DOCUMENTO QUE DEBEN ADJUNTARSE EN LA JUSTIFICACIONES DE GASTOS

N° DOCUMENTOS A ADJUNTAR

1 Carta del Comité de Gestión dirigido al Jefe/a de la Unidad Territorial

Carta de Autorización de retiro, con la fecha y firma de recepción de la Junta
2
Directiva del Comité de Gestión
3 Voucher de retiro o Estado de cuenta del CG (Original o copia)
4 Formato Liquidación de Transferencias
5 Planilla de Incentivo Monetario a actores comunales [1]
6 Comprobantes de Pago originales
7 Declaración Jurada
8 Planillas de Movilidad
Formato devolución por saldos no ejecutados con el Voucher de Devolución a la
9 cuenta del PNCM (original)
10 Copia de Libro Caja
11 Otros documentos que acrediten la ejecución del gasto

[1] No aplica si la Modalidad de pago a actores comunales es mediante abono en cuenta del Banco de la Nación
E EN LA JUSTIFICACIONES DE GASTOS O

TRANSFERENCIAS
GASTOS DE
FUNCIONAMIENTO E MATERIALES E N° DE Anexo N° de Anexo
INCENTIVOS INSUMOS
MONETARIOS
Si Si ANEXO 08 ANEXO 15

Si Si ANEXO 09 ANEXO 16

Si Si ANEXO 18
Si SI ANEXO 10
Si No aplica ANEXO 11
Si SI
De corresponder ANEXO 12
De corresponder ANEXO 13

De corresponder ANEXO 14

Si Si
De corresponder

en cuenta del Banco de la Nación

 OTROS FORMATOS

NOMBRE DEL FORMATO

CARTILLA DE REVISION DE JUSTIFICACIONES

REPORTE DE JUSTIFICACIONES DE GASTOS DE LA UT/OCT DEL SCD O SAF DEL AÑO 2021

ACTA DE REVISION ALEATORIA DE JUSTIFICACIONES DE GASTOS

 ANGARAES, 22 de Febrero del 2023

CARTA N° 37-2022 DE C.G AGUAS LIMPIAS- UT/OCT HUANCAVELICA

Sr/ra: JUANA LIZANA HUAIRA
Jefe de Unidad Territorial / Coordinadora De Oficina De Coordinación Territorial

ASUNTO: REMITO JUSTIFICACION DE GASTOS

Presente.-

Mediante la presente me dirijo a Ud. para presentar la justificación de gastos del Comité de Gestión Aguas Limpias,
según detalle del cuadro adjunto:

Sec. Func.
N° NOMBRE DE LA ACTIVIDAD RA AÑO SIAF C/P (Meta) Justificado Devolución

VIGILANCIA COMUNAL Y ADQUISICION DE

IMPLEMENTOS SANITARIOS PARA JD Y
CVPERIODO NOVIEMBRE DICIEMBRE
1 1094 2022 8479 15839 71 S/ 364.00 S/ -
2
3
4
5
6
7
8
9

Resumen Total S/ 364.00 S/ -

Es todo cuanto informo a Ud. Para su conocimiento y fines pertinentes

Firma del Presidente o Tesorero del Comité de Gestión

Nombre: SANCHEZ VALENZUELA EDGAR
DNI: 10876147
 LIQUIDACION DE TRANSFERENCIA
Nombre del Comité de Gestión AGUAS LIMPIAS N° de expediente asignado por el SGD Registro SIAF Nº 8192
ID del Comité de Gestión 1468 Fecha del expediente SGD Comprobante de pago Nº (*) 15833
Unidad Territorial (UT/CT) HUANCAVELICA Secuencia Funcional 52
Fecha de elaboración del Formato 22/02/2023 N° RA 1081
Nombre de la Actividad GESTION DEL SERVICIO PERIODO NOVIEMBRE Mes o meses de Ejecución NOVIEMBRE

No. DOCUMENTO DETALLE DATOS DE LA IMPRESIÓN DE COMPROBANTES FISICOS

TOTAL (S/.) OBSERVACIONES O COMENTARIOS
(**) Fecha Tipo (***) No. Doc. RUC Nombre o Razón Social N° Autorización Fecha de Autorización RUC

1. GASTOS ADMINISTRATIVOS
1.1 23/12/2022 B/V 001-6219 10712413421 MICHAEL ORACIO LIMA APARCO 1176659133 10/11/2022 10408675648 S/30.00

23/12/2022 B/V 001-6217 10712413421 MICHAEL ORACIO LIMA APARCO 1176659133 10/11/2022 10408675648 S/40.00

24/12/2022 B/V 001-639 10232635482 BENITO CONDORI MARGARITA 1168620133 22/04/2022 10400799291 S/23.00

23/12/2022 D/J 001-2022 42124497 NANCY FIORELLA MARCAS MEZARAIME S/3.00 PAGO POR ESTADO DE CTA

1.4 23/12/2022 PLL/M 001-2022 C.G. AGUAS LIMPIAS S/280.00 PAGO POR RETIRO DEL COMITE

23/12/2022 PLL/M 002-2022 71084867 GABI ANGELICA SOTO LOPEZ S/50.00

1.6 23/12/2022 PLL/M 003-2022 23458537 S/150.00

TOTAL EJECUTADO S/576.00

3.0 DEVOLUCION A LA CUENTA DEL PNCM (****)

Monto Devuelto Codigo de Agencia donde se

Fecha de Depósito N° de voucher de depósito Nombre del depositante
(S/) realizo el deposito
3.1
3.2 - - -

TOTAL DEVOLUCION

TOTAL TRANSFERIDO: S/ 576.00

(*) Es el numero de "CP", asignado por la Unidad de Administración, al momento de realizar el giro.
(**) Anotar en orden cronológico los documentos que acrediten los gastos efectuados.
(***) Detallar clase de documento: Boleta de Venta, Recibo de Honorarios, Planilla, Declaración Jurada, etc.
(****) Agregar filas conforme a la cantidad de vouchers de devolución.

Presidente(a): EDGAR SANHEZ VALENZUELA DNI 10876147 FIRMA

Tesorero(a) : NANCY FIORELLA MARCAS MEZARAIME DNI 42124497 FIRMA

NOTA: Se debera agregar filas conforme a la cantidad de comprobantes que sustenten los gastos.
Se debe agregar los rubros conforme a las actividades desarrolladas.

V°B° V°B°
ADMINISTRADOR COORDINADOR DEL SERVICIO
 PLANILLA DE INCENTIVO MONETARIO A ACTORES COMUNALES
Nombre del Comité de Gestión Registro SIAF Nº
ID del Comité de Gestión Comprobante de pago Nº (*)
Unidad Territorial (UT/CT) Secuencia Funcional
Fecha de elaboración del Formato N° RA
Nombre de la Actividad Mes de ejecución

Los abajo firmantes declaramos haber recibido un estipendio correspondiente al presente mes. Consignar Huella Digital - Obligatoriamente
N° CÓDIGO NOMBRES Y APELLIDOS DIRECCIÓN CARGO MONTO S/ DNI FIRMA HUELLA DIGITAL

10

11

TOTAL PLANILLA DE INCENTIVO

Presidente : DNI FIRMA

Tesorera : DNI FIRMA

NOTA: Se debera agregar filas conforme a la cantidad de actores del Comité de gestión.
 DECLARACIÓN JURADA DE GASTOS N° 01- 2022
Fecha de elaboración: 23/12/2022

Yo NANCY FIORELLA MARCAS MEZARAIME, identificado (a) con DNI Nº 42124497; domiciliado en CP
Secclla del distrito de Lircay, provincia de Angaraes, departamento de Huancavelica, en calidad de Tesorera
del Comité de Gestión Aguas Limpias, DECLARO BAJO JURAMENTO haber efectuado los siguientes
gastos que detallo a continuación, de los cuales no ha sido posible obtener comprobantes de pago
autorizados por la SUNAT.

N° FECHA CONCEPTO MONTO S/

1 23/12/2022 Pago por estado de cuenta S/ 3.00

TOTAL DECLARACIÓN JURADA S/ 3.00

Efectúo la presente Declaración Jurada acogiéndome a la Directiva de Tesorería Nº 001-2007-EF/77.15.

Son : trez y cero /100 Soles.

Presidente(a) del Comité de Gestión Tesorero (a) del Comité de Gestión

(Firma y Sello) (Firma y Sello)
Nombre: Edgar sanchez valenzuela Nombre: Nancy Fiorella Marcas Mezaraime
D.N.I.: 10876147 D.N.I.: 42124497
 PLANILLA DE MOVILIDAD
Comité de Gestión : AGUAS LIMPIAS UT / OCT:

Fecha de elaboración: 23/12/2022 Transferencia aprobada por Resolución N° : 1081

DE ACUERDO A LEY DE SIMPLIFICACION ADMINISTRATIVA DECLARO BAJO JURAMENTO HABER REALIZADO LOS SIGUIENTES GASTOS POR CONCEPTO DE MOVILIDAD:
FECHA Apellidos y Nombres CARGO ITINERARIO Monto S/ DNI N° Firma HUELLA

MOVILIDAD PARA RECOJO Y TRASLADO DE MATERIALES

23/12/2022 NANCY FIORELLA MARCAS MEZARINE TESORERA (REFRIGERIOS ART. PARA JD Y C.V ETC.) DESDE SECCLA - 150.00 23458537
LIRCAY Y VICEVERSA.

TOTAL PLANILLA DE MOVILIDAD 150.00

Presidente(a) del Comité de Gestión Tesorero (a) del Comité de Gestión

(Firma y Sello) (Firma y Sello)
Nombre: TEODORO LAURA BONZANO Nombre: NANCY FIORELLA MARCAS MEZARINE
D.N.I.: 23458537 D.N.I.: 42124497
 PLANILLA DE MOVILIDAD
Comité de Gestión : AGUAS LIMPIAS UT / OCT:

Fecha de elaboración: 23/12/2022 Transferencia aprobada por Resolución N° : 1081

DE ACUERDO A LEY DE SIMPLIFICACION ADMINISTRATIVA DECLARO BAJO JURAMENTO HABER REALIZADO LOS SIGUIENTES GASTOS POR CONCEPTO DE MOVILIDAD:
FECHA Apellidos y Nombres CARGO ITINERARIO Monto S/ DNI N° Firma HUELLA

APOYO HUANCAVELICA - LIRCAY Y VISCEVERSA

23/12/2022 SOTO LOPEZ GABY ANGELICA ADMINISTRATIVO (ACOMPAÑAMIENTO EN EL RETIRO DE DINERO A J.D) S/50.00 71084867

TOTAL PLANILLA DE MOVILIDAD S/50.00

Presidente(a) del Comité de Gestión Tesorero (a) del Comité de Gestión

(Firma y Sello) (Firma y Sello)
Nombre:EDGAR SANCHEZ VALENZUELA Nombre: NANCY FIORELLA MARCAS MEZARINE
D.N.I.: 10876147 D.N.I.: 42124497
 DEVOLUCION DE SALDOS NO EJECUTADOS
N° CUENTA CORRIENTE - BANCO DE LA NACION DEL PNCM 00-068-352975

COMITÉ DE GESTIÓN AGUAS LIMPIAS

ID COMITÉ DE GESTIÓN 1468
UT / OCT HUANCAVELICA

Sec.
ACTIVIDAD RA AÑO SIAF C/P Func. MONTO
(Meta)

SESIONES DE SOCIALIZACION - ALIMENTOS Y SESIONES DE SOCIALIZACION - INSUMOS 1094 2022 8478 15836 33 S/47.20
PERIODO NOVIEMBRE – DICIEMBRE

Se debe registrar todas las Resoluciones Administrativos que afecta el voucher de devolución.

Importe total del voucher de depósitoS/47.20

DATOS DEL DEPOSITANTE

NOMBRES Y APELLIDOS SANCHEZ VALENZUELA EDGAR
DNI 10876147

DATOS DEL VOUCHER DE DEPOSITO

Fecha de Depósito 16/02/2023
Código Agencia del Banco de la Nación 421
(Provincia y/o Distrito) de la Agencia HUANCAVELICA
Número del Voucher de Depósito 0498205

PEGAR VOUCHER
Se debe pegar un solo voucher de devolución.
 CARTILLA DE REVISION DE JUSTIFICACIONES

UT/OCT HUANCAVELICA SIAF 8479

COMITÉ DE GESTION C.G AGUAS LIMPIAS C/P 15839
ID COMITÉ DE GESTION 1468 RA N° 1094
REVISADO POR ASISTENTE ADMINISTARTIVO -SECTORISTA

MODALIDAD DE CONTRATO DEL REVISOR marcar con un aspa (X) CAS OS

FECHA DE REVISION
VIGILANCIA COMUNAL Y ADQUISICION DE
IMPLEMENTOS SANITARIOS PARA JD Y
ACTIVIDAD DE LA RA CVPERIODO NOVIEMBRE DICIEMBRE

N° LISTADO DE DOCUMENTOS CHECKLIST OBSERVACIONES

1 Carta del Comité de Gestión sobre Justificación de Gastos

2 Carta de Autorización de retiro, con la fecha y firma de

recepción de la Junta Directiva del Comité de Gestión.
3 Voucher de retiro o Estado de cuenta del CG (Original o copia)

4 Formato Liquidación de Transferencias

5 Planilla de Incentivo Monetario a Actores Comunales.8

6 Comprobantes de Pago originales.

7 Declaración Jurada

8 Planillas de Movilidad

Formato devolución por saldos no ejecutados con el Voucher

9 de Devolución a la cuenta del PNCM (original o copia)

10 Copia de Libro Caja.

11 Otros documentos que acrediten la ejecución del gasto.

…

V°B°
REVISOR