluye total o par-
cialmenmente la via aerea superior, el pa-
ciente lo que experimenta es una sensacion
de asfixia inmediata, de lo cual suele dar
muestras con la maniobra universal de Ilevar-
se las manos a boca y cuello, como referimos
en el tema de disnea. Ante esta y otras posi-
Tabla 3.- Pruebas analitlcas y complementarias
para el estudio de un paciente con ron-
cus-sibilancias.
Primer escalon:
- Pruebas de funci6n pulrnonar:
Espirometria y volljmenes pulmonares. Ba-
sales y postbroncodilatador si existe trastor-
no obstructivo.
Test de broncoprovocaci6n inespecifica (me-
tacolina, histamina).
- Radiologia:
Radiologia posteroanterior y lateral de t6rax.
Radiologia posteroanterior de t6rax en inspi-
raci6n y espiraci6n forzada.
Radiologia lateral de cuello (sospecha de es-
tridor o estridor asociado).
- ECG.
Segundo escal6n:
Curvas flujo volumen.
Tomografias traqueales.
TAC de t6rax y cuello.
RMN de t6rax y cuello.
Laringoscopia indirecta.
Fibrobroncoscopia flexible o rigida (cuerpo
estraiio).
GMMP.
bles situaciones agudas, la primera valora-
cion a considerar es la aparente estabilidad
clinica del paciente (signos vitales ylo gaso-
metria arterial). Paralelamente a esta consi-
deraci6n de estabilidad y de no precision in-
mediata de maniobras de intubacion, se con-
sideraran en un primer momento 10s datos
anamnesicos y de exploracion fisica, y poste-
riormente pruebas complementarias. Fig.1.
I.- Paciente estable:
Valorar la presencia de disnea (disnea
y estridor, son 10s sintomas mas comunes en
la obstruccion de vias aereas), junto con
otros sintomas tambien comunes, aunque no
especificos de la obstruccion de via aerea:
cambios en la voz, dolor local, tos, disfagia.
El context0 ambiental, comida, nifios o
adultos jugando con semillas, botones, frutos
secos, etc., puede orientar al cuerpo extraiio.
El antecedente de traqueostomia o in-
tubaci6n puede sugerir la posibilidad de es-
tenosis traqueal.
El estridor de vias respiratorias supe-
riores causado por infecci6n tiene como ca-
racteristico un comienzo brusco, acompaiia-
do de fiebre, escalofrios, tos y dificultad para
inspirar y deglutir, y ocasionalmente esta
precedido por sintomas del tracto respirato-
Figura 1.- Estudio del paciente con esfridor y/o sospecha de obstruction de via a h a superior.

ESTRIDOR Y10 SOSPECHA DE

OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR

t Antecedentes y
context0 ambiental (comida, intubacidn,

Exploraci6n fisica

Aproxlmaci6n a la estabilidad
del paciente (signos vitales, &GAR?)
I
cirugia, traumatismo).

lnestable Estable

Radiologia convencional
y tomografias laterales
de cuello.
TAC de t6rax y cuello.
RMN de t6rax y cuello.
Curva flujo volumen.
Sospecha No sospecha
cuerpo
extraiio:
cuerpo
extraiio:
-C
valoraci6n"
jaypq 0RL

Maniobra de Laringoscopia
Heimlich. indirecta. v
Laringoscopia. Intubacibn Broncoscopia
Broncoscopia
rigida.

- Valorar:
Estenosis
f
No diagndstico
Cuerpo extraAo
Tumor endobronquial
Etc. Considerar segirn
urgencia clinica:

I
--

Radiografia co"venciona7
I y tomografias
laterales de cuello.
TAC de tbrax y cuello.
RMN de tdrax y cuello.

I Curva flujo volumen.

I Fibrobroncoscopia I
rio superior como rinorrea, dolor de oidos, o
molestias de garganta.
En el estridor de vias respiratorias al-
tas causado por inhalacion toxica, la fuente
de exposicion es importante como factor pro-
nostico, per0 raramente provoca cambios en
el manejo clinic0 que tal situacion precisa.
El angioedema de vias respiratorias
superiores es familiar o asociado con urtica-
ria, y se relaciona mas frecuentemente con
la ingestion de alimentos.
El estridor espasm6dic0, "laringismus
estridulus", estridor de Munchausen, o asma
ficticio, etc., es habitualmente un diagnostic0
de exclusi6n y esta caracterizado por una
historia de ansiedad, histeria y depresion.
Otras caracteristicas se seiialan en el tema
de disnea.
Puede aparecer afonia en pacientes
con paralisis del nervio laringeo, lesiones
mucosas de laringe y en el edema laringeo.
Puede aparecer estridor espiratorio
cuando aparecen lesiones junto a /as cuer-
das vocales o por debajo de /as mismas, co-
mo ocurre en el crup.
Otros hallazgos incluyen: retraction
supraesternal, inquietud debido a la hipoxia,
hemorragia por lesiones tumorales o infla-
macion de la mucosa, y enfisema subcuta-
neo secundario a lesiones de senos, hipofa-
ringe, zona laringotraqueal, esofago, o pul-
mon.
En el paciente estable tras la anamne-
sis y exploracion fisica, pueden realizarse al-
gunas pruebas complementarias, con fines
de orientacion diagnostica, si bien tras ellas
suele ser necesaria la evaluation ORL, y en
ocasiones la realizacion de una broncosco-
pia.
La realizacion de una curva flujo volu-
men puede ser de interes para catalogar y
caracterizar la obstruccion de la via aerea.
En el tema correspondiente a disnea, se se-
iialan algunas carateristicas de las curvas
flujo volumen y de su utilidad.
11.- Paciente inestable:
Si la situacion es inestable y existe
una sospecha firme de cuerpo extran'o,
puede intentarse una maniobra de Heimlich.
102
Si no existe obstruccion completa, la larin-
goscopia indirecta con espejo para confir-
mar la sospecha, y la valoracion posterior de
broncoscopia rigida, suele ser la actitud ha-
bitual.
Si no se trata de cuerpo extran'o la re-
alizacion de una laringoscopia indirecta, se-
guida de una intubacion inmediata, control
gasom6trico y en su caso oxigenoterapia,
suele ser una pauta correcta para la estabili-
zacion ventilatoria del paciente. Posterior-
mente y dependiendo de la urgencia se com-
pletara el estudio mediante radiologia con-
vencional lateral de cuello, tomografias, TAC
ylo RNM.
RONCUS Y SIBILANCIAS:
APROXIMACION DIAGNOSTICA
La aproximacion al paciente con roncus
sibilancias debe realizarse a trav6s de una
detallada historia, revision de sistemas, y
clasificacion y caracterizacion de 10s roncus-
sibilancias por la exploraci6n fisica. La reali-
zacion de algunos estudios complernentarios
es imprescindible en algunos casos. En la Fi-
gura 2, se muestra una propuestade estudio
escalonado del paciente con roncus-sibilan-
cias.
Al igual que el paciente con estridor, el
paciente con roncus-sibilancias puede pre-
sentar una situacion de inestabilidad clinica,
acompaiiada de importante disnea, en cuyo
caso la orientacion clinica puede realizarse a
traves de la misma como sintoma guia.
En el paciente con situacion clinica esta-
ble se valoraran entre otros aspectos clinicos
y por su mayor frecuencia 10s relacionados
con el asma bronquial y la EPOC.
I.- Anamnesis:
Dado que el asma y la EPOC son pro-
bablemente las causas mas comunes de
roncus-sibilancias, es Iogico orientar las pre-
guntas a confirmar o eliminar estos dos diag-
nosticos. Para el asma, puede ser de interes
interrogar sobre la patologia de la infancia;
sintomas de atopia estacional; presencia
aiiadida de tos ylo disnea ylo sensacion de
opresion toracica, con la exposicion al frio,
ejercicio, aspirina, tartrazina y colorantes ali-
mentarios de color amarillo, calefaccion, ais-
lamientos (derivados de urea-formaldehido),
animales domesticos, aficiones, disfunciones
de la degluci6n, predominio nocturno, etc.
Tambien pueden resultar de interes 10s datos
aportados por la historia laboral previa y ac-
tual, con el tiempo y tip0 de las exposiciones
del paciente asi como la historia familiar de
problemas respiratorios. Para la EPOC, 10s
antecedentes de tabaquismo (aiios, cantidad
y tipo), datos laborales (ver tema de EPOC).
El goteo posnasal en sinusitis y en ri-
nitis no alergica es una causa no infrecuente
de roncus-sibilancias (47% de 10s casos tie-
nen problemas serios o dificiles). Con fre-
cuencia es orientador la tos para aclarar la
garganta, sensacion de moco en hipofaringe,
o un persistente ma1 sabor de boca. Otros
datos son referidos en el capitulo correspon-
diente a tos.
La aspiracion de un cuerpo extran'o,
contenido gastric0 o inhalacion de humos, es
obvia por la historia clinica, except0 en ni-
Aos, 10s retrasados mentales, o 10s sujetos
con alteracion neurologica, en 10s cuales de-
be existir un previo alto indice de sospecha.
Los tumores malignos de vias aereas
tienen habitualmente historias de corta dura-
cion y se acompaAan de hemoptisis, cam-
bios en el esputo, perdida de peso, anorexia,
osteoartropatia hipertrofica, y otros sintomas
paraneoplasicos o endocrinopatias.
Los antecedentes que pudieran orien-
tar a la presencia de un edema pulmonar no
cardiogenico (ADVe gases toxicos, bronco-
aspiracion), o de insuficiencia cardlaca con-
gestiva, TEP (factores de riesgo, dinea, dolor
torAcico), edema pulmonar no cardiogenico
(ADVR gases toxicos, broncoaspiracidn),
Vasculitis necrotizante (rinitis aldrgica, poli-
posis, sinusitis, fiebre, eosinofilia), carcinoide
(hipotension, dolores abdomoinales, diarrea,
edema facial, crisis de rubefaccion), etc.,
tambien deben considerarse.
11.- Exploracidn fisica:
Tanto general como de 10s roncus-sibi-
lancias en particular, puede ser orientativa.
Tono (alto o bajo), complejidad (mono polifo-
nicas), duracion y momento (ins o espirato-
rio):
Los roncus-sibilancias monofonicos fi-
jos se perciben en la misma area al repetir la
auscultation. El sonido es inspiratorio y espi-
ratorio, per0 el momento, tono y duracion
permanecen sin cambios.
103
Los roncus-sibilancias monofonicos
variables se localizan en todo el torax al rea-
lizar la exploracion fisica y frecuentemente se
solapan. Los roncus-sibilancias monofonicos
audibles junto a la boca son mas frecuente-
mente originados en vias aereas largas.
Los roncus-sibilancias polifonicos se
correlacionan de forma importante con la
obstruccion difusa de vias aereas, per0 son
poco significactivos en cuanto a la exten-
sion de la misma. Por ejemplo, despues de
una crisis de asma importante se puede
permanecer sin sibilancias. En contraste, du-
rante la crisis aguda, el cese de roncus-sibi-
lancias puede indicar insuficiencia respirato-
ria incipiente. En la EPOC de tipo enfisema-
toso, 10s roncus-sibilancias pueden estar
practicamente ausentes; esto se explica por-
que las pequeiias vias perifericas distales,
con muy pequeAo flujo de gas y sin tapones
de moco, no dan lugar a un sistema de reso-
nancia.
Ill.- Analitica y pruebas complementarias:
La radiologia de torax permite tambien
confirmar o excluir algunas sospechas (ver
Figura 2).
Como se ha seiialado, las causas mas
frecuentes de roncus-sibilanciasson el asma
bronquial y la EPOC. La realizacion de una
espirometria, resistencias y voldmenes pul-
monares, nos permitirian constatar la exis-
tencia o no de normalidad, y mas concreta-
mente de obstruccion al flujo aereo.
Si las PFP son normales no puede ex-
cluirse la existencia de asma, sobre todo si
10s antecedentes son sugerentes (ver algorit-
mo en tema de disnea y clinica y diagnostic0
en el tema de asma bronquial).
La anormalidad de las PFP, indicaran
con mayor frecuencia la presencia de un pro-
blema obstructivo reversible o no, o bien de
un problema restrictivo. En ambos casos pue-
de sernos util, cuando exista disnea asociada,
aplicar lo seiialado en el tema de disnea.
Cuando se trata de un problema obs-
tructivo, la realizacion una prueba bronco di-
latadora con un AB2, y de una curva flujo vo-
lumen puede ser de gran gran utilidad (ver
tema de disnea).
Con la prueba broncodilatadora pode-
mos constatar la existencia de reversibilidad
Figura 2.- Estudio del paclente con roncus-sibilancias.

RONCUS-SIBILANCIAS
I

Estabilidad clinica

t
Estable
t
Inestable,
I Disneico

Antecedentes
Anamnesis Tono (altolbajo).
exploracion Complejidad (mon-polif6n)
fkica W Duration.
Momento (inspiratlespirat)
7
Seguir propuesta
tema disnea aguda

- Posible exclusi6n o
RX T6rax alta sospecha de:
(posteranterior FPI.
y lateral) Masa tumoral.
Colapso lobar.
Tapones de moco.
Hiperinsuflacion.
Cuerpo extrano.
Fallo card. congestivo.

-
Descartar causas - Valorar:
vasculares lnsuficiencia cardiaca
y sist6micas congestiva.
TEP.
Espirometria, Vasculitis.
volumenes y Carcinoide.
resistencias pulmonares Distres respiratorio
del adulto.

Test de broncoprovocaci6n
(metacolina, histamina).

(DLCO) Trastorno Trastorno

t No reversibilidad
Reversibilidad 420%
obstructivo.
v
Test broncodllatador
restrictivo.
9
- Valorar:
Reversibilidad >20% Enfermedad
-C
+
(Ver tema de disnea) 4 Cuwa flujo volumen

Considerar fibrobroncoscopia.
superior a1 20% (probable asma bronquial o
al menos probable hiperrreactividad), rever-
sibilidad inferior al 20% reversibilidad par-
cia1 (EPOC, asma crbnica), no reversibilidad
(EPOC). En 10s dos ultimos casos puede ser
de utilidad realizar una DLCO.
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