ORDEN DE SERVICIOS

Sede: JAVIER REYNALDO BECERRA ORTIZ Orden Nro. 9050799481

Paciente ID Edad Tipo Usuario Sede Afiliado
CECILIA CORDERO DECRISTANCHO 23545598 76 Años COTIZANTE Servisalud QCL 116
Contrato Plan Semanas Rango
FOMAG-SERVISALUD QCL AV CL 116 OTROS 100 1
Solicitado Por Diagnostico
JAVIER REINALDO BECERRA ORTIZ (RETINOLOGIA) H353 - DEGENERACION DE LA MACULA Y DEL POLO POSTERIOR DEL OJO
Expedida a Dirección Teléfono
CENTRO MEDICO DE OCCIDENTE CARRERA 71 B No 8 - 18 SUR 3818600

Código Servicios Nota Tarifa

895100 ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD $ 54700

TOTAL $ 54700

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

Firmado Electronicamente Por

JAVIER REINALDO BECERRA ORTIZ (RETINOLOGIA) ____________________________________________
Registro Medico: 91222595 Firma del Usuario
NOTAS:

Fecha Ordenamiento: 2023-07-11 10:22:40

Validez de la Orden: 180 Días Desde: 2023-07-11 - Hasta: 2024-01-07
Estos servicios se deben facturar a: FOMAG-SERVISALUD QCL AV CL 116
*9050799481*
ORDEN 9050799481 - SERVICIOS - 2023-08-07 14:33:19 - PAGINA 1 DE 1